《古今醫案按選》~ 卷二 (19)

1. 嘈雜

孫文垣治葉潤齋案。

俞按：嘈雜證，丹溪謂是痰因火動，乃噎膈之漸，故多用黃連、山梔、蒼朮、半夏、白芍之類。然亦有思慮傷血者，有腎陰虛而胃火旺者，又宜用生地、阿膠、柏子仁、麥冬、石斛、蘆根之類。若此案乃蟲蝕脂膏，嘈雜門中所未載者。（雄按：魏選列諸蟲門。）昔年曾見天士先生治一婦人，胸痞心嘈，用鹽水煮石決明三錢，經霜桑葉二錢，丹皮一錢，黑梔一錢，三角黑胡麻二錢，細生地三錢，四帖而愈。此又肝火鬱於胃之嘈雜也。

雄按：余治高雋生孝廉令堂，嘈雜便溏，腸鳴少納，脈至虛弦軟滑。雖肝炎火而痰飲動，然脾臟受戕，舌色淡而無液，苦燥涼潤，皆不可投，與潞參、九蒸白朮、甘草、木瓜、薏苡、白芍、竹茹、建蘭葉、茯神、鹽水炒橘紅、牡蠣為方，數劑而愈。

白話文：

孫文垣治療葉潤齋的案例中，提到了「嘈雜」的症狀。俞氏指出，這種症狀在丹溪學派中被認為是由於痰因為火氣而活動，這也是噎膈症狀的初期表現，因此常會使用黃連、山梔、蒼朮、半夏、白芍等藥物。然而，也有因為過度思考傷害血液，或是腎陰虛而胃火旺盛的情況，這種情況下則應該使用生地、阿膠、柏子仁、麥冬、石斛、蘆根等藥物。

在這個案例中，患者的情況是因為蟲害侵蝕了體內的脂膏，這是以往嘈雜症狀中未曾記載的狀況。魏選將其歸類在諸蟲門中。過去，我曾經見到天士先生治療一個婦人，她有胸悶和心悸的嘈雜症狀，使用鹽水煮的石決明三錢、經霜桑葉二錢、丹皮一錢、黑梔一錢、三角黑胡麻二錢、細生地三錢，服用四帖後就痊癒了。這就是因為肝火鬱結在胃部導致的嘈雜症狀。

雄氏補充說，他治療過高雋生孝廉的母親，她有嘈雜、大便稀溏、腸鳴、食慾不佳的症狀，且脈象呈現虛弱、弦狀、軟滑的特徵。雖然肝臟有炎症且有痰飲現象，但是脾臟受到傷害，舌頭顏色淡且缺乏液體，所以不能使用苦燥涼潤的藥物。於是開出了潞參、九蒸白朮、甘草、木瓜、薏苡、白芍、竹茹、建蘭葉、茯神、鹽水炒橘紅、牡蠣等藥物組成的處方，服用了幾劑後病情就得到了改善。

2. 嘔吐

李士材治兵尊高元圃，久患嘔吐，診脈氣口大而軟，曰此藥氣多而穀氣少也，且多犯辛劑，可以治表實，不可以治中虛；可以理氣壅，不可以理氣弱。用熟半夏五錢，人參三錢，陳倉米一兩，白蜜五匙，甘瀾水煎服，十劑而愈。

又治孫瀟湘夏月食瓜果過多，得食輒嘔，二十日勿止，困頓床蓐，手足如冰，舉家驚惶。李曰：兩尺按之有神，胃氣縷縷不絕，只因中氣本弱，復為寒涼所傷耳。遂用紅豆丸，連進三服，至明日便能食粥，兼與理中湯加丁香、沉香。旬日之間，飲食如常矣。

孫文垣治邵姓者年五十，嘔吐物如爛豬肺狀，胸背脹，前醫以翻胃治不效，反加潮熱煩躁，飲食不入，因謂肺壞，辭不治。孫診兩寸滑數，左關尺澀，乃曰：若果肺壞，聲音當啞，今音朗而獨胸背作脹，由於酒後忿怒，瘀血痰飲，積於胸膈為病耳。以滑石、茜草、桃仁、小薊、歸尾、香附、貝母、梔子、枳殼、甘草，十帖而愈。

白話文：

[嘔吐]

李士材治療兵尊高元圃，他長期患有嘔吐病症，李士材爲他診脈，發現氣口脈象大而軟，判斷這是由於藥物過多，食物不足所導致。並且，他經常服用辛辣的藥劑，這類藥劑可以治療外表的實症，但不能治療內在的虛症；可以調理氣滯，但不能調理氣弱。於是，李士材使用熟半夏五錢，人參三錢，陳倉米一兩，白蜜五匙，甘瀾水煎煮後服用，經過十劑後，病情得到了治癒。

另一次，李士材治療孫瀟湘在夏季食用瓜果過多，進食就會嘔吐，持續了二十天，身體虛弱臥牀不起，手腳冰冷，全家人都非常恐慌。李士材說：他的兩尺脈象有力，胃氣雖微弱但未斷絕，只是因爲中氣原本就弱，又被寒涼的食物所傷害。於是，李士材使用紅豆丸，連續服用了三次，到了第二天就能喝粥了，同時配合理中湯加上丁香和沉香。十天之內，飲食恢復了正常。

孫文垣治療一位邵姓患者，年齡五十歲，嘔吐出的東西像爛豬肺的樣子，胸背脹滿，之前的醫生以翻胃的治療方法沒有效果，反而加重了潮熱煩躁的症狀，無法進食，甚至認爲是肺部損壞，拒絕繼續治療。孫文垣診斷其兩寸脈象滑數，左關尺脈象澀，他說：如果真的肺部損壞，聲音應當嘶啞，但現在聲音清晰，只有胸背部分脹痛，這是由於飲酒後生氣，導致瘀血和痰飲積聚在胸膈，形成了病症。於是，他使用滑石、茜草、桃仁、小薊、歸尾、香附、貝母、梔子、枳殼、甘草等藥材，十劑後病情痊癒。

3. 噎膈

周慎齋治一人，年五十五，胸前微痛，無休息時，六脈俱無胃氣，惟胃脈略緩。蓋胸中受氣于丹田，時時心下微痛，乃丹田陽氣不到胸中，隔氣無疑。脾脈微緩，調理脾胃，猶可遷延。保元湯加山藥、沉香。

又治一女，喉間常起噎鯁，飲食難消，舌上乾燥，胸前痛如有所傷，兩腰無力，面上肉緊，六年矣。用六味湯加白芷、細辛。

又治一人飲食能進，遇子時則吐瀉交作。慎齋謂其人必苦憂思，思則脾氣結，不能散精於肺，下輸膀胱，故津液直走大腸而瀉也；吐者脾不健運，不能傳化幽門，宿食積於胃中，子時陽升，衝動陳垢，故吐也。宜扶脾為主，用人參、白茯苓、山藥各一錢，炙草五分，附子、制烏藥三分，姜一片，煎服愈。

俞按：此三條非真膈證。（雄按：首條是胸痹，治宜通陽，次條是水不涵木，宜從魏玉橫峻補肝腎，末條是吐瀉，治法頗合，皆不當列入膈症門。）然治法新奇，可與喻氏分道揚鑣。西昌載膈證三案，亦非真膈證，李思萱室，是胎前嘔噦洞泄也；黃咫旭室，是胎前大嘔痰沫，二便不通也；倪慶雲是嘔吐黑臭水及噫氣不絕也。此皆暴病，形似關格，與由噎而膈，以漸加重者懸殊。

張石頑治膈諸案。

俞按：石頑治病，喜用古方雜以新藥，能開後學之智慧。如此數條，雖皆昔賢成法，無甚精義，亦足以廣識見。然《金匱》只有反胃湯藥，不載噎膈情形，豈真正膈證，雖醫中之聖，亦無法以治之耶？

楊曰：噎膈一證，昔人皆與反胃混同立論，其實反胃乃納而復出，與噎膈之毫不能納者迥異，不容強合也。即噎與膈亦有辨，噎則原能納穀而喉中梗塞，膈則全不納穀也。至為病之源，昔人分為憂、氣、恚、食、寒，又有飲膈、熱膈、痰膈、蟲膈，其說甚紛。葉天士則以為陰液下竭，陽氣上結，食管窄隘使然。

其說原本《內經》，最為有據。徐洄溪以謂瘀血頑痰逆氣阻隔胃氣，其已成者無法可治，其義亦精。然以為陰竭而氣結，何以虛勞證陰竭致死而陽不見其結，以為陰竭而兼憂愁思慮，故陽氣結而為噎，則世間患此者大抵貪飲之流，尚氣之輩，乃絕不知憂者，而憂愁抑鬱之人反不患此，此說之不可通者也。以為瘀血頑痰逆氣阻傷胃氣，似矣。

然本草中行瘀化痰降氣之品不一而足，何以竟無法可治，此又說之不可通者也。予鄉有治此者，於赤日中縛病人於柱，以物撬其口，抑其舌，即見喉間有物如贅瘤然，正阻食管，以利刃鋤而去之，出血甚多，病者亦困頓累日始愈。以其治甚險，故多不敢嘗試。又有一無賴垂老患此，人皆幸其必死，其人恨極，以紫藤鞭柄探入喉以求速死，嘔血數升，所患竟愈。此二人雖不可為法，然食管中的繫有形之物阻扼其間，而非無故窄隘也，明矣。

白話文：

噎膈

周慎齋曾治療一位五十五歲的病人，胸前隱隱作痛，時時刻刻都痛，檢查六脈皆無胃氣，只有胃脈略微遲緩。症狀是胸中受氣阻於丹田，時常心下隱痛，這是因為丹田的陽氣不足以到達胸中，氣機阻滯。脾脈也略微遲緩，調理脾胃，或許可以延緩病情。於是用保元湯，加山藥、沉香治療。

又治癒一位女子，喉嚨經常有哽咽感，食物難以消化，舌苔乾燥，胸前疼痛像是受了傷一樣，腰部無力，臉上肌肉緊繃，這種情況已經持續六年了。於是使用六味地黃湯，加白芷、細辛治療。

還治療過一位病人，雖然能進食，卻在子時（晚上十一點到一點）嘔吐腹瀉交替發作。慎齋認為此人必定苦於憂思，思慮過度導致脾氣鬱結，不能將精氣輸布到肺部，再往下輸送到膀胱，所以津液直達大腸而導致腹瀉；嘔吐是因為脾胃運化功能不佳，食物不能通過幽門，宿食積聚在胃中，到了子時陽氣上升，衝動積滯之物，所以嘔吐。因此，治療應以扶助脾胃為主，於是用人參、白茯苓、山藥各一錢，炙甘草五分，附子、制烏藥各三分，生薑一片煎服，最終治癒。

以上三例都不是真正的膈症。（雄按：第一例是胸痹，治療應通暢陽氣；第二例是肝腎不足，應從補益肝腎入手；第三例是嘔吐腹瀉，治療方法比較合適，都不應該列入膈症。）但治療方法新奇，可以和喻氏的療法區分開來。西昌記載的三個膈症病例，也不是真正的膈症，李思萱的病例是妊娠早期嘔吐洩瀉；黃咫旭的病例是妊娠早期嚴重嘔吐痰沫，大小便不通；倪慶雲的病例是嘔吐黑色臭水且呃逆不止。這些都是暴發的疾病，症狀類似關格，與因哽咽而逐漸發展成膈症的情況有所不同。

張石頑治療膈症的病例。

（俞按：張石頑治療疾病，喜歡用古方加上一些新藥，能啟發後學的智慧。這些病例，雖然都是前賢的治療方法，沒有什麼特別精妙的地方，但也足以拓寬見聞。但是《金匱要略》只有反胃湯的藥方，沒有記載噎膈的病症，難道真正的膈症，即使是醫學聖手也束手無策嗎？）

楊氏說：噎膈這種病症，古人大多與反胃混為一談，其實反胃是吞咽下去的食物又吐出來，而噎膈是完全不能吞咽，兩者截然不同，不能強行混為一談。噎與膈也有區別，噎是還能吞咽但喉嚨梗塞，膈是完全不能吞咽。至於發病的原因，古人分為憂慮、氣滯、憤怒、飲食、寒邪，還有飲膈、熱膈、痰膈、蟲膈等等，說法很多。葉天士認為是陰液枯竭，陽氣上逆，食道狹窄造成的。

這個說法來自《內經》，最為可靠。徐洄溪認為是瘀血、頑痰、逆氣阻塞胃氣，已經成形的噎膈就無法治療了，這個說法也很精闢。但是，陰液枯竭而陽氣上逆，為什麼虛勞病人陰液枯竭致死卻不見陽氣上逆？認為陰液枯竭又兼憂愁思慮，所以陽氣上逆而導致噎膈，那麼世上患這種病的，大多是貪飲好酒、性情暴躁的人，完全不知道憂慮的人，而憂愁鬱悶的人反而不患此病，這個說法不通。認為是瘀血頑痰逆氣阻傷胃氣，好像有點道理。

但是，本草中行血化痰降氣的藥物很多，為什麼竟然無法治療，這個說法也不通。我鄉下有人治療這種病，在烈日下把病人綁在柱子上，用東西撬開嘴巴，壓住舌頭，就能看到喉嚨裡有像贅瘤一樣的東西堵塞食道，用鋒利的刀具把它切除，出血很多，病人也痛苦好幾天才能恢復。因為這種治療方法很危險，所以很多人不敢嘗試。還有一位無賴老人患有這種病，大家都認為他必死無疑，他本人非常痛恨這種情況，用紫藤的鞭柄探入喉嚨想快速結束生命，結果嘔出很多血，病情竟然痊癒了。這兩個案例雖然不能作為治療方法，但是食道中確實有形體的東西阻塞其中，而不是食道無緣無故狹窄，這一點是明確的。