《古今醫案按選》~ 卷二 (8)

1. 血證

東垣治一貧病吐血案。

俞按：此條認病制方，其義最精。藥之分兩甚輕者，因受病在衛在肺，皆系親上部位。經云：補上治上制以緩，緩則氣味薄也。然系久虛之體，熱為寒束，故用此法。若體不虛而熱為寒束者，又當以麻杏甘膏湯加血藥以治之。

孫文垣治藏六老案。

又治族侄明之作文過勞，痰火上逆，大吐痰沫，因而嘔血，一湧數碗，昏暈汗出，奄奄而臥，略不敢動，稍動即嘔吐而血隨出，色鮮紅，飲食湯水皆不敢入，入即吐而眩暈，血即隨之。醫謂血湧如泉，體熱脈大，眩暈而藥難入，似無佳兆。孫診之曰：無妨。凡看證要圓活，勿拘泥。

經云：心主血，肝藏血。又云：怒則氣上。又云：脈虛身熱，得之傷暑。今左脈弦大，右脈虛大，是不獨作文勞心動火，且亦被怒傷肝，抑又為暑所逼，以致木火上升，眩暈作吐。經云：諸風掉眩，皆屬於肝；諸嘔吐逆，皆屬於火。又諸動屬火，內為木火上衝，外為暑氣所迫，故吐而汗多，血隨吐出也。

先以白丸子三錢解其暑氣，清其痰飲，抑其沖逆，則吐可止，吐止氣平，血自歸經。服後果嗒然而睡，醒則吐止食進，眩暈尋已。繼用滑石、香薷雄按：此味不妥。各三錢，黃連、扁豆各一錢五分，竹茹一錢，甘草五分，四帖而痊。

俞按：上條胸背皆脹，服陰藥脹更甚，合以兩關脈之洪滑有力，尚易辨其非陰虛，況惱怒食犬，亦可問而知之。此條因作文過勞，嘔血數碗，昏暈汗出，稍動即吐，而血隨至，勢殊危矣。況右脈虛大，不認為虛而認為暑，竟合左脈之弦大，大劑清暑清肝，真妙手也。

雄按：關琴楚令孫少西之證，與此略同，今年三十四歲，素善飲，夏季忽患發熱嘔吐腹痛，伊父母以為痧也。諸色治痧丹丸遍餌之，尋即氣衝咳嗽，血湧如泉，不能少動，動即氣湧，血亦隨之。沈某但知其陰分素虧，遽從滋補，服之益甚。延余診之，左脈弦洪而數，右洪大，曰：雖屬陰虛，但飲醇積熱於內，而暑火外侵，所服治痧諸藥，無不香竄燥烈，誠如火益熱矣。

苟不亟為清解，則邪無出路，氣何能平，血何能止乎？而家素畏涼藥，連服滋補不應，遂求乩方服之，藥雖離奇，並木鱉、麝香，亦信而不疑。旬日後吐血已盡，氣出如奔，自汗形消，熱猶不退，徹夜無寐，舌絳無津，再求余治，脈已細數如絲，不能救藥矣。

董元宰少妾吐血蒸嗽，先用清火，繼用補中，俱無效。士材診曰：兩尺沉實，少腹按之必痛。詢之果然。此怒後蓄血，經年勿去，乃為蒸熱，熱甚而吐血，陰傷之甚也。以四物湯加鬱金、桃仁、穿山甲、大黃少許，下黑血升余，少腹痛仍在。更以前藥加大黃三錢煎服，又下黑血塊如桃膠蜆肉者三四升，腹痛乃止，虛倦異常，與獨參湯飲之，三日而熱減六七，服十全大補湯百餘日而康。

白話文：

血證

東垣治療一位貧困病人吐血的案例，其用藥分量極輕，是因為病症在衛分和肺部，都是身體上部的部位。經書上說：「補益上焦要溫和緩慢，溫和緩慢則藥物氣味平和。」這個病人是久病體虛，寒邪束縛了陽氣，所以用這種方法治療。如果體質不虛，而只是寒邪束縛了陽氣，就要用麻杏甘草湯加一些止血藥來治療。

孫文垣治療藏六老先生的案例。

另一個案例是治療族侄明之，因作文過度勞累，痰火上逆，大量吐出痰液，繼而嘔血，一次嘔出好幾碗，昏迷、出汗，臥床不起，稍微動彈就嘔吐，並伴隨鮮紅色血液湧出，不敢吃喝任何東西，一吃喝就嘔吐、頭暈，隨即嘔血。醫生認為血如泉湧，體溫高、脈搏有力，頭暈且藥物難以入口，預後不佳。孫文垣診斷後說：沒有問題。看病要全面觀察，不要拘泥於條條框框。

經書上說：「心主血脈，肝藏血。」又說：「憤怒則氣機上逆。」又說：「脈虛身熱，是因中暑。」現在這位病人左脈弦大而有力，右脈虛大而有力，這不僅僅是因為作文勞累傷了心火，也因為憤怒傷肝，又受暑熱侵襲，導致肝火上升，頭暈嘔吐。經書上說：「各種眩暈都屬於肝經病變；各種嘔吐逆氣都屬於火邪。」又說，一切運動都屬火，內因是肝火上衝，外因是暑熱逼迫，所以嘔吐且汗多，並伴隨嘔血。

首先用白丸子三錢，以解暑氣，清利痰飲，抑制衝逆之氣，這樣嘔吐就能停止，嘔吐停止後氣機平和，血液自然會歸經。服用藥物後病人果然昏昏沉沉睡著了，醒來後嘔吐停止，可以進食，頭暈也好了。接著使用滑石、香薷（雄按：此藥不妥）各三錢，黃連、扁豆各一錢五分，竹茹一錢，甘草五分，服用四劑藥物後痊癒。

俞氏按語：上一個案例胸背都脹滿，服用滋陰藥後脹滿更甚，結合其兩關脈洪大有力而滑利，很容易判斷他不是陰虛，況且他因為惱怒後吃了狗肉，這也是可以詢問得知的。這個案例是因為作文過度勞累，嘔血數碗，昏迷、出汗，稍微動彈就嘔吐，並伴隨大量出血，情況非常危急。況且右脈虛大，他不認為是虛證，而是暑熱，竟然與左脈弦大的現象結合起來，用大劑量的藥物清暑利肝，真是妙手回春啊！

雄氏按語：關琴楚令孫少西的病症與此類似，他今年三十四歲，平時嗜酒，夏季突然發熱、嘔吐、腹痛，他的父母認為是痧症，就服用各種治療痧症的丹丸，結果氣機衝逆、咳嗽，血如泉湧，不能稍微動彈，一動就氣機衝逆，並伴隨出血。沈某只知道他的陰分素虧，就急忙給他滋補，結果病情更重。後來請我診治，左脈弦洪而數，右脈洪大，我說：雖然屬於陰虛，但因飲酒積熱於內，又受暑熱外侵，所服用的治療痧症的藥物，都香竄燥烈，無異於火上澆油。

如果不儘快清解暑熱，邪氣就沒有出路，氣機怎麼能平和，出血怎麼能停止呢？而他家裡一向害怕服用寒涼藥物，連續服用滋補藥物無效，於是求神問卜得到藥方服用，藥物雖然奇怪，還含有木鱉子、麝香等，他卻深信不疑。十多天後，吐血停止了，氣機外泄，自汗淋漓，形體消瘦，但熱證仍然未退，徹夜難眠，舌紅無津，再次求我治療，脈象已經細弱數快如絲，已經無藥可救了。

董元宰少妾吐血咳嗽，先用清熱藥，後用補益藥，都無效。士材診斷後說：兩尺脈沉實，少腹按壓必痛。詢問後果然如此。這是因為憤怒之後淤積的血液，多年不去，導致蒸熱，熱盛而吐血，陰液受損嚴重。於是使用四物湯加鬱金、桃仁、穿山甲、少量大黃，排出黑色瘀血，但少腹疼痛仍在。再次服用前藥加大黃三錢，又排出黑色血塊，像桃膠、蜆肉一樣，約三四升，腹痛才停止，但虛弱倦怠異常，於是服用獨參湯，三天後熱症減輕六七成，服用十全大補湯一百多天後痊癒。