《古今醫案按選》~ 卷三 (2)

1. 喘

孫文垣治凌繹泉，年已古稀，原有痰火之疾。正月初旬，因勞感冒，內熱咳嗽，痰中大半是血，鼻流清水，舌苔焦黃芒刺，語言強硬不清，二便不利，喘急礙臥，亦不能仰，以高枕安桌，日惟額伏枕上而已。醫治半月不效。孫診之：兩手脈浮而洪，兩關脈滑大有力。知其內有積熱，痰火為風邪所閉，復為怒氣所加，故血上逆。

議者以高年見紅，脈大發熱為懼。孫曰：此有餘證，諸公認為陰虛而用滋陰降火，故不瘳，法當先驅中焦痰火積熱，後以地黃補血等劑收功可也。乃以栝蔞、石膏各三錢，半夏曲、橘紅、桑皮、前胡、杏仁、酒芩、蘇子水煎，沖蘆菔汁一杯。一劑而血止。次日診之，脈仍浮而洪大，尚惡寒，此因先時不解表，竟用滋陰，又加童溺降下太速，以致風寒鬱而不散，故熱愈甚也。改以定喘湯，一劑而喘減，二劑而熱退不惡寒。

再診之，兩手浮象已無，惟兩關脈鼓指，此中焦痰積膠固，不可不因其時而疏導之。以清中丸同當歸龍薈丸共二錢進之，其夜下稠黏穢積甚多。余憶丹溪有云：凡哮喘火盛者，白虎加黃連有功。正此證對腔法也。與十劑，外以清中丸同雙玉丸夜服，調理而安。

俞按：此人以富貴之體，古稀之年，不能臥又半月之久，亦甚危矣。乃竟用消痰發表清火行滯重劑收功，可見病無一定之局，只恐棄活著而走死著，又防活著認得不清，必以半攻半補、不攻不補為持重之法，仍是死著也。

張路玉治孫起怕肺脹案。

又治一尼案。

俞按：此方加減最巧。上案用七氣湯成方亦巧。觀其論脈溯因，而細心體貼之，乃知其巧。

繆松心治嘉善範某，哮喘已久，向服金匱腎氣，時效時不效。繆曰：伏飲內踞有年，明是陽衰濁泛，但綿延日久，五旬外痰中雜以血點，陰分亦漸損傷，偏剛偏柔，用藥兩難措置。仿金水六君煎意，用熟地炭四錢，當歸炭、青鹽制陳皮各一錢，茯苓、淡菜漂、杏仁去皮尖鹽水炒各三錢，炙草四分，川貝一錢五分。半月後復診：晨用金匱腎氣丸以治本，晚用苓桂術甘加味以治標。

生於術米泔浸切片曬，茯苓、鹿脊骨用麻黃四錢煎湯炙各三兩，粗桂木曬八錢，半夏炒二兩，炙草六錢，杏仁霜一兩六錢，北細辛三錢曬。水泛丸。此證向來背脊惡寒，甚則哮發。服此方而畏寒除。隔三年忽起淋濁，莖中脹痛。繆曰：此新病，以瀉丙出壬為正治，但素有痰飲，滋膩之品，傷陽助濕，究非所宜，當變法治，庶與本證無礙。

羊脊骨五錢，小木通一錢，鹽水炒黃柏三分，赤白茯苓各一錢半，甘草梢、水飛辰砂調各五分。三劑淋濁即愈。半年後改定丸方。曰：飲踞中焦，歷年已久，前主溫煦太陽寒水之臟，與病機極合，用藥可無事更張。第溺管有精淋，由來已非旦夕，雖云腎氣不堅所致，其降多而升少，亦非所宜。

白話文：

孫文垣治療凌繹泉，他年事已高，原本就有痰火的疾病。農曆正月初，因為勞累和受涼感冒，導致內熱咳嗽，痰中大部分是血，鼻子流出清水，舌苔呈現焦黃色且有芒刺，說話困難且不清楚，大小便不順暢，呼吸急促到無法躺平，也不能仰躺，只能將高枕放在桌上，每天只能額部伏在枕上。醫生治療了半個月都沒有改善。

孫文垣診斷：他的脈象浮而且洪大，兩關脈滑大有力。孫文垣知道他體內有積熱，痰火被風邪封閉，又被怒氣影響，所以血液向上逆流。

有人認為他年紀大看到紅色，脈大發熱很可怕。孫文垣說：這是過剩的症狀，各位醫生認為是陰虛使用滋陰降火的藥物，所以病情沒有改善，應該先驅除中焦的痰火和積熱，後用熟地黃補血等藥物收功才對。於是使用栝蔞、石膏各三錢，半夏曲、橘紅、桑皮、前胡、杏仁、酒芩、蘇子水煎，再沖蘆菔汁一杯。服用一劑後，血就停止了。第二天再次診斷，脈象仍然浮而洪大，還怕冷，這是因為先前未解表，竟使用滋陰，又加上童尿降下的速度太快，導致風寒鬱結無法散開，所以熱度更嚴重。改用定喘湯，服用一劑後喘息減少，兩劑後熱度退且不再怕冷。

再次診斷，兩手的浮象已經消失，只有兩關脈跳動，這是中焦痰積固化，必須在這個時候疏導。使用清中丸和當歸龍薈丸共二錢，那晚排出很多濃稠的穢積。我回想起丹溪曾經說過：凡哮喘火旺盛的人，白虎加黃連有功效。正好符合這個症狀的治療方法。給予十劑，晚上服用清中丸和雙玉丸，進行調理後病情安穩。

孫文垣評論：他有著富貴的身體，年紀已大，不能躺平又持續了半個月，這是很危險的情況。然而，竟然使用消痰、解表、清火、行滯的重藥收功，可以見到疾病並沒有固定的模式，只是害怕拋棄活著的跡象而走向死亡的跡象，又擔心活著的跡象認得不清，必然會使用半攻半補、不攻不補的保守方法，這仍然是走向死亡的方法。

張路玉治療孫起怕的肺脹病例。

又治療了一個尼姑的病例。

孫文垣評論：這個處方加減非常巧妙。上面的案例使用七氣湯配方也很巧妙。觀察他對於脈象和病因的分析，細心體貼，才能理解他的巧妙。

繆松心治療嘉善的範某，他患有哮喘很久，過去服用金匱腎氣，有時有效，有時無效。繆松心說：潛伏的飲食問題存在多年，明顯是陽氣衰弱，濁氣泛濫，但長期以來，五十歲後痰中夾雜血點，陰分也逐漸受損，偏向剛或柔，用藥兩難。模仿金水六君煎的意圖，使用熟地炭四錢，當歸炭、青鹽制陳皮各一錢，茯苓、淡菜漂、杏仁去皮尖鹽水炒各三錢，炙草四分，川貝一錢五分。半個月後再次診斷：早晨使用金匱腎氣丸治療根本，晚上使用苓桂術甘加味治療表面。

生於術米泔水浸泡切片曬，茯苓、鹿脊骨用麻黃四錢煎湯炙各三兩，粗桂木曬八錢，半夏炒二兩，炙草六錢，杏仁霜一兩六錢，北細辛三錢曬。用水泛製成藥丸。這個症狀過去背脊惡寒，甚至引發哮喘。服用這個方子後，畏寒消失了。三年後突然出現淋濁，莖中脹痛。繆松心說：這是新的疾病，以瀉丙出壬為正確的治療方式，但原本有痰飲，滋膩的食品傷害陽氣和增加濕氣，終究不是適合的選擇，應該改變治療方式，這樣纔不會影響原本的症狀。

羊脊骨五錢，小木通一錢，鹽水炒黃柏三分，赤白茯苓各一錢半，甘草梢、水飛辰砂調各五分。服用三劑後，淋濁就痊癒了。半年後更改藥丸配方。繆松心說：飲食問題在中焦存在多年，之前主要溫暖太陽寒水的臟腑，與疾病的機制非常吻合，用藥可以不用更換。只是尿道有精淋，來源已經不是短時間的事，雖然可以說是腎氣不堅所致，但下降多於上升，也不適合。

現在創造一個方子，以便兼顧：嫩毛鹿角鎊二兩，羊脊骨炙黃打碎、生菟絲子曬、生於術米泔水浸泡曬乾、茯苓曬各三兩，北細辛曬、蜜炙麻黃各三錢，生黃耆皮曬、杏仁霜、炒黃半夏各一兩五錢，粗桂木七錢曬，炙黑甘草五錢，橘紅一兩曬。研磨成粉末，使用薏苡仁煮漿糊製成藥丸。

幾年後，他已經六十多歲，更換藥丸配方：使用熟地水煮四兩，歸身、嫩毛鹿角、澤瀉炒、半夏炒黃各一兩五錢，茯苓、生白朮米泔水浸泡曬乾、羊脊骨炙黃打碎、杏仁霜各三兩，橘紅曬一兩，炙黑甘草五錢，熟附子七錢，淮牛膝一兩四錢，生左蠣研細水飛二兩，北細辛曬三錢；蛤蚧兩對，去頭足炙為粉末。薏仁煮漿搗製成藥丸。

孫文垣評論：使用的各種方子，攝取和納入腎陽，溫通督脈，疏理肺氣，開闊濁痰，標本都能照顧，技巧達到極致，所以服用後舊疾全部痊癒。(雄按：對於虛寒的哮喘，可以參考這個案例進行治療。)