《古今醫案按選》~ 卷二 (7)

1. 發熱

俞按：此案認為腎虛火不歸元，大劑補腎，寒因熱用，與證極合，與脈似有未合，然其講理取譬，真堪嘉惠後人。

雄按：陰虛陽浮，於大劑壯水之中，反佐附子以從治，立方甚佳。取譬之義，仍是陰能攝陽，陽以陰為基之旨，並無新異也。

孫文垣治徐三泉令郎，每下午發熱，直至天明，夜熱更甚，右脅脹痛，咳嗽吊疼，以瘧治罔效，延及二十餘日，熱不退。後醫謂為虛熱，投以參、術，痛益增。孫診之，左弦大，右滑大搏指。乃曰：《內經》云：左右者，陰陽之道路。據脈，肝膽之火為痰所凝，必勉強作文，過思不決，木火之性不得通達，鬱而致疼。

夜甚者，肝邪實也。初治只當通調肝氣，一劑可瘳，誤以為瘧，燥動其火，補以參、術，閉塞其氣，致汗不出，而舌苔如沉香色，熱之極矣。乃以小陷胸湯，用大栝蔞一兩，黃連三錢，半夏二錢，加前胡、青皮各一錢煎服，夜以當歸龍薈丸微下之，遂痛止熱退而安。

又治潘宅小价，年十六七；發熱於午後，醫者以為陰虛，用滋陰降火藥三十餘劑，熱益加，且腹中漸脹，面色青白。仍以六味地黃湯加知、柏、麥冬、五味之類，又三十劑，而腹大如斗，堅如石，飲食大減，發黃成穗，額亮口渴，兩腿大肉消盡，眼大面小，肌膚枯燥如松樹皮，奄奄一骷髏耳。孫觀其目之神，尚五分存。

乃曰：證非死候，為用藥者誤耳。譬之樹木，若根本壞而枝葉枯焦，非力可生，今之焦枯，乃斧斤傷其枝葉，而根本未傷，設灌溉有方，猶可冀生。（雄按：藥無定性，總以對症者為良，故用失其宜，滋補即是斧斤，用得其宜，攻伐亦為灌溉。世人昧此，不問何症，喜服補劑，至死不悟，可嘆也！）以神授丹日用一丸，煮豬肉四兩伺之。十日腹軟其半，熱亦消其半，神色漸好。

潘問此何證？孫曰：此疳積證也。誤認為虛，而用滋陰之藥，是以滯益滯，腹焉得不大不堅？況此熱乃濕熱，由脾虛所致，補陰之藥皆濕類，熱得濕而益甚矣，蓋脾屬土，喜燥惡濕。令以大蘆薈丸、肥兒丸調理一月全瘳。

俞按：發熱有二大局：一系外因，《內經》所謂熱病者皆傷寒之類也；一系內因，《內經》所謂陰虛則發熱也。然傷寒之類，已有風、暑、濕、風溫、風濕、濕熱、溫病、熱病、癉瘧、腳氣十餘種分別；若內因自陰虛之外，如勞倦內傷，陰盛格陽，氣虛血虛，火鬱陽郁，停食傷酒，伏痰積飲，瘀血瘡瘍，頭緒不更多乎？得其因又當分其經，而十二經之外，又有奇經，如陽維為病發寒熱，此非可以瘧治者，故臨證貴乎細辨也，即如孫公二案，一系肝經鬱火，一系疳積似勞，非其明眼，安能奏功。

白話文：

發熱

俞氏評述：此案例認為腎臟虛弱，導致虛火不歸於腎臟本位，因此採用大劑量補腎的藥方，寒證用熱藥治療，與病症十分符合，但與脈象似乎略有不符。然而，其論證方法和比喻，確實值得後人學習借鑒。

雄氏評述：此案例屬於陰虛陽亢的症狀，在大劑量滋陰的同時，反佐以附子溫陽，處方設計非常精妙。其比喻的意義，仍然是陰精能攝斂陽氣，陽氣以陰精為基礎的道理，並無新意。

孫文垣醫治徐三泉的兒子，病人每天下午發熱，一直持續到天明，夜晚發熱更甚，右脅肋脹痛，咳嗽時胸痛，用治療瘧疾的方法無效，延誤了二十多天，熱症仍未退去。其他醫生認為是虛熱，使用人參、黃芪等補藥，結果疼痛加劇。孫文垣診斷時發現，左側脈象弦大，右側脈象滑大有力。於是說：《內經》說：「左右」是陰陽的通道。根據脈象判斷，肝膽之火因痰濕凝聚而不得通暢，病人必定是思慮過度，肝木之火不能順利運行，鬱積而致疼痛。

夜晚加重，是肝邪實證。最初治療應該通調肝氣，一劑藥即可痊癒，誤認為瘧疾，反而燥動其火，再用人參、黃芪補益，反而閉塞了氣機，導致汗液不出，舌苔呈現沉香色，熱症達到極點。於是使用小陷胸湯，加大劑量的天花粉，黃連、半夏，並加入前胡、青皮，晚上再服用少量當歸龍薈丸以緩瀉，疼痛和發熱隨即痊癒。

又治療潘家小女孩，十六七歲；午後發熱，醫生認為是陰虛，使用滋陰降火的藥物三十多劑，熱症反而加重，並且腹部逐漸脹大，面色青白。又用六味地黃湯加知母、黃柏、麥冬、五味子等藥物，又服用了三十劑，腹部脹得像個斗，堅硬如石，食慾大大減少，皮膚發黃，額頭明亮，口渴，兩腿肌肉消瘦，眼睛大而臉小，皮膚乾燥粗糙像松樹皮一樣，瘦得只剩下皮包骨了。孫文垣觀察她的眼神，尚存五分精神。

於是說：此症狀並非絕症，是因用藥錯誤所致。比喻為樹木，如果樹根壞了，枝葉枯萎，是無法挽救的；現在的枯萎，是像用斧頭砍傷了枝葉，而樹根沒有受損，如果灌溉得法，還是可以期望它生長的。（雄氏評述：藥物沒有固定的效力，總是以對症下藥為佳，因此用藥不當，滋補就如同砍伐樹枝，用藥得當，即使是攻伐之法也如同灌溉。世人不明此理，不問何種病症，都喜歡服用補藥，到死也不明白，真是可悲啊！）使用神授丹每日一丸，用四兩豬肉燉煮服用。十天後腹部軟化了一半，發熱也減輕了一半，面色漸好。

潘氏詢問這是什麼病症？孫文垣說：這是疳積證。誤認為是虛症，而使用滋陰的藥物，結果導致積滯更加嚴重，腹部怎能不大、不硬？何況這種發熱是濕熱，是由脾虛引起的，補陰的藥物大多是濕性的，熱邪遇到濕氣會更加嚴重，因為脾屬土，喜燥惡濕。於是用大蘆薈丸、肥兒丸調理，一個月後痊癒。

俞氏評述：發熱大致分兩種情況：一是外感，內經中所說的熱病，都是傷寒之類；二是內因，《內經》中所說的陰虛則發熱。但是傷寒之類，已有風寒、暑濕、風溫、風濕、濕熱、溫病、熱病、瘧疾、腳氣等十幾種分類；如果是內因，除了陰虛之外，如勞累內傷，陰盛格陽，氣虛血虛，火鬱陽鬱，飲食停滯傷酒，痰飲積聚，瘀血瘡瘍等等，原因豈不更多？找到病因後還要辨別經絡，十二經之外，還有奇經，如陽維脈生病會發寒發熱，這不是用治療瘧疾的方法就能治癒的，所以臨證貴在細緻辨別。就如孫公的兩個案例，一個是肝經鬱火，一個是疳積類似勞損，如果不是他眼力高明，怎能取得療效呢？