《古今醫案按選》~ 卷二 (15)

1. 痰

李集虛勞而無度，醉而使內，汗出多痰，服寬膈化痰之藥，轉覺滯悶。李士材診其脈沉而澀，兩尺尤甚，因謂其婿曰：痰得澀脈，一時難愈，況尺中澀甚，精傷之象也。在法不治，勉用補中益氣加半夏、茯苓。二劑有小效，眾皆喜。余曰：澀象不減，脈法無根，死期近矣。果十餘日而沒。

俞按：此與立齋所治梁厚齋同一澀脈，而死生不同者。彼惟尺脈浮大，按之則澀，此是六部沉澀，兩尺尤甚，輕重自別也。況又云脈法無根，想是沉而細澀，按之欲絕耳。不然，哮嗽門中顧明華案，（見喘門。）亦系澀脈，何以先補養而後吐下，仍能愈之耶？

雄按：汗出精傷，脈法無根，固是死證，然不宜用此等藥矣。

楊曰：尺中既虛，何故復用升提？既患汗出，何故又用升、柴？

又治秦景明素有痰飲，每歲必四五發，發即嘔吐不能食，此病久結成巢囊，非大涌之弗愈也。須先進補中益氣，十日後瓜蒂散頻投，湧如赤豆沙者數升，已而復得水晶色升許，如是者七補之七湧之，百日而窠囊始盡，專服六君子、八味丸，經年不輟。（雄按：脈證皆未詳述，不知何故。）

俞按：人身本無所謂痰，痰因病而生耳。惟治其所以生痰之病，則痰自除。至方書所載，有風痰、寒痰、火痰、濕痰、燥痰、清痰、老痰、味痰、酒痰、郁痰、頑痰、驚痰、虛痰種種名色，而變現諸症，千態萬狀，又似種種雜病，此又不得以種種雜病法治，但治其痰則病自去。蓋標而本之，本而標之，總在醫家之變通也。

雄按：黃錦芳云：鉛山張敬亭患痰喘，反覆顛倒，夜不能寐，不思飲食，舌苔甚滑，診其脈洪數有力，而左獨甚，醫者謂其痰白為寒，進廣、半、川樸，餘力止之曰：凡審病須兼眾證與脈並審，不可專指痰色一證為據。

若痰白而見氣緩不促，脈數無力，或軟滑，其白應作寒看，今則六脈皆數，皆數非火而何？又痰白而胸腹不熱而和，其白亦作寒看，今自臍至胸，有如火烙，非火而何？又氣喘不急，痰出舒緩，其痰之白亦作寒看，今喘如雷鳴，急迫已極，非火而何？正如釜下火急，釜中之水，被火逼迫上沸，滾為白沫，宜乎其痰白如銀也。遂以六味地黃湯投之，兩劑而沸略減，多劑而沸始平。

（雄）謂世人但以痰色辨寒熱，每多誤治，何氏《醫砭》嘗論之矣。而此案審證須兼眾證與脈並審一語，尤為臨證要訣，不僅為辨痰而發也。第案中未辨其溲便如何，則兼證尚欠詳晰。如兼見小溲短赤者，六味湯送下滋腎丸，必奏效更捷。

楊曰：痰證極多，而古今方書所載，不過燥濕健脾而已。至治熱痰之方，已不多見，若陰虛生痰，則絕無論及者。喻氏稍引其端，而不肯暢明其旨，致後人無徑可尋，誠憾事也。

白話文：

李集虛弱且過度勞累，醉酒後進行房事，導致汗出很多，產生大量痰液。他服用了一些開胸順氣化痰的藥物，反而感覺更加憋悶。李士材診斷他的脈象沉而澀，尤其是雙腳脈象更嚴重，於是對他的女婿說：痰多加上脈象澀，短時間內很難痊癒，而且兩腳脈象特別澀，這是精氣受損的徵兆。按照醫理來看，這種情況很難治療，勉強使用補中益氣湯加上半夏、茯苓。吃了兩劑後有些效果，眾人都感到高興。我卻說：脈象澀的情況沒有減輕，脈象顯示身體底子已經虛弱，死期應該快到了。果然，十幾天後他就去世了。

俞按：這與立齋所治療的梁厚齋一樣都是脈象澀，但是結果卻不同。梁厚齋只是腳脈浮大，按下去才會澀，而李集是全身脈象都沉澀，腳脈尤其嚴重，輕重自然不同。況且脈象顯示身體底子已經虛弱，估計脈象沉澀到極點，按下去幾乎沒有脈象了。如果不是這樣，像哮嗽門中的顧明華案例，也是脈象澀，為什麼先補後吐下，還能痊癒呢？

雄按：汗出過多導致精氣受損，脈象顯示身體底子已經虛弱，確實是死亡的徵兆，然而不應該使用這樣的藥物。

楊曰：既然腳脈已經虛弱，為什麼還要使用升提的藥物？既然已經汗出過多，為什麼又要使用升麻、柴胡？

再說治療秦景明，他本來就有痰飲病，每年必定發作四五次，每次發作就嘔吐不能吃飯，這個病長期積累形成了一個囊狀物，不經過大吐是不可能痊癒的。必須先進補中益氣湯十天，然後頻繁使用瓜蒂散，吐出像紅豆沙一樣的東西幾升，然後又吐出像水晶一樣的東西一升左右，這樣反覆補充和吐出七次，一百天後囊狀物終於消失，專門服用六君子湯和八味丸，一年都不間斷。

俞按：人體本身並不存在所謂的痰，痰是因為疾病而產生的。只有治療產生痰的根本疾病，痰才能自己消失。至於方書中記載的各種痰，如風痰、寒痰、火痰、濕痰、燥痰、清痰、老痰、味痰、酒痰、鬱痰、頑痰、驚痰、虛痰等等，這些痰表現出的症狀千變萬化，又像是各種不同的疾病，但是不能用各種疾病的治療方法來治療，只要治療痰，疾病自然就會消失。治療標本，本末倒置，總之醫生需要靈活應變。

雄按：黃錦芳說：鉛山的張敬亭患有痰喘，反覆轉動，晚上無法入睡，不想吃飯，舌苔非常滑，診斷他的脈象洪大快速有力，左邊的脈象更嚴重，醫生認為他的痰白是因為寒，進食廣、半、川樸，我強烈阻止他說：審查疾病必須結合所有的症狀和脈象一起審查，不能只根據痰的顏色作為依據。

如果痰白，但是呼吸緩慢不急促，脈象快速無力，或者軟滑，那麼白色的痰應該視為寒。現在六脈全部快速，快速不是火是什麼？另外，痰白但是胸腹不熱，而是溫和，白色也可以視為寒。現在從肚臍到胸部，就像被火燒一樣，不是火是什麼？再者，氣喘不急，痰出緩慢，白色的痰也可以視為寒，現在喘息如雷鳴，急迫到極點，不是火是什麼？就像鍋下面的火急，鍋中的水被火逼迫上沸，滾成白色的泡沫，所以痰白如銀。於是使用六味地黃湯治療，兩劑後沸騰稍微減少，多劑後沸騰開始平息。

我認為世人只根據痰的顏色來辨別寒熱，經常會誤治，何氏的《醫砭》曾經討論過這個問題。而這個案例中審查症狀必須結合所有的症狀和脈象一起審查，這是臨牀診斷的重要原則，不僅僅是為了辨別痰。但是案例中沒有提到尿便的情況，因此其他的症狀還需要更詳細的描述。如果小便短赤，使用六味湯送下滋腎丸，效果一定更快。

楊曰：痰的症狀非常多，但是古今方書中記載的治療方法，不過是燥濕健脾而已。至於治療熱痰的方法，已經很少見，如果是由於陰虛導致的痰，更是毫無提及。喻氏稍微提到一點，但是不肯清楚地闡述，導致後人無從下手，這實在是一件遺憾的事情。