《古今醫案按選》~ 卷二 (3)

1. 暈厥

俞東扶曰：眩暈有實有虛，如壯盛人實痰實火，脈滑大有力者，二陳、芩、梔，不噁心者，用酒製大黃二三錢，或加入，或為末，茶調下；如肥白人痰多氣虛，脈軟大或細軟者，六君加耆、附。又《內經》謂：諸風掉眩，皆屬肝木。故因於外風者，二陳加荊、防、鉤藤、天麻；因於內風者，即類中之漸，宜虎膝、牡蠣、枸杞、首烏、桑葉、菊花、生地、人參。

戴復庵曰：頭腦挾風，眩暈之甚，抬頭即屋轉，眼常黑花，如見有物飛動，或見物為兩，宜大追風散，或秘旨正元散加鹿茸，不效，一味鹿茸，每服五錢，酒煎去渣，入麝少許。蓋鹿之陽氣鍾於頭，故以類相從也。此即就風之一端，而有虛實之分也。若在夏月，有冒暑而眩暈者，又不得概從風治。

夫肝為風木之臟，故《內經》以眩暈專責之肝。若腎水虧少，肝枯木動，復挾相火，上踞高巔，而眩暈者，近時最多。董載臣云：婦人患此更多，宜逍遙散為主，輕則合四物，重則合六味加黃連，極有效驗。（雄按：如果腎水虧少，肝枯木動之眩暈，惟甘露飲、瓊玉膏、集靈膏、固本丸等方為宜，逍遙、四物，如何有效？董氏所云，蓋血虛眩暈耳。）他如晨暈屬陽虛，昏暈屬陰虛，亦辨證之大旨，未可據以為準也。

又按：《內經》、仲景所謂厥者，手足逆冷耳，故有寒厥、熱厥之辨。今人所謂厥者，乃暈厥耳，亦兼手足逆冷，而其重在神昏若死也。其證亦有數端，因怒而厥者，亦名肝厥；因瘀而厥者，亦名薄厥；虛厥之極者，即為脫厥；因痰而厥者，多兼氣厥。（雄按：痛極而厥者，曰痛厥；陰虛火動者，曰煎厥。

）此外更有痧厥、食厥、瘧厥、風厥、寒厥、暑厥等證。又《星甫野語》云：湖州湯榮光解元，世精於醫，有甲乙二人，凌晨忿爭，互抱不釋，故未嘗鬥毆也。甲忽臥地而僵，湯視之，遍體無傷，脈息未絕，胸次尚溫，面色青瘦，是蟲症也。空腹用力，蛔升而厥，以川椒、使君子等味，煎而急灌，須臾即蘇，下蛔升許而愈。

白話文：

俞東扶說：暈眩的情況有實證和虛證之分，對於正值壯年的人，如果是由於痰濕過盛或是火氣太旺導致的暈眩，且脈象呈現滑大有力的，可以使用二陳湯、黃芩、梔子等藥物治療。如果病人不會感到噁心，可以使用酒製大黃二到三錢，或是將它研磨成粉末，以茶水調服；對於體型偏胖、皮膚較白的人，如果痰多氣虛，脈象呈現軟大或細軟的，可以用六君子湯加上黃耆、附子來治療。另外，《內經》認為：各種風病引起的震顫和暈眩，都與肝臟有關。所以，如果是外風引起的，可以在二陳湯中加入荊芥、防風、鉤藤、天麻；如果是內風引起的，這可能是類中風的前兆，應該使用虎膝、牡蠣、枸杞、何首烏、桑葉、菊花、生地、人參等藥物。

戴復庵表示：如果頭部受風影響，引起嚴重的暈眩，抬起頭來房間就像在旋轉，眼中經常出現黑色的斑點，就像看到東西在飛動，或者看什麼東西都是雙影，這種情況適合使用大追風散，或者祕旨正元散加上鹿茸，如果沒有效果，單純使用鹿茸，每次服用五錢，用酒煎煮去掉殘渣，再加入少量麝香。因為鹿的陽氣集中在頭部，所以用這種方法可以達到類似的效果。這就是針對風邪的一個方面，但還需區分虛實。如果在夏天，有人因為中暑而引起暈眩，就不能一概而論，單純從風邪的角度治療。

肝臟是風木之臟，因此《內經》將暈眩專門歸咎於肝臟。如果腎臟中的水份不足，肝臟就像枯萎的樹木一樣搖晃，再加上相火上沖，佔據了頭部，引起暈眩，這是近年來最常見的情況。董載臣說：女性患者暈眩的情況更為普遍，應該以逍遙散為主，病情輕微的可以搭配四物湯，病情嚴重的可以搭配六味地黃丸加上黃連，非常有效。（雄注：如果腎臟中的水份不足，肝臟像枯萎的樹木一樣搖晃導致的暈眩，只有甘露飲、瓊玉膏、集靈膏、固本丸等藥方比較適合，逍遙散、四物湯如何能有效？董氏所說的，可能是血虛導致的暈眩。）其他如早晨的暈眩屬於陽虛，夜晚的暈眩屬於陰虛，也是辨證的大原則，但不能以此作為標準。

另外，根據《內經》和張仲景的描述，厥是指手腳冰冷的現象，所以有寒厥和熱厥之分。現在人們所說的厥，指的是暈厥，也會伴隨手腳冰冷，但重點在於神智昏迷，像死了一樣。這種症狀也有好幾種情況，因為憤怒導致的暈厥，也被稱為肝厥；因為瘀血導致的暈厥，也被稱為薄厥；虛厥到了極致，就會成為脫厥；因為痰濕導致的暈厥，大多會伴隨氣厥。（雄注：疼痛到極致導致的暈厥，被稱為痛厥；陰虛火旺導致的暈厥，被稱為煎厥。）除此之外，還有痧厥、食厥、瘧厥、風厥、寒厥、暑厥等症狀。《星甫野語》中記載：湖州的湯榮光解元，世代精通醫術，有一天，甲乙兩人清晨因為爭吵，互相抱住對方不放手，因此沒有發生打鬥。突然間，甲倒在地上失去知覺，湯榮光檢查後發現，他的身體沒有受到任何傷害，脈搏雖然微弱但仍存在，胸部還有溫度，臉色蒼白瘦削，這是由於腸胃寄生蟲導致的。因為空腹用力，導致寄生蟲上升，引發暈厥。於是，湯榮光使用川椒、使君子等藥材，煎煮後立即灌服，不久甲就恢復了意識，排出了大量的寄生蟲，病情得以康復。

2. 虛損

丹溪治一老人頭昏眩而重案。

俞按：脈緩大重按無力，參、耆、術是矣。連柏丸何耶？蓋以其微渴，大便四日一行，是緩大為虛中有熱也。

李士材治何金陽令郎患虛損，夢遺盜汗，羸頓已極，簡其所服，以四物、知、柏為主，芩、連、二冬為加減，診其脈大而數，按之極軟。李曰：中氣大寒，反為藥苦矣。乃以歸脾湯入肉桂一錢，人參五錢。當晚得熟寐，居十日而汗止精藏，更以還少丹兼進補中益氣，間服而瘥。

俞按：脈大而數，按之極軟，誠宜溫補矣。然用補得數脈退則愈，數脈不退，則仍不愈也。亦惟大而數，按之極軟，故可溫補；若細而數，按之極軟，死期已近，溫補何益耶！

楊曰：分別精當。

吳門張飲光，發熱乾咳，呼吸喘急，服蘇子降氣不應，服八味丸，喘益急，迎士材視之。兩頰俱赤，六脈數大。曰：此肺肝蘊熱也。以逍遙散用牡丹皮一兩，苡仁五錢，蘭葉三錢，進二劑而喘止。以地黃丸料，加麥冬、五味，熬膏服而痊。

又治主政唐名必勞心太過，因食海鮮，吐血有痰，喉間如鯁，日晡煩熱，喜其六脈不數，惟左寸澀而細，右關大而軟，思慮傷心脾也。以歸脾湯大料加丹皮、生地、麥冬。二十劑而證減六七，兼服六味丸，三月而愈。

俞按：上條以服溫納不應，悟其病因；此條於左寸右關得其病因。上條喜脈之數大，此條喜脈之不數。蓋二人俱系新病，一實一虛，尚易辨也。

雄按：兩條憑脈論證固有卓識，而用藥皆未盡善也。

葉天士治一人，年二十歲，夏月咳嗽，時帶血出，常發寒熱，食減形瘦，口不渴，行動時或仆地，有日輕，有日重，（雄按：因此故斷其當發瘧。）牙宣齦腫，晨起則血膠厚於齒齦上，脈細帶數。群以弱證治，二地、二冬等滋陰藥，遍嘗不效。葉用蘆根、滑石、杏仁、苡仁、通草、鉤藤、白豆蔻，囑云服二十帖全愈矣。

若不滿劑，後當瘧也，其人服十帖已霍然，即停藥，十月中果發瘧，仍服此藥而瘧愈。

俞按：此係伏暑，（雄按：暑兼濕也。）似乎虛勞，故決以後當發瘧。設遇立齋、景岳、慎齋、慎柔諸公，此人無生理矣。

雄按：虛勞因誤治而成者多，余案中屢言之矣。有高某者年逾冠，於去秋完姻之前，曾患吐血，治愈之後，患疥遍身，上及耳頭，至今夏仲瘡愈，血復上溢，醫謂虛損也。迨血止後，痰嗽不已，寒熱時形，或礙左眠，或妨右臥，形消食減，左脅聚瘕，諸藥備嘗，不能起榻矣。

延余診之，脈雖弦數，而兼軟澀，嗽必痰出而始松，舌色紫黯無津，湯飲下咽則脹，夜間不嗽，溺澀便艱，並非虛損。而病逾一載，初起必由吸受暑熱，殆滋補早投，遂致血痹於絡，氣滯於經，升降失調，機關窒塞，亟宜通展，庶可漸瘳。予葦莖湯合雪羹，加沙參、旋覆、竹茹、冬蟲夏草服之。

白話文：

虛損

一位老人頭昏眼花，脈象緩慢有力不足，醫師認為是氣虛，用參、耆、術等藥材治療。病人略感口渴，大便四天一次，醫師認為是虛症夾雜有熱。

李士材治療一位年輕男子患有虛損，症狀包括遺精、盜汗、體力衰弱。病人服用過其他藥物，李士材以四物湯、知母、柏子仁為主藥，加減黃芩、黃連、二冬，診脈發現脈象大而數，按之極軟。李士材認為是中氣大寒，不宜再用苦寒藥物，於是使用歸脾湯，加入肉桂和人參。當晚病人睡得安穩，十天後盜汗停止，遺精也改善。之後再用還少丹和補中益氣湯調養，間隔服用，病症痊癒。脈象大而數，按之極軟，適合溫補治療；但若脈象細而數，按之極軟，則病情危重，溫補無效。

吳門張飲光發熱、乾咳、呼吸急促，服用蘇子降氣湯無效，服用八味丸後病情加重。醫師診斷為肺肝蘊熱，用逍遙散加牡丹皮、苡仁、蘭葉，兩劑後呼吸急促停止。之後服用地黃丸加麥冬、五味子熬成的膏方，痊癒。

另一位病人因勞累過度，又食用海鮮導致吐血、痰多、咽喉梗塞、午後發熱。醫師喜見其脈象不數，僅左寸脈澀細，右關脈大而軟，判斷為思慮過度傷及心脾，用歸脾湯加丹皮、生地、麥冬治療，二十劑後病情減輕，再服用六味地黃丸，三個月後痊癒。 兩例病人，一個脈象數大，一個脈象不數，一個實證，一個虛證，比較的診斷較容易。 但兩例的用藥可能還有改進空間。

葉天士治療一位二十歲的年輕人，夏季咳嗽帶血，經常發冷發熱，食慾減退、消瘦、口不渴，活動時會跌倒，病情時輕時重，牙齦腫脹，早上起床時牙齦上會有凝固的血塊，脈象細而略數。 之前用滋陰藥物治療無效。葉天士使用蘆根、滑石、杏仁、苡仁、通草、鉤藤、白豆蔻等藥物，囑咐病人服用二十帖，果然痊癒。若未服完藥，日後可能發瘧疾。此病人服十帖後病情好轉，停藥後十月果然發瘧疾，再次服用此藥而痊癒，此為伏暑。

虛勞多因誤治造成。一位年輕男子，曾吐血痊癒後，患上疥瘡，痊癒後又吐血，醫師診斷為虛損。血止後，咳嗽痰多，時有寒熱，睡眠不安，消瘦，左脅疼痛，服用多種藥物無效。 醫師診斷其脈象雖然弦數，但也軟澀，咳嗽後痰吐出才舒暢，舌頭紫暗無津液，飲水會脹，晚上不咳嗽，小便困難，大便乾燥，並非虛損。病情持續一年，認為是暑熱所致，之前滋補治療錯誤，導致血脈瘀滯，氣機阻礙，升降失調。應當疏通氣血，使用葦莖湯合雪羹，加沙參、旋覆花、竹茹、冬蟲夏草治療。