《古今醫案按選》~ 卷二 (17)

1. 痞滿

遠延鎮江張承溪至，張診二次，曰：男子久病，以太谿、衝陽脈決其死生，今六部無險，太谿、衝陽有根，必不死之脈也。其證名為下脫。凡陽氣上絕，陰氣不得上交於陽，則為下脫，陰竅漏氣是也；陰氣下絕，陽氣不得下交於陰，則為上脫，耳中出氣是也。方家以失血之證為錯經妄行，而不知氣證亦有錯經妄行者。

蓋腎納氣，過瀉成虛，則腎氣不能自納，遂錯行而妄漏。經云醉飽入房，五臟反覆。五臟部位寧有反覆之理？正謂其氣錯亂也。今未能提其氣復使歸經，所以時漏不止，漏則氣虛，氣虛於下，則痰結於上，故飲食難化而成鬱結痞滿之證。今用藥疏導鬱滯，不宜誤用滋陰；宜有提有降，合成疏通，不宜專用順氣，若認此為陰虧之證，遂謂虛不受補者不治，則大誤也。陰虛生內熱，豈有陰分大虧，臥床年半，而不發骨蒸潮熱者乎？（雄按：可治之機在此。

）滋陰之藥，不惟無功，且於開胸膈進飲食有大礙。今但使膈間日寬一日，穀氣日增一日，則陰不補而自補矣，（雄按：論證論治，句句名言。）起色可指日而待。煎方用蘇子、山楂各二錢，橘紅、半夏曲各一錢五分，茯苓、烏藥、香附、五穀蟲各一錢，升麻八分，柴胡四分，臨服入韭汁二匙。此方疏郁為主，而升降互用，其旨頗精。

服二十劑，雖不大效，然視向之服一藥增一病者，則霄壤矣。秋初張別去，余因其疏郁大旨，為之推廣通變，自定噙化丸，用人參六錢，醋製香附、橘紅各四錢，貝母、桔梗各三錢，松蘿茶二錢，白蓬砂、西牛黃、乾蟾炙存性各一錢，薄荷葉三分，以烏梅肉二錢蒸爛，同竹瀝梨膏為丸，每丸一錢。

余因胸中結塊，原起於午食後即臥，用噙化丸，使睡中常有藥氣疏通肺胃之間，彼將欲結藥往疏之，新結不增，舊結漸解。臥時成病，以臥時治之，且病在膈上，不用湯之盪滌，丸之沉下，（雄按：胸膈痞塞者，堅硬之丸並不能沉下，徒增其病耳。而用噙化丸徐徐沁入，日計不足，月計有餘也。

）服六七十丸後，膈間漸寬。爾時醫家疑氣墜之證，恐深秋逾劇，以秋金主降也。余謂肺主氣，氣得其令，則降者自降，升者自升，各得本職，非謂有降而無升也。能使清升濁降，則氣墜之病，正宜愈於深秋。（雄按：陳公因承溪之旨而推廣變通，可謂善得師矣。）其噙化丸中不用升藥，洵為青出於藍。

論氣數言，尤推卓見。至八月病人偶傷麥粉，下以沉香丸，忽去膠痰數升，胸膈頓爽，殆藥力漸到，而元氣漸回，邪無所容，而乘勢自下也。然氣弱形羸，長臥不起如故。冬底醫家又防春來木旺，脾病轉劇。余曰無憂。凡脾受肝克，則畏木氣來侵，今乃脾困而非脾弱，冬氣閉塞，脾困所畏，幸喜及春，方藉木氣疏通之，已而食果稍增，肌亦漸澤，五臟之情變化如此，執生克之常，幾何而不誤人。（雄按：即《內經》土得木而達也。

白話文：

痞滿

一位來自鎮江的張承溪先生久病，經張醫生診治兩次。張醫生指出，男子久病，生死攸關在於太谿、衝陽兩脈，但目前六經脈象無異常，太谿、衝陽脈氣充足，必是可治之症。其病症屬於下脫。所謂下脫，是指陽氣上升受阻，陰氣不能與陽氣交合，導致陰部氣洩；而上脫則是陰氣下降受阻，陽氣不能與陰氣交合，導致耳中出氣。有些醫生把失血症狀誤認為經脈錯亂，卻不知氣虛也有經脈錯亂的情況。

腎臟負責收納元氣，若過度瀉泄導致腎氣虛弱，便會無法自行收納元氣，進而導致元氣錯亂洩漏。《內經》云：「醉飽入房，五臟反覆。」五臟部位並非真的會反覆，而是指氣機錯亂。目前治療未能提振元氣使其歸經，所以氣洩不止，氣虛於下，則痰濁停滯於上，導致飲食難以消化，形成鬱結痞滿。因此，治療應著重疏導鬱滯，不宜使用滋陰藥物；需兼顧升降，使氣機疏通，不宜單用理氣藥物。若誤認為是陰虛，認為虛不受補而放棄治療，則是重大錯誤。陰虛會產生內熱，若陰虛極度虧損，臥床一年半卻沒有出現骨蒸潮熱等症狀，豈非怪事？（此為可治之關鍵）

滋陰藥物不僅無效，反而會影響胸膈開展及飲食，只要能使胸膈每天寬鬆一點，氣血每天增加一點，則陰虛就能自然得到補充（此為精闢論證），患者氣色很快就能好轉。處方：蘇子、山楂各二錢，橘紅、半夏曲各一錢五分，茯苓、烏藥、香附、五穀蟲各一錢，升麻八分，柴胡四分，服藥時加入韭汁二匙。此方以疏導鬱滯為主，並運用升降藥物，其治療原則非常精妙。

服用二十劑藥後，雖不見明顯效果，但與之前服用一種藥病情反而加重相比，已有天壤之別。秋季初，張先生離開後，我根據其疏導鬱滯的治療原則，加以推廣和變化，自擬噙化丸：人參六錢，醋製香附、橘紅各四錢，貝母、桔梗各三錢，松蘿茶二錢，白蓬砂、西牛黃、乾蟾炙存性各一錢，薄荷葉三分，用烏梅肉二錢蒸爛，與竹瀝梨膏製成丸劑，每丸一錢。

我因胸中結塊，起因於午飯後即臥，便服用此噙化丸，使睡眠中藥物能持續疏通肺胃之間的氣機，將欲結之氣疏導開來，新的結塊不再增加，舊的結塊逐漸消散。臥時成病，便在臥時治療，而且病在膈上，不用湯劑的盪滌及丸劑的沉降（胸膈痞塞者，堅硬的丸藥不能沉降，反而會加重病情；而噙化丸徐徐滲透，日計不足，月計有餘）。服用六七十丸後，胸膈漸感寬暢。當時醫家擔心氣墜之症在深秋會加重，因秋天金氣主降。我認為肺主氣，氣機順暢，則降者自降，升者自升，各司其職，並非只有下降沒有上升。只要能使清氣上升，濁氣下降，氣墜之病，反而更易在深秋痊癒（承溪之旨而推廣變通，善得師矣）。此噙化丸不用升提藥物，可謂青出於藍。

論及氣數，更是獨具慧眼。到八月，病人偶然誤食麥粉，服用沉香丸後，排出大量膠痰，胸膈頓感舒暢，這大概藥力漸漸發揮作用，元氣漸漸恢復，邪氣無處藏身，乘勢而下。然而，病人氣虛體弱，仍然臥床不起。冬天快結束時，醫家擔心春天木氣旺盛，脾病會加重。我說不必擔心。脾受肝克，則畏懼木氣入侵，但現在是脾困而非脾虛，冬季氣閉塞，脾困所畏懼的，是幸好等到春天，藉助木氣疏通之功。此後，病人食慾略增，肌膚也漸漸滋潤，五臟之氣變化如此，遵循生克之理，又有何誤呢？（即《內經》土得木而達也）