《古今醫案按選》~ 卷三 (4)

1. 喘脹

羅謙甫治一貴婦年逾五十喘案。

程明佑治張丙案。

王中陽治富翁喘而囊餒腫案。江選列痰門。

俞按：喘而兼脹，病勢亟矣，必非輕劑所能治。此三條是實證治法，若虛寒證，當重用桂、附，如天真丸、黑錫丹、金液丹之類，皆可類推，不得以五子、五皮、沉香、椒目等為穩當法也。

白話文：

【喘脹】

羅謙甫治療一位超過五十歲的貴婦人喘息的案例。

程明佑處理了張丙的病情。

王中陽治療了一位富有的男子，他有喘息並且下體腫脹的情況。江選將其歸類在痰的疾病門類中。

俞按：喘息同時伴有腫脹，這顯示病情已經非常嚴重，必定不是輕微的藥物能夠治癒的。這三個案例都是實際病症的治療方法，如果遇到虛弱或寒冷型的病症，應該大量使用肉桂、附子這類藥材，例如：天真丸、黑錫丹、金液丹等藥方，都可以進行相應的推斷和應用，不能認為使用五子、五皮、沉香、椒目等藥材就是穩妥的治療方式。

2. 腫脹

俞東扶曰：《千金方》云，凡水病，忌腹上出水，出水者一月死。故水分穴可灸不可針，惟水溝穴可針也。而今有專門治腫脹者，用銅管子從臍下刺入，出水如射，頃刻盈缶，腹脹即消。以此水露一夜，明晨視之，浮面者是清水，中央者是淡血，沉底者是脂膏。蓋病者清濁不分，氣血皆變為水，決而出之，去水即去其氣血也。

雖一時暫快，或半月，或一月腫脹仍作，再針之亦死，不針之亦死矣。孫真人之言，預知有此詭術耳。

楊曰：曾親見一人如此而死。

孫一奎治馬二尹，年五十五，過食鰻肉捲餅，心腹脹痛。市醫遽用硝、黃下之，大便不行，脹痛愈增。繼至者以木香檳榔丸、大小承氣湯連服十日，脹痛益甚，粒米不進，大便並不行，小水亦僅點滴。後醫以硝、黃不效，雜進備急丸、白餅子、十棗湯、黑白醜之屬，服數日，不惟大便不行，並小便點滴亦無矣，脹不可言。眾醫大叫稱怪。

一人為灸中脘三十壯，毫不為動。因斷三日當死。孫至，觀其色蒼黑，神藏不露，聲音亮，腹大如覆箕，不能反側。診其脈，兩手皆滑大，兩尺尤有力。詢其病源，閱其前方，駭然以為未聞未見也。因思一治法：先進香砂六君子湯，參、術各用二錢。眾醫皆驚，謂中滿脹痛，二便俱閉，如何用補？況蒼黑之人，尤忌參、術乎！孫曰：此非鼓脹證，乃內傷證也，當始傷時，猶在上膈，法當用吐。經所謂在上者，因而越之也。

不用吐而用下藥以傷其脾，脾傷則失運動之職，是以愈下愈傷，愈傷愈脹，脾氣全然不動，藥亦全然不行矣。故用六君子以醒其脾，香砂以助其運動，再用吐法吐出前藥，始有生機，此方非治病，乃治藥也。且余非慮其大便不行，獨慮行之不止耳。

醫謂求其行而不得，何以不止為慮？孫曰：君試思常人能服硝、黃幾何？巴豆、牽牛幾何？今幸其未行，藥性未動，尚可為計，一行而諸藥性動，譬水底漏，其中能蓄點滴否？醫又云：多服下藥而大便不行何也？孫曰：此易知之，始為食傷，繼為藥傷，所傷在上、中二焦，下元未損，故兩尺脈尚有神氣。《難經》曰：人之有尺，如樹之有根也。

《內經》曰：腎者胃之關。蓋腎主二便，觀其色蒼黑，神藏氣固，皆由根本未動，賴此猶可為耳。服藥後腹中大痛，孫謂藥力已動，改用參蘆、防風蘆、升麻、桔梗各三錢煎服，少頃用鵝翎探吐之，前服藥物一湧而出數十碗。病者喜曰：目前有光矣，此已時也。孫曰：酉時大便必行，可多備人參，以防不虞。

至午進至寶丹一帖，以溫中氣，未申間腹中汩汩有聲，濁氣下滾，頃刻腹中寬數寸，至晚大便行一次，小水略通。孫即用人參、白朮各五錢，炮姜三錢，茯苓二錢，陳皮一錢，木香、甘草各五分。令急煎服。四鼓又大便一次，小水繼至，脹痛漸減。次日大便瀉十餘次，因以是方煎丸並進，計瀉七十二日，服人參二斤余而收功。

白話文：

俞東扶說，《千金方》指出，所有和水份代謝相關的疾病，最忌諱的是腹部上方出現水腫，一旦出現這種情況，病人通常一個月內就會去世。因此，對於水分穴，只能使用灸療，不能針刺，只有水溝穴可以針刺。然而，現在有些專門治療腫脹的醫生，會用銅管從肚臍下方刺入，排出的水就像射箭一樣，瞬間就能裝滿一個罐子，腹部的腫脹馬上就會消失。這種排出的水，經過一夜的放置，第二天早上看，漂浮在表面的是清水，中央層的是淡色的血液，沉在底部的是脂肪。這是因為病人體內的清濁無法區分，氣血都變成了水，通過排出來的方式去除水份，實際上就是去除他們的氣血。

雖然短時間內病人會感覺舒服，但可能半個月，或者一個月後，腫脹的症狀仍然會再次出現，無論是否進行針刺治療，最終結果都是死亡。孫真人的話，似乎早就預見了這種詭異的治療方式。

楊某說，他確實親眼見過一個人因此而去世。

孫一奎治療了一位名叫馬二尹的病人，年齡55歲，由於過量食用鰻魚肉卷餅，導致心腹部脹痛。市場上的醫生立刻使用硝黃類藥物讓他排泄，但是大便卻沒有排出，脹痛反而更嚴重。接下來的醫生使用木香檳榔丸、大小承氣湯等藥物，連服10天，脹痛的情況更加嚴重，病人已經無法進食，大便也無法排出，小便也只有點滴。後面的醫生見硝黃類藥物無效，開始使用備急丸、白餅子、十棗湯、黑白醜等藥物，服用幾天後，不僅大便無法排出，連小便也完全停止，腹部脹得無法言語。所有的醫生都大呼奇怪。

有人為他灸中脘30次，但毫無效果。於是判斷他三天內就會死去。孫一奎到來後，觀察他的臉色蒼黑，但神態藏而不露，聲音洪亮，腹部膨脹如籠罩的簸箕，無法翻身。診脈發現，兩手脈象都滑大，兩尺部脈象尤其有力。詢問病因，查看先前的處方，驚訝地認為自己從未聽聞過這樣的病情。他考慮了一種治療方法：首先使用香砂六君子湯，人參、白朮各使用二錢。眾多醫生都感到驚訝，認為中滿脹痛，大小便閉塞，怎麼還能使用補藥？況且蒼黑的人，更是忌用人參、白朮！孫一奎說：這不是鼓脹的病症，而是內傷的病症，最初受傷時，病竈還在上膈，按照治療原則，應該使用催吐法。經典中所說，在上部的病，應當讓它發散。

沒有使用催吐法，反而使用了下藥，傷害了他的脾臟，脾臟受傷，就失去了正常的運作功能，所以越是下藥，脾臟越是受傷，越是受傷，腹部就越腫脹，脾氣完全不動，藥物也就完全無法運行。因此，使用六君子湯來喚醒脾臟，香砂來幫助脾臟運作，再使用催吐法吐出之前吃的藥物，纔有可能出現生機，這個處方並不是治療疾病，而是治療藥物。而且我擔心的並不是他的大便不能排出，而是擔心一旦開始排便，就停不下來。

醫生們問，明明想要他排便，為什麼反而擔心他排便不停？孫一奎回答：你們試想一下，正常人能承受多少硝黃？巴豆、牽牛能承受多少？現在幸好他的大便還未排出，藥性還未發動，還有機會處理，一旦開始排便，各種藥物的藥性同時發動，就像是水底的漏洞，裡面還能存住多少水？醫生們又問，大量服用下藥，但大便還是不能排出是為什麼？孫一奎回答：這很容易理解，首先是食物傷害，然後是藥物傷害，所受的傷害都在上、中二焦，下焦尚未受損，所以兩尺脈象還有神氣。《難經》中說：人有兩尺脈，就像樹有根一樣。《內經》中說：腎是胃的關卡。腎主管大小便，看他臉色蒼黑，神態藏而不露，氣息穩固，都是因為根本未受損，依賴這些，還可以治療。服藥後，他腹部劇烈疼痛，孫一奎認為藥力已經發動，改用參蘆、防風蘆、升麻、桔梗各三錢煎服，片刻後，用鵝毛刺激咽喉讓他嘔吐，之前服用的藥物一下子吐出了數十碗。病人高興地說：眼前終於明亮了，現在是巳時。孫一奎說：酉時大便必定會排出，要多準備些人參，以防不測。

到了午時，服用了一帖至寶丹，以溫暖中氣，申時左右，腹部有汩汩的聲音，渾濁的氣體向下移動，瞬間腹部寬敞了數寸，到了晚上，大便排出一次，小便略微通暢。孫一奎立即使用人參、白朮各五錢，炮姜三錢，茯苓二錢，陳皮一錢，木香、甘草各五分，讓他趕緊煎服。到了四更，他又排了一次大便，小便隨之而來，腹部脹痛逐漸減輕。第二天，他腹瀉十多次，因此使用這個處方煎丸並進，總共腹瀉了72天，服用超過兩斤的人參，最終病情得到控制。

俞東扶評論：喻嘉言治療袁仲卿兒子的病例，使用理中湯運轉前面的藥物，可以和這個案例相提並論。

張路玉的王庸若案。

李時珍的士人妻子案。

俞東扶評論：金液丹、神祕湯，人們很少使用，但如果善於使用，就能發揮奇效。由此想到古方都存在簡策中，只是苦於找不到適合的病人而已。又評論：神祕湯實際上是生脈散和二陳湯的結合，去掉了麥冬、茯苓，加入了紫蘇、桑皮、桔梗、檳榔，以三片生薑為引，用於這個症狀非常恰當。加入麻黃會更好，這並不是通用的標準治療方案。