《古今醫案按選》~ 卷四 (7)

1. 痿

滑伯仁治一婦瘧後善飢成痿案。

俞按：東垣長夏濕熱成痿法，即清燥湯也，用於此證最妥。合丹溪治一人春病痰氣至夏月足弱案觀之，可為善用辛燥熱藥者戒。

石山治一人久坐腰痛案。

俞按：此條講病最精，用藥則未敢深信。既云熱多者筋急而痛，且現右齒面痛，何以重用參、耆甘溫之藥？其些微之知、柏，寧有益耶？

葛可久治同郡富人女案。

俞按：香為脾臭，何以蝕脾？意者香能開竅，香極則諸竅大開，脈緩筋弛，關鍵盡撤，故身軟目瞪不食也。畀入土坎者，諸毒得土而化。且土為萬物之母，四肢百骸得土氣，則生氣自復也。仍合治痿獨取陽明之義。

雄按：香能開竅，氣太發泄，發泄既久，脾氣乃虛，故曰蝕也。蓋脾胃主四肢，不但脾虛四肢不用，胃實亦有之。（楊曰：凡病虛實寒熱，俱有對待之證。）余治朱茂才瘧愈之後，已服補劑，且能食肉，忽然臥床不起，四肢痿痹，不能自食，目瞪不語，醫治四日，病如故。

余診之，脈弦細而軟，苔薄微黃，大便不行，察其胸腹皆柔軟，神氣亦清，耳不聾，與之食亦食。此補之太驟，痰阻樞機，氣鬱不舒，非痿症也。予菖蒲、遠志、膽星、枳實、茯苓、半夏、竹茹、橘皮、旋覆為方，蘆菔湯煎服。一劑而更衣起榻，談笑如常。故余先曾祖《隨筆》中謂治痿獨取陽明，不專指虛證說。

由此推之，即中氣不足，溲便為之變，亦不可泥不足為虛也。如濕熱痰食，皆能阻滯脾胃，而中氣窒礙，不足轉輸，致溲便變其常度，豈可概視為虛證乎？故讀書必悟兩面，臨證庶免執一。

李士材治朱太學、倪文學、高兵尊三案。

俞按：此三案精妙絕倫，以藥對脈，確切不移。首案連用承氣，繼用參湯送寒下藥，皆是獨取陽明治法。末案補中益氣與大黃補瀉不同，總歸乎取陽明也。

又按：《臨證指南·痿門》首列輕清治肺二方，實宗肺熱成痿之旨。第恐力薄難效，其用二妙、茵陳、萆薢、茯苓皮、蠶砂、海金沙、防己、龍膽、寒水石等，直清濕熱，較之清燥湯反勝一籌，不涉虛者，允宜仿此。又有治下虛上實，而用犀角地黃湯去芍藥，加元參、連翹、桑葉、鉤藤，似乎專理上實，不顧下虛。

然雲頭目如蒙，入夏陽升為甚，議清營熱以息內風，想其人脈必弦數，有熱甚生風之象，未可兼顧下虛，或他日再診而後滋填下焦，亦未可知。至於滋填下焦方，有用虎潛加減者；有用四物金剛健步及地黃飲子加減者；有用熟地、蓯蓉、巴戟、遠志、鹿角霜、桑椹、蒼朮、小茴，以狗脊酒蒸，熟水熬膏為丸者；有用蓯、戟、杞、膝、青鹽、線膠、茯苓、沙苑、鹿筋膠、羊肉膠、牛骨髓、豬脊髓者，卻元參、術補陽明法，亦無承氣瀉陽明法。惟脾腎雙補丸有人參，然其案重在暈麻瘕泄，尚未痿厥，非以治痿也。

統觀之，不外清濕熱、益肝腎，豈二種病情偏多耶？或案有遺逸，未能詳備耶？

白話文：

[痿症]

滑伯仁治療了一位瘧疾康復後食慾亢進而導致痿症的婦女。

俞氏評論：東垣認為夏季濕熱導致的痿症，應使用清燥湯，這種情況下使用非常恰當。結合丹溪治療一個人在春季因痰氣問題到了夏天腳部虛弱的案例來看，這可以作為過度使用辛辣燥熱藥物的警戒。

石山治療了一個長期坐著導致腰痛的人。

俞氏評論：這段描述病情非常精確，但對使用的藥物我不敢完全信任。既然提到熱多會導致筋緊疼痛，而且病人出現右側牙齒和麪部疼痛，為什麼還大量使用參、耆等甘溫藥物？那少量的知母、黃柏，真能有所幫助嗎？

葛可久治療了同縣一個富家女子。

俞氏評論：香氣本是脾臟喜好的氣味，為什麼會傷害脾臟？可能是香氣能打開身體孔竅，過度的香氣會使所有孔竅大開，脈絡鬆弛，關節失去支撐，所以身體軟弱，眼睛呆滯無法進食。將她放入土坑中，是因為各種毒素接觸到土都能被化解。土是萬物之母，四肢百骸得到土氣，生命力自然恢復。這也符合治療痿症要從陽明經著手的理論。

雄氏評論：香氣能打開孔竅，但若過度發散，時間久了，脾氣就會虛弱，所以說它會腐蝕脾臟。因為脾胃主管四肢，不僅脾虛會使四肢不能運作，胃實也會造成同樣的問題。

我治療朱茂才在瘧疾康復後，已經服用補藥，且能吃肉，但突然臥牀不起，四肢痿弱，無法自行進食，眼睛呆滯，不能說話，經過四天的治療，病情沒有改善。

我診斷他的脈搏細弱，舌苔薄黃，大便不通，但胸部和腹部都很柔軟，精神也清醒，耳朵不聾，給他食物也能吃。這是因為補藥用得太快，痰阻塞了身體機能，氣鬱不暢，這並不是痿症。我使用菖蒲、遠志、膽星、枳實、茯苓、半夏、竹茹、橘皮、旋覆花等藥物，用蘆葦根湯煎服。服一劑後，他就能起牀，並能正常談笑。所以我先祖在《隨筆》中提到治療痿症要從陽明經著手，不只是針對虛證。

由此推斷，即使是中氣不足，也可能導致尿便異常，不能簡單地認為不足就是虛。例如濕熱、痰、食物等都可能阻塞脾胃，使中氣受阻，無法正常運行，導致尿便異常，怎麼能把這些都視為虛證呢？所以讀書必須理解兩面性，臨牀時才能避免固守一種看法。

李士材治療了朱太學、倪文學、高兵尊三位患者。

俞氏評論：這三個案例精妙絕倫，藥物和脈象對應，確切無誤。第一個案例連續使用承氣湯，接著用參湯送下寒涼藥物，都是從陽明經著手的療法。最後一個案例使用補中益氣湯和大黃，補瀉不同，但最終目的都是從陽明經著手。

另外，根據《臨證指南·痿門》首先提出的輕清治肺兩個方子，實際上遵循了肺熱導致痿症的原則。只是擔心效果可能有限，使用二妙、茵陳、萆薢、茯苓皮、蠶砂、海金沙、防己、龍膽、寒水石等藥物，直接清除濕熱，比清燥湯更有效，不涉及虛證，應該仿效這種做法。還有治療下虛上實的情況，使用犀角地黃湯去掉了芍藥，加入了元參、連翹、桑葉、鉤藤，似乎是專門處理上實，忽略了下虛。

然而，他提到頭目昏沉，到了夏天陽氣上升更為嚴重，建議清營熱以平息內風，想像他的脈搏必定弦數，有熱盛生風的跡象，不能同時照顧下虛，或許他日再診斷後，再滋養下焦，也不一定。至於滋養下焦的方子，有的使用虎潛加減；有的使用四物金剛健步及地黃飲子加減；有的使用熟地、蓯蓉、巴戟、遠志、鹿角霜、桑椹、蒼朮、小茴，以狗脊酒蒸，熟水熬膏為丸；有的使用蓯、戟、杞、膝、青鹽、線膠、茯苓、沙苑、鹿筋膠、羊肉膠、牛骨髓、豬脊髓，卻去除了元參、白朮補陽明的方法，也沒有承氣瀉陽明的方法。只有脾腎雙補丸中有加入人參，但該案例重點在暈眩、麻木、瘕泄，尚未到達痿厥的程度，並非專門治療痿症。

總體來看，不外乎清濕熱、滋肝腎，難道這兩種病情特別多嗎？或者案例有遺漏，未能詳細記錄？

2. 癥瘕

倉公治臨菑女子薄吾案。

俞按：此條辨證最佳。上膚黃粗者，腹大而腹上膚黃粗也；循之慼慼然者，如以手摸老松樹皮之枯燥也；其尺索刺粗者，亦是枯燥之象。然眉發皆潤美，面色又光澤，知為蟲病也。

又按：《類案》所載偏嗜成瘕諸案，可助麈談，難充診則，惟諸病名亦所當知。但嗜酒嗜茗，尚非怪異。如鮮于叔明嗜臭蟲，權長孺嗜人爪，劉邕嗜瘡痂，唐舒州刺史張懷肅左司郎中任正名李棟服人精，賀蘭進明好啖狗糞，明初僧宗泐嗜糞浸脂麻雜米煮粥，駙馬都尉趙輝喜食女人陰精月水，南京祭酒劉俊喜食蚯蚓，吳江婦人喜食死屍腸胃。此種癖疾，惜無能治之者，遂作小說，傳流至今，令人絕倒耳。

春夏間蛇精及液沾菜上，誤食之，腹內生蛇，須用赤頭蜈蚣一條，炙為末，分二服酒下。

白話文：

[病症: 症瘕]

內容: 倉公治療了一位來自臨淄的女子薄吾案。

進一步解釋：這一病例的診斷非常精確。病人腹部腫大且腹部皮膚呈現黃色粗糙，觸摸有如老松樹皮般的乾燥感，脈搏也顯得粗大，這都是身體乾燥的現象。然而，她的眉毛和頭髮卻十分光澤亮麗，臉色也充滿光澤，由此判斷她患有寄生蟲病。

再進一步解釋：《類案》記載的許多因偏食導致症瘕的案例，雖然可以作為閒聊的談資，但對於實際診療的參考價值有限，不過其中提到的各種病名還是值得了解的。然而，像嗜酒或愛喝茶這樣的情況還算正常，但有些人的偏好就讓人匪夷所思了。例如，鮮於叔明喜歡吃臭蟲，權長孺喜歡吃人指甲，劉邕喜歡吃傷口結痂，唐代的舒州刺史張懷肅、左司郎中任正名和李棟甚至喜歡服用人類的精液，賀蘭進明喜歡吃狗糞，明朝初年的一位僧人宗泐喜歡用糞便浸泡芝麻和米煮粥，駙馬都尉趙輝喜歡吃女性的陰道分泌物和月經血，南京祭酒劉俊喜歡吃蚯蚓，吳江的婦女們喜歡吃死屍的腸胃。這些特殊的癖好，遺憾的是，沒有醫生能夠治療，於是它們成為民間故事，流傳至今，令人驚訝不已。

在春夏季節，如果蛇的精液或液體不慎沾染到蔬菜上，誤食後可能會在腹中生成蛇。這種情況下，需要使用一隻紅頭蜈蚣，烤乾後研磨成粉末，分兩次服用，每次以酒送下。

3. 積塊

陳自明云：余族子婦腹中有大塊如杯，每發痛不可忍，余診之知為血瘕，投黑神丸，盡三丸，塊氣盡消，終身不復作。

俞按：黑神丸載在《濟陰綱目》，以彈子大一丸，分四服。據云痃氣十服，膈氣癥瘕五服，血瘕三丸，當瘥。想系神效之方，並注漆有飛補之力，但世間有一種人，沾染漆氣，即患漆瘡者，若誤投之，寧不為害？所當慎也。余又見一婦，先因痞塊經閉，里醫用生漆濃塗紙上，陰乾煅灰，同諸行血藥服之。

數服後，頓下鮮血盈桶，遂困憊不堪，就余治，雖大進補劑，終淹成弱證而死，所謂飛補者安在哉？

張三錫治一少年，體薄弱，且咳血，左邊一塊，不時上攻作痛，左金、蘆薈俱不應，診其脈三部雖強，而細澀不流利，因作陰虛治，四物加知、柏、無參、丹皮。不六劑頓愈。此陰虛似肝積也。雖因部分名積，診視之際，尤當詳審，惟圓機者乃不昧此。

雄按：此血中氣滯，鬱而成熱，熱復耗營，氣愈不宣，而成此證，故如此用藥。血虛亦屬陰虛，然與真陰虛者有別，學者辨之。

喻氏治袁序東案。

俞按：此人克伐太過，換以溫補，未足為奇。惟兩尺脈洪盛，非此詮解，誰不面牆？至於桂、附、河車，同補腎藥為善後計，則與腎氣傳膀胱之論，緊切不泛，非通套治痞成法可比。

李士材治於鑑如，每酒後腹痛，漸至堅硬，得食輟痛。李診之，脈浮大而長，曰：脾有大積矣。然兩尺按之軟，不可峻攻，令服四君子湯七日，投以陰陽攻積丸三錢，但微下，更以四錢服之，下積十餘次，皆黑而韌者。察其形不倦，又進四錢，於是腹大痛，所下甚多。仍服四君子湯十日，又進丸藥四錢，去積三次，又進二錢，下積六七碗，脈大而虛，按至關部豁如矣。以補中益氣湯調補一月而痊。

俞按：脈浮大而長，為脾有大積，較之丹溪諸案，或沉澀而小且數，或微而短澀，或虛微短澀，或脈澀而弱者，大不同矣。須於臨證時，能以古人各種脈法，俱為我之正鵠，庶期中的。若兩尺按之軟，不可峻攻，固是正理，然亦要看得靈變。蓋兩尺軟為虛，則喻按之兩尺洪盛，寧不認為實而峻攻之耶？故又當以色形及病情參討也。

又治侯啟東腹中嘈痛，按其左脅，手不可近，凡飲食到口，喉間若有一物接之者。然脈大而數，腹痛嘔涎，面色痿黃，此虛而有濕，濕熱相兼，蟲乃生焉。當煎人參湯送檳黃丸以下蟲積，蟲若不去，雖補何益乎！病者畏不敢用，後竟不起。

俞按：此是蟲積，猶之飲積，俱無塊者也。彼肯服攻積丸而愈，此不肯服檳黃丸而死，因知病之宜補宜攻，總貴用其所當用，誠不可專守潔古之說為穩著也。

周慎齋治一婦素善怒，左脅下有塊，身肥大，經將行，先一二日必吐下，此肝木乘脾，脾虛生痰不生血也；善怒脅塊，肝氣亢也；吐下者，脾氣虛也。身肥則多痰，痰盛者中焦多濕，故經行時氣血流通，衝動脾濕，且吐且下也。久而不治，必變中滿。宜理脾燥濕：白朮一兩，半夏五錢，生薑七錢，沉香二錢，共研末，白糖和服。

又一人左脅下有塊，右關脈豁大。用烏藥一兩，以附子五錢，濃煎制透，將烏藥日磨二三分，酒送下。俟積行動，乃以補中益氣湯加附子服之。後用六君子丸服全愈。

俞按：慎齋云：凡積不可用下藥，徒損真氣，病亦不去，當用消積藥使之熔化，則除根矣。積去須大補。誠格言也。即此二案，亦平淡之神奇矣。

葉天士治一婦產後惱怒，左邊小腹積一塊，每發時小腹脹痛，從下攻上，膈間乳上皆痛，飲食入胃即吐，遍治不效。葉用炒黑茴香一錢，桂酒炒當歸二錢，自制鹿角霜、菟絲子各一錢五分，生楂肉三錢，川芎八分。水煎送阿魏丸七分。八劑而愈。次用烏雞煎丸原方半料，永不復發。

又一人患瘧補早，左脅成痞，連於胃脘，按之痛甚，用炒桃仁為君，佐以阿魏、穿山甲、鱉甲、麝香，丸服，全消。

俞按：消積之方，如桃仁煎，用大黃、虻蟲、芒硝；黑神丸，用生漆、熟漆；東垣五積丸，俱用川烏、巴霜；局方聖散子、三稜煎丸，俱用硇砂、乾漆。此皆峻厲之劑，用而中病，固有神效；若妄試輕嘗，鮮不敗事。千金硝石丸，人參、硝黃並用，丹溪猶以為猛劑。治婢一案，每與補藥迭進，此真善治病者也。

丹溪治積聚諸案，輕重曲折，適至病所。如治方提領，用參、朮、歸、芍等煎湯，下保和丸二十五，龍薈丸十五。治馮氏女，先用左金丸、青六丸，復用參橘桃芍丸。治盧子裕瘧後食酒肉而成塊在左脅，用參、朮、柴、苓、枳殼煎湯，下阿魏五、保和十、抑青十、溫中五、攻塊五。攻塊者，青皮、三稜、桃仁、桂枝、海藻，醋調神麯為丸也。

治下邳錢郎，用保和二十、溫中二十、抑青十，以白朮、木通、三稜湯下。此等方法，皆補藥與磨積相半，而必兼清肝之藥，大抵因怒成塊者多也。又治陳里長男，飽食牛肉豆腐成塊在右脅，脈弦而數，即明告以此人必性急，塊上不可按，按則愈痛，痛則必吐酸黃苦水，而用荔核、山楂、枳實、山梔、茱萸、人參、薑汁以止痛，繼用皂角煎汁製半夏合黃連、石鹼，用糖球膏為丸以消塊，仍是治肝為主，磨積為助。學者能逐案細繹，自有悟處。

再閱葉案積聚門，只用雞肫皮、萊菔子、蛤粉、芥子、蜣螂、蟅蟲、青、樸等，並無古方狠藥，其理尤可想見矣。又余目擊杭州一婦患痞塊，用黑神丸大效，每痛作嘔脹不堪，服此即愈，數十服後，百苦皆除，半年外以他病暴亡，因思漆身為癩之言，藏府豈能常漆耶？清純沖和之氣，耗喪於此藥而不覺也。

再按阿魏丸方甚多，如《醫林》阿魏十四味，內有石鹼、風化硝；小阿魏丸七味，乃稜蓬、胡椒、青皮、木香、麝香；《心統》消積阿魏丸，共八味，內有三稜、莪朮、牽牛、穿山甲；丹溪阿魏丸治肉積者只四味。又《醫林》小阿魏，即丹溪治陳星長男之三味，欲無阿魏，猶之琥珀膏只大黃、朴硝各一兩為末，以大蒜杵膏貼之，並無琥珀也。總須對證擇用耳。