《古今醫案按選》~ 卷二 (10)

1. 血證

又按：吐血一證，近日最多，有有因而患之者，亦有無因而患之者。外因六淫之邪，動血猶輕；內因酒色憂憤，動血為重。及不內外因，作勞舉重，忍飢疾行，皆使失血，然尚可求其因而治之。若與諸項並不相犯，無端而吐血，此則最重。《內經》謂地居太虛之中，大氣舉之也。

大氣偶泄，即有地震山崩之患，而水不安瀾，或溢或竭。人身亦然。大氣厚足以包固，縱犯三因，亦成他病，不至吐血；大氣衰不能擔護，如堤薄而水易漏，堤塌則水必決也。世人只守血熱妄行一說，誤矣。至繆氏治吐血三訣，舉世奉為明訓，實未細繹其義耳！首條云宜行血不宜止血固是，然行血之藥，惟有大黃，所謂血以下行為順也。又須看其血證之久新，與失血之多少而去取之。

蓋宜下於妄行之初，不宜下於脫血之後也。今本文不註明行血者何藥，但云行血則血循經絡，致近日有多服山羊血而死者，安知不誤於此句？至於血來洶湧，必須止之，古方花蕊石散、十灰散及童便、墨汁等，皆欲其止也。止之後或消或補，尚可緩商，任其吐而不思所以止之，何從求活？特是止血之法，貴於虛實寒熱認得清，斯於補瀉溫涼用得當耳。

本文云止之則血凝，血凝則發熱惡食而病日錮，抑思今之吐血者，每多發熱惡食，何嘗由於血凝耶？果系血凝，則仲景大黃蟅蟲丸尚可救之，只慮血去無算，陰虛則病，陰竭則死，奈之何哉！此條宜補肝，不宜伐肝，注謂養肝則肝氣平，而血有所歸，伐之則肝虛不能藏血，血愈不止，此說誠妙。然亦要看脈象若何，肝陰固宜養，肝陽亦宜制。

設遇木火兩亢，血隨氣逆者，則抑青丸、龍膽瀉肝湯、醋製大黃、桃仁、枳殼、青鉛、鐵鏽水等，何嘗禁用。蓋用得其道，則伐之即所以補之，不得其道，而徒奉熟地、當歸、萸肉、枸杞等為補肝之藥則謬矣。（雄按：諸病皆然，醫宜識此。）末條宜降氣。夫氣有虛實，亦分寒熱。

血證之氣虛者多，實者少，熱者多，寒者少，惟恃強善怒之人，肝氣實而吐血往往有之，抑肝清肝，宜降氣，又宜降火矣。他如肺氣虛而不降，則生脈散、觀音應夢散；中氣虛而不降，則四君子、參橘煎；腎陽虛不能納氣而不降，則八味、黑錫丹；腎陰虛不能納氣而不降，則大補陰丸、三才封髓丹。

必求其所以不降之故而治之，斯為善降，烏可恃韭汁、蘇子、降香為下氣藥耶？（雄按：凡用藥之道，不論何病，皆當求其所以然之故而用之，不獨此也。）至不宜降火之句，醫中狡獪者藉為口實，輒稱吐血服生地、麥冬必成勞病，隨將假阿膠售人以代二物。（雄按：即不售假阿膠者，亦藉此為口實，不問其病因，輒用人參、熟地、甘草、乾薑、附、桂、黃耆等熱補藥以誤人矣。

白話文：

血證

吐血這種病症，近來非常常見，有些是因為有誘發原因而致病，有些則沒有明顯原因。外在因素如六淫邪氣，引起出血較輕；內在因素如酒色過度、憂思憤怒，引起出血則較為嚴重。即使沒有明顯的外內因，過度勞累、舉重、忍飢挨餓、急速行走等，也都會導致失血，但這些情況仍可追溯其原因來治療。如果以上這些因素都不存在，無緣無故地吐血，這就是最嚴重的情況了。《內經》說人體居於天地之間，靠大氣來維持運轉。

大氣一旦洩漏，就會發生地震山崩之類的災難，水也不安寧，或氾濫成災，或乾涸見底。人體也一樣，如果大氣充足能保護身體，即使犯了上述三種內因，也只會導致其他疾病，不至於吐血；如果大氣衰弱，不能保護身體，就像堤壩薄弱，水容易滲漏，堤壩崩塌，水就會決堤一樣。世人只執著於血熱妄行一種說法，這是錯誤的。繆氏治療吐血的三個訣竅，被世人奉為圭臬，但實際上並沒有仔細推敲其含義！第一條說宜行血不宜止血是對的，但是行血的藥物，只有大黃，所謂「血以下行為順」也。還要根據出血的久新程度及失血的多少來決定用藥。

一般來說，應該在妄行之初就應該下行血液，不應該在脫血之後才下行血液。本文沒有明確說明行血的藥物是什麼，只說行血則血循經絡，近來有多人服用山羊血而死亡的案例，難道不是誤解了這句話嗎？至於出血洶湧，必須止血，古方花蕊石散、十灰散以及童便、墨汁等，都是為了止血。止血之後，是否要消腫或補益，可以再考慮，任其出血而不考慮止血的方法，怎麼能求得生存呢？特別是止血的方法，關鍵在於要清楚辨別虛實寒熱，才能恰當地使用補瀉溫涼的方法。

本文說止血會使血液凝固，血液凝固會導致發熱惡心厭食，病情日益加重，但是想想現在吐血的人，大多數都發熱惡心厭食，怎麼可能是因為血液凝固呢？如果真是血液凝固，那麼仲景的大黃蟅蟲丸還可以救治，只是擔心出血太多，陰虛則生病，陰氣耗盡則死亡，那該怎麼辦呢！這一點應該補益肝臟，不應該損傷肝臟，註釋說養肝則肝氣平和，血液有歸宿，損傷肝臟則肝虛不能藏血，出血會愈演愈烈，這個說法確實很精妙。但是也要看脈象如何，肝陰不足應該滋養，肝陽亢盛也應該抑制。

如果遇到木火兩旺，血液隨氣逆上，那麼服用抑青丸、龍膽瀉肝湯、醋製大黃、桃仁、枳殼、青鉛、鐵鏽水等，又何嘗不能使用呢？如果用得恰當，那麼瀉法就是補法，如果用得不對，只單純使用熟地、當歸、吳茱萸肉、枸杞等補肝藥物，那就錯了。（雄按：所有疾病都是如此，醫生應該明白這個道理。）最後一條是宜降氣。氣有虛實，也分寒熱。

血證中氣虛的多，氣實的少，熱證的多，寒證的少，只有那些性格強勢易怒的人，肝氣實而吐血的情況比較常見，抑制肝氣、清熱瀉肝，應該降氣，也應該降火。其他情況，如肺氣虛而不降，則用生脈散、觀音應夢散；中氣虛而不降，則用四君子湯、參橘煎；腎陽虛不能納氣而不降，則用八味地黃丸、黑錫丹；腎陰虛不能納氣而不降，則用大補陰丸、三才封髓丹。

必須找到其不降的原因來治療，這就是善於降氣的方法，怎麼能依靠韭汁、蘇子、降香等作為降氣藥物呢？（雄按：凡是使用藥物的方法，不管是什麼病，都應該找到其所以然的原因來使用，不只是這個病症。）至於不宜降火的說法，醫界一些奸詐的人以此為藉口，就說服用生地、麥冬治療吐血會導致勞損，隨後就用假阿膠賣給病人代替這兩種藥物。（雄按：即使不是賣假阿膠的人，也以此為藉口，不問病因，就使用人參、熟地、甘草、乾薑、附子、桂枝、黃耆等溫熱補藥來誤導病人。）