《古今醫案按選》~ 卷二 (9)

1. 血證

俞按：兩尺沉實，決其少腹有瘀，因瘀而蒸熱，因蒸熱而吐血，蓋從脈象認得病根，故大下之而病根拔也。

喻氏治顧枚先案。

俞按：此條議論制方夐絕人寰，豈西昌真有隔垣之見，如長桑、元化哉？亦惟熟於《內經》，而善於運用，則引集經義，證合病機，頭頭是道，無勉強附會之類矣。士材云：熟讀而精靈自啟，深思而神鬼可通。誠哉是言也！

周慎齋治陳姓人，年三十五歲，性嗜酒色，忽患吐血，一日三五次，不思飲食，每日吃粥一碗，滾酒反用數杯，次日侵晨再吃粥，前粥盡行吐出，吐後反腹脹，時時作痛嘔酸，晝夜不眠，飲滾酒數杯略可，來日亦如此，近七月矣。醫人並無言及是積血者，俱言不可治。周診之，六脈短數，曰吐後宜寬反脹，吃滾酒略可，此積血之證也。

蓋酒是邪陽，色亦邪陽，邪陽勝則正陽衰，又兼怒氣傷肝，肝不藏血，思慮傷脾，脾不統血，中氣大虛，血不歸絡，積血中焦無疑。宜吐宜利，但脾胃大虛，不使陽氣升發，陰寒何由而消？先用六君子湯，白朮以蒼朮制之，加丁香溫胃，草蔻治中脘痛，三十餘帖，再用良薑一兩，百年陳壁土四兩同煎，待土化切片，陳皮去白，草蔻、人參、白朮、茯苓、甘草、胡椒、丁香各五錢，細辛四錢，共為末，空心清鹽湯或酒送下二錢。此藥專在扶陽，積血因陰寒凝結，陽旺而陰自化。

服藥後血從下行者吉，乃血從上吐，約六七碗，胸中悶亂，手足厥冷，不省人事，急煎人參五錢，炮姜八分，遂靜定。後胸中悶亂，臍下火起而昏，用茯苓補心湯一劑而安。後用六味加炮薑、人參而痊。

俞按：此條認病有卓見，用藥有妙解，與吐血治法絕不相關，因在血止後得吐反脹，當治其脹耳。案中邪陽勝則正陽衰，至言也。凡人逞欲，藉酒為助，自覺陽強可喜，不知仍靠命門真陽作主。迨欲既遂而邪陽息，真陽始寧。欲火頻起頻息，真陽必漸用漸衰。或欲起而勿遂其欲，似與真陽無損。

然如燈火本明，而於燈下另添一火以逼之，此火漸旺，則燈火漸滅，理更可悟。故凡中年之後，多病之人，必以閉關為福，尤以泊然不起欲火為大福也。

張路玉治陶震涵子，勞傷咳嗽失血，勢如泉湧，服生地汁、墨汁不止，用熱童溲二升而止。張診其脈弦大而虛，自汗喘乏，至夜則煩擾不寧，與當歸補血湯，四帖而熱除。時覺左脅刺痛，按之漉漉有聲，此少年喜酒負氣，嘗與人鬥很所致。與澤術麋銜湯加生藕汁調服，大便即下累累紫黑血塊，數日乃盡。

後與四烏鰂一藘茹為末，分四服，入黃牝雞腹中煮啖，留藥蜜丸，盡劑而血不復來矣。

俞按：自汗喘乏，脈弦大而虛，不混投地黃湯、生脈散，高矣。用補血湯者，以其夜間煩擾不寧耳。至因脅痛，想及鬥很，則此人形色必壯實，故消瘀不補益，最為得法。

白話文：

血證

俞氏評註：診脈發現患者兩尺脈沉實，斷定少腹有瘀血，瘀血導致蒸熱，蒸熱則引起吐血。這是從脈象辨識出病根，因此採用大下法將病根清除。

喻氏治療顧枚先的案例。

俞氏評註：此治療方案的設想獨具匠心，難道西昌真有隔牆而能看透病症的奇人，如同古代的長桑君、扁鵲嗎？這需要對《內經》非常熟悉，並善於運用經義，根據病機確證，才能做到條理清晰，沒有牽強附會之處。士材說：熟讀醫書就能開啟智慧，深入思考就能通曉神鬼之理。這句話真是至理名言！

周慎齋治療一位35歲陳姓男子，此人嗜酒好色，突然吐血，一日三到五次，不思飲食，每天只吃一碗粥，反覆飲用幾杯滾燙的酒，次日清晨再吃粥，前一天的粥都吐出來了，吐後反而腹脹，時常疼痛、嘔酸，晝夜難眠，喝幾杯滾燙的酒稍微舒服些，隔天又如此，已經持續近七個月了。其他醫生都束手無策，認為此病不可治。周慎齋診脈發現六脈短數，認為吐後反而腹脹，喝滾燙的酒略有好轉，這是積血的症狀。

因為酒和縱慾都是邪陽，邪陽盛則正陽衰，加上怒氣傷肝，肝失藏血；思慮傷脾，脾失統血；中氣大虛，血液不能歸於經絡，瘀血停積於中焦，這是毫無疑問的。治療當宜吐宜瀉，但脾胃大虛，不能使陽氣上升，陰寒又如何消散呢？於是先用六君子湯，用蒼朮制白朮，加入丁香溫胃，草蔻治中脘痛，服用了三十多劑後，再用良薑一兩，百年陳壁土四兩同煎，待土煎化後切片，陳皮去白，草蔻、人參、白朮、茯苓、甘草、胡椒、丁香各五錢，細辛四錢，共研成末，空腹用淡鹽湯或酒送服二錢。此方專門扶助陽氣，積血是由於陰寒凝結，陽氣旺盛，陰寒自然消散。

服藥後，如果血從下排出則預後良好。這位患者是血從上吐，大約吐了六七碗，胸悶氣亂，手足厥冷，不省人事，立即煎服人參五錢，炮薑八分，病情才穩定下來。後來又出現胸悶氣亂，臍下火熱而昏迷，用茯苓補心湯一劑便安靜下來。之後用六味地黃丸加炮薑、人參而痊癒。

俞氏評註：此案例診斷獨到，用藥巧妙，與一般的吐血治療方法截然不同，因為血止後出現腹脹，重點在於治療腹脹。案例中提到邪陽盛則正陽衰，這句話說得很有道理。凡人縱慾，借酒助興，自以為陽氣旺盛，卻不知仍依靠命門真陽。等到慾望滿足，邪陽消退，真陽才能恢復。如果慾火頻起頻消，真陽必然逐漸衰弱。如果慾火產生但沒有滿足，似乎對真陽沒有損害。

然而，就好比燈火本來明亮，卻在燈下另外添一盞火去逼迫它，這盞火越來越旺，燈火就會漸漸熄滅，道理亦是如此。因此，中年以後，多病的人，一定要保養身體，尤其要避免慾火，這是最重要的。

張路玉治療陶震涵的兒子，因勞傷咳嗽失血，血流如湧，服用生地汁、墨汁都止不住，用溫熱的童尿二升才止住。張路玉診其脈弦大而虛，自汗、喘乏，晚上煩躁不安，於是用當歸補血湯，四劑後熱退。患者時感左脅刺痛，按之有漉漉聲，這是因為年輕人嗜酒逞強，經常與人爭鬥所致。於是給予澤瀉、柴胡湯加生藕汁服用，大便排出大量紫黑色血塊，數日後才排盡。

之後用四物湯加藘茹研末，分四次服用，放入黃母雞腹中燉煮服用，餘藥製成蜜丸，服完藥後血就不再流了。

俞氏評註：自汗、喘乏，脈弦大而虛，沒有貿然使用地黃湯、生脈散，治療方法很高明。使用補血湯是因為患者夜間煩躁不安。至於因脅痛想到爭鬥，說明此人體質強壯，因此消瘀而不補益，這是最為恰當的治療方法。