《古今醫案按選》~ 卷二 (16)

1. 痞滿

孫文垣治陳松弈，五更胸膈脹痛，寒熱溫涼遍嘗不效。診之右寸軟弱，左平，兩尺亦弱。孫曰：此肺腎二經之不足也。補而斂之，可無恙矣。以人參、破故紙、山茱萸各三兩，鹿角膠、鹿角霜各五兩，杜仲、巴戟、茯苓、車前各一兩五錢，山藥二兩，鹿膠酒化為丸，空心淡鹽湯送下。

又以御米殼三兩去筋膜，蜜水炒訶子麵煨去核一兩，陳皮一兩五錢，蜜丸，五更枕上白湯送下一錢，服一月病不再發。

俞按：人參、鹿膠之丸，人猶能用，粟殼、訶子之方，夢想不到矣。與陳武塘噙化丸，可比熊掌猩唇，各一異味。

雄按：此條不但脈象屬虛也，膈脹只在五更，則余時不脹，顯為虛證。人參、鹿角之丸，佐以茯苓、車前，是導之下行，以斂虛氣之上逆，故不用蜜丸，而送以鹽湯。粟殼、訶子之方，丸之以蜜，服於枕上，是使其留戀胸膈，收斂肺化痰之積，用藥之法，真絲絲入扣也。

楊曰：注語精極。

又治李古愚，每食後即大便，腹皮稍脹急，胸膈滿悶。醫與參、術則痞悶愈甚，小水清而長。孫脈之左寸澀，右寸滑，按之如黃豆大，且鼓指，關尺之脈皆弦小，左尺迢迢有神。楊曰：列脈象甚明晰。據脈，乃積痰鬱滯於肺莫能出，以致大腸之氣不固也。法當效丹溪治乃叔用吐以去上焦痰積，而大便自實矣。

先用苦梗、蘆菔子各三錢，白蔻仁、橘紅、山梔各一錢，川芎五分，生薑三片，蔥白三莖。煎服探吐，不能盡出。又以蘆菔子一合擂漿水，加蜂蜜與半碗飲之，始吐膠痰二碗。平日每小水則大便並行，吐後小水始能獨利，連行三四次，而胸腹寬舒。初亦以吐為懼，至是豁然稱快，大便亦不頻下矣。

再以二陳湯加白朮、旋覆花、麥芽調理全安。

俞按：右寸滑而有力，故知肺有積痰，左尺迢迢有神，故可吐而不傷。

陳武塘曰：余長子揆，向患遺精，於天啟丁卯冬，遺證大作，腎竅漏氣出如煙霧，時作時止，眠食漸減，形瘁骨痿，大便艱澀，其色頗黑。用豬膽汁入大黃、皂角末導之。初用甚快利，並上部諸火亦覺清息，延至戊辰六月，則愈導愈秘。因思膽汁、大黃苦寒，皂角刮削脂膏，故求潤而彌燥，乃以豬膽去汁入蜜同溫水滿之以為導，導久而便始不艱。

然八月後不能起床，至己巳五月，肌肉愈瘦，眠食愈減，胸膈如有物踞之，腹則空虛，上則痞悶，每食少許，輒停留不下，隔六七時猶噯，呼吸之氣亦礙而不暢。以為因虛致滯，則服人參必增懣；以為稠痰蓄血，用疏快之劑，又無寸功。身常畏寒，夏令猶掩重幃，惟身不熱，口不渴，聲音雖輕而不變，面色白而不赤不黑，每日僅用粥餌二盞，或終日不食，旁人疑在旦暮，卻已綿延兩載。

時名醫高果哉、孫見心晨夕診視無功，又延姑蘇柯生，柯大言人也，乍聞其論不勝喜，及治罕效。乃追憶從前大腸氣數不禁，遂覺胸膈痞悶，繼因過防衄證，日飲童溺，及滋清藥過多，大便漸潤。然大便後即覺腹中虛怯，而胸膈分毫不寬，若大便所下甚多，則胸膈痞悶愈甚，於是疏上補下，茫無措手。

白話文：

痞滿

孫文垣治療陳松弈，半夜胸口脹痛，嘗試各種寒熱溫涼的方法都不見效。診脈發現右寸脈微弱，左寸脈正常，兩尺脈也微弱。孫文垣說：這是肺腎兩經虧虛造成的。只要補益並收斂，就能痊癒。於是處方：人參、破故紙、山茱萸各三兩，鹿角膠、鹿角霜各五兩，杜仲、巴戟、茯苓、車前各一兩五錢，山藥二兩，用鹿膠酒調製成丸藥，空腹用淡鹽湯送服。

又另外用米殼三兩去除筋膜，用蜜水炒訶子磨成粉末，去除核後取一兩，再加陳皮一兩五錢，製成蜜丸，半夜睡覺時用溫水送服一錢，服用一個月後病情不再發作。

俞氏評論：人參、鹿角膠的方劑，大家還能理解，而米殼、訶子的方劑，真是讓人意想不到。與陳武塘的噙化丸相比，各有千秋，如同熊掌和猩猩的嘴唇一樣，各有各的妙處。

雄氏評論：此病例脈象顯示虛證，而且膈脹只在半夜，白天不脹，顯然是虛證。人參、鹿角的丸藥，輔以茯苓、車前子，這是引導藥力下行，收斂虛氣上逆，所以不用蜜丸，而是用鹽湯送服。米殼、訶子的方劑，用蜜丸製成，在半夜服藥，目的是讓藥物停留在胸膈，收斂肺氣，化解痰積，用藥之法，真是精妙絕倫。

楊氏評論：註解非常精闢。

孫文垣又治療李古愚，每次吃完飯就大便，腹部稍微脹滿急迫，胸膈滿悶。其他醫生用人參、白朮治療，反而使痞悶加重，小便清長。孫文垣診脈發現左寸脈澀，右寸脈滑，按壓時像黃豆大小，而且搏動有力，關、尺脈都弦細，左尺脈有力。楊氏評論：脈象描述非常清晰。根據脈象，這是痰積鬱滯在肺部無法排出，導致大腸氣機不固。治療方法應該效仿丹溪翁治其叔父的方法，用吐法去除上焦的痰積，大便自然就會正常了。

先用苦梗、蘆菔子各三錢，白蔻仁、橘紅、山梔各一錢，川芎五分，生薑三片，蔥白三莖煎服，然後催吐，但並未完全吐出。又用蘆菔子一合搗碎成漿，加入蜂蜜半碗服用，這才吐出兩碗膠狀痰液。以前每次小便都會同時大便，吐痰後小便才開始正常，連續幾次後，胸腹都舒暢了。病人起初害怕催吐，但吐完後感到非常舒服，大便也不再頻繁了。

然後用二陳湯加白朮、旋覆花、麥芽調理，使其完全康復。

俞氏評論：右寸脈滑而有力，說明肺部有痰積；左尺脈有力，說明可以催吐而不傷身。

陳武塘說：我的長子揆，以前患有遺精，在某年冬天，遺精症狀加重，腎氣外泄如同煙霧一樣，時有時無，飲食睡眠都減少，形體消瘦，大便乾燥，顏色發黑。於是用豬膽汁、大黃、皂角末導瀉。開始效果很好，上焦的熱症也減輕了，但到第二年六月，卻愈導愈秘。因為想到膽汁、大黃苦寒，皂角能刮削油脂，所以導瀉反而加重了燥熱，於是改用豬膽去除膽汁，加入蜂蜜和溫水，用來導瀉，經過很長時間，大便才不再乾燥。

但是幾個月後不能起床，到第三年五月，肌肉更加消瘦，飲食睡眠更加減少，胸膈感覺好像有什麼東西壓著，腹部空虛，上焦痞悶，每次吃一點東西，就停留在胃中下不去，隔六七個小時還打嗝，呼吸也不暢通。認為是虛證導致氣滯，服用人參反而加重了不適；認為是痰稠血瘀，用疏通的藥物，也沒有效果。他經常怕冷，夏天還蓋著厚厚的被子，只是身體不發熱，口不渴，聲音雖然低微但沒有變化，面色蒼白，不紅不黑，每天只吃兩碗稀飯，或者整天不吃東西，旁人都以為他快要死了，但他卻這樣拖延了两年。

當時有名的醫生高果哉、孫見心每天都來看診，卻沒有效果，又請來了姑蘇的柯醫生，柯醫生很會說話，一開始聽他的診斷很開心，但治療效果卻很少。後來回憶起以前大腸氣機失常，就開始胸膈痞悶，後來因為過度放血治療鼻出血，每天喝童尿，又服用太多滋陰清熱的藥物，大便變得通暢。但大便後就感覺腹部空虛，胸膈一點也沒有舒暢，如果大便排泄很多，胸膈痞悶反而加重，於是疏通上焦，補益下焦，卻毫無辦法。