《古今醫案按選》~ 卷四 (4)

1. 脅痛

張戴人治一人危篤脅痛案。

俞按：脅下結硬如石，的系積塊，若宗養正積自除之說而用參、術，何異助紂為虐耶？幸遇戴人以湧法起其沉疴，亦賴脈之沉實有力耳。因知善於切脈者，則如禮樂與干戈，俱能戡亂致治也。

王宇泰曰：秦文山掌教每患脅痛，遇勞忍餓則發，因來求方。余以參、耆、朮、地、芎、歸、萸肉、棗仁、牛膝、木瓜、石斛、苡仁、柏仁、桃仁之屬，令常服之。後來謝云：自服藥後，積久之疾，一朝而愈，不復發矣。聞魏崑溟吏部，亦以勞餓得脅痛，無大病也，誤服枳殼、青皮破氣之藥，痛愈甚，不數日而殞，可不鑑哉！

孫文垣治李悅齋夫人，胸脅大腹作痛，譫語如狂，寅卯辰三時少輕，午後及夜，痛劇咬人，晝夜不睡，飲食不進者十八日。究其故，原有痰火與頭疼牙痛之疾，又因經行三日後頭疼發寒熱，醫以瘧治，因大惡熱，三四人交扇之，而兩手浸冷水中，口噙水而不咽，鼻有微衄，又常自悲自哭，目以多哭而腫，小水直下不固，喉梗梗吞藥不下，脈則左弦數，右關洪滑。孫曰：熱入血室也。

誤服剛燥之劑而動痰火，以致標本交作。諸人猶謂熱入血室，惟夜間讝語如見鬼，何至胸脅疼劇咬人耶？孫曰：仲景云，經水適來適止，得疾皆作熱入血室治。痛極咬人者，乃胃虛蟲行求食而不得，故喉中梗梗然也。以小柴胡加桃仁、丹皮而讝語減，次日以安蛔湯與服，而疼止食進。

俞按：痛極咬人，合以喉中梗梗，認為蛔飢求食，亦屬偶然應驗。若欲據以辨證，恐不可執。

雄按：此證究屬肝陰大虧為其本病，善後之法，必用滋養肝腎為宜。

白話文：

[脅痛]

張戴人治療一個病情危急的脅痛案例。

俞按：脅下堅硬如石，確實是有積塊存在，如果遵從養正積自除的說法使用人參、白朮等藥物，那豈不是助紂爲虐嗎？幸好遇到張戴人採用湧吐的方法來治療這種頑疾，這也依賴於脈象的沉實有力。因此知道，善於切脈的人，就如同禮樂與干戈，既能平亂又能治病。

王宇泰說：秦文山先生每次患脅痛，遇到勞累或飢餓就會發作，因此來找我開藥。我用參、耆、朮、地、芎、歸、萸肉、棗仁、牛膝、木瓜、石斛、苡仁、柏仁、桃仁等藥材，讓他長期服用。後來他感謝我說，自從服藥後，長久以來的疾病，一下子就痊癒了，再也沒有復發。聽說魏崑溟吏部，也是因爲勞累和飢餓導致脅痛，本來沒有大問題，但誤服了破氣的枳殼、青皮等藥物，疼痛反而更嚴重，沒過幾天就去世了，這難道不應該引以爲鑑嗎？

孫文垣治療李悅齋夫人的病例，她胸部、脅部以及腹部劇烈疼痛，胡言亂語如瘋狂一般，在凌晨的寅、卯、辰三個時辰症狀稍輕，午後及夜晚疼痛加劇到咬人，連續十八天晝夜無法入睡，飲食無法下嚥。探究原因，她原本就有痰火和頭痛、牙痛的疾病，再加上月經後三天頭痛併發寒熱，醫生誤以爲是瘧疾進行治療，因此她感到極度的熱，需要三四個人輪流扇風降溫，雙手浸泡在冷水中，口中含水卻無法吞嚥，鼻子有輕微出血，還常常自悲自哭，眼睛因爲過度哭泣而腫脹，小便失禁，喉嚨堵塞，無法吞嚥藥物，脈象則是左弦數，右關洪滑。孫文垣認爲這是熱邪侵入血室的症狀。

誤服剛燥的藥物而引發痰火，導致標本兼作。大家還認爲是熱邪進入血室，只有夜間胡言亂語如同見到鬼魂，怎麼會到脅痛劇烈到咬人的程度呢？孫文垣說：根據仲景的說法，經水適來適止時，所有的疾病都應按照熱邪侵入血室來治療。疼痛到咬人的程度，是因爲胃虛導致蟲子活動尋找食物卻找不到，所以喉嚨裏有梗塞的感覺。使用小柴胡湯加桃仁、丹皮後，胡言亂語減輕，第二天服用安蛔湯，疼痛停止，可以進食。

俞按：疼痛到咬人的程度，加上喉嚨梗塞，認定是蟲飢求食，這可能只是偶然的驗證。如果想要以此作爲辨證依據，恐怕不能過於執着。

雄按：這個病症最終屬於肝陰大虧爲其根本病源，後續治療方法，應該使用滋養肝腎的藥物爲宜。

2. 腳上諸證

孫文垣治一貧士，兩足不痠不痛，每行動絕不聽其所用，或扭於左而又墜於右，或扭於右而又墜於左，之玄而行，不能一步正走，此亦目之希覯，書所未載。余憶度之，由筋軟不能束骨所致，故行動則偏斜扭墜也。夫筋者肝之所主，肝屬木，木縱不收，宜益金以制之。用參、耆、白芍以補肺金，苡仁、虎骨、龜板、杜仲以壯筋骨，加鐵華粉以專制肝木，煉蜜丸，早晚服之而愈。

孫文垣治一人，生黴瘡後，偶遭一跌，環跳脫出，不能復入巢臼，疼痛殊堪，兩足因長短不齊。余思不能復入窠臼者，以瘀血流入窠臼，佔滿故竅，致骨不能復入也。今宜消去瘀血，必以行氣活血之劑為主，以下行嚮導之劑佐之，庶可復原。

用陳年窖中磚瓦，洗淨煅過四兩，生地、杜牛膝、骨碎補、丹參、赤芍各一兩五錢，自然銅三兩，蒲黃、車前子、蘇木各一兩，鹿角二兩，元明粉五錢，各為末，以茅草根一斤，紅花四兩，煎膏拌曬前藥，再以蜜丸。服之尋愈。

施笠澤治張侗初患足脛痛三年矣。診之脈沉細而澀，曰：此下焦元氣不足，不能榮養筋骨，當用滋補舒筋之劑。服後微效。因勞旋作，再診之脈兼浮數，元氣愈耗矣。為制人參膏，及河車天乙丸間服，元氣漸壯，獨兩脛作楚不能忍，因制萬靈膏，去樟腦加韶粉、蘇合、麝香，以軟帛緊繫兩脛，仍令飲甘草湯，不頃刻而痛若失。此膏良驗，方載《本草綱目》。

後用黃耆建中湯加參、歸，調理全愈。

何嗣宗治鍾滄柱少年得腳弱病，痠酸楚無力，兼小便艱難，欲溺必久立之始通，大補肝腎藥不應，何用六味地黃丸加黃牛腿骨髓一具而愈。以之治此者，道在邇而求諸遠也。

雄按：秀水沈岷源《奇證匯》云，一男子患腳跟骨脫落，動之則痛，艱於行步，葉天士先生視之曰：此濕傷筋絡也。以苦葶藶四兩炒，防己、木香、茯苓、木通、人參各二錢五分，為末，棗肉丸如桐子大，每三十丸，桑皮湯下，名聖靈丹。服之果愈。

白話文：

[腳部各種症狀]

孫文垣治療了一位貧窮的士人，他的雙腳既不酸也不痛，但每次走路時，腳卻完全不受控制，有時候左腳扭著，右腳卻突然跌下去，或者右腳扭著，左腳又突然跌下去，走路歪歪扭扭，一步都走不直，這種病症十分罕見，書籍上也未曾記載。我揣測，這是因為筋絡軟弱無法固定骨骼造成的，所以走路時才會偏斜扭跌。筋絡是肝臟主管的，肝臟屬木，如果木頭散開而不收縮，應該增強金屬來剋制它。使用人參、黃耆、白芍來補充肺部的金屬能量，薏仁、虎骨、龜板、杜仲來壯大筋骨，加上鐵華粉專門剋制肝臟的木屬性，製成蜜丸，早晚服用，病情就能得到改善。

孫文垣治療一個人，在長了黴瘡後，不小心跌了一跤，環跳穴部位的骨骼脫離，無法回到原位，疼痛難忍，雙腳因此變得長短不一。我認為之所以不能回到原位，是因為瘀血流入了骨頭的窩洞，導致空間被佔滿，骨頭無法回去。現在應該消去瘀血，必須以促進血液循環的藥物為主，輔以引導下行的藥物，這樣才能恢復原狀。

使用陳年的窖中磚瓦，清洗乾淨後煅燒，用量為四兩，生地、杜牛膝、骨碎補、丹參、赤芍各一兩五錢，自然銅三兩，蒲黃、車前子、蘇木各一兩，鹿角二兩，元明粉五錢，全部磨成粉末，再以茅草根一斤，紅花四兩，煎成膏狀，和上述藥粉混合，再加入蜂蜜製成丸狀。服用後很快就痊癒了。

施笠澤治療張侗初，他患有腳脛痛已經三年了。診斷發現他的脈象沉細且澀，說：這是下焦的元氣不足，無法滋養筋骨，應該使用滋補筋骨的藥物。服用後有些許效果。但因為勞累，病情又復發，再次診斷發現脈象同時浮數，元氣更加耗損。於是製作了人參膏，以及河車天乙丸，交替服用，元氣逐漸強壯，但只有兩脛部的疼痛無法忍受，因此製作了萬靈膏，去掉樟腦，加入韶粉、蘇合、麝香，用柔軟的布料緊緊包紮兩脛部，並讓病人喝甘草湯，片刻後疼痛就消失了。這款膏藥效果顯著，配方記載在《本草綱目》中。

後來使用黃耆建中湯，加上人參、當歸，調理後完全康復。

何嗣宗治療鍾滄柱，他年輕時就得了腳弱病，腳部痠痛無力，並且小便困難，每次排尿都需要站立一段時間才能排出，大量補肝腎的藥物也沒有效果，何嗣宗使用六味地黃丸，加上黃牛腿骨髓一副，病情得到了改善。用這種方法治療，是因為解決問題的關鍵就在身邊，卻要到遠處尋找。

雄按：秀水沈岷源在《奇證匯》中提到，有一個男子腳跟骨脫落，只要動一下就疼，行走困難，葉天士先生檢查後說：這是濕氣傷害筋絡造成的。使用苦葶藶四兩炒熟，防己、木香、茯苓、木通、人參各二錢五分，磨成粉末，用棗子肉製成桐子大小的丸狀，每次服用三十丸，用桑皮湯送服，名為聖靈丹。服用後果然痊癒。

3. 面病

羅謙甫治一婦，三十餘歲，憂思不已，飲食失節，脾胃有傷，面色黧黑不澤，環唇尤甚，心懸如飢，飢不欲食，氣短而促。羅曰：人身心肺在上，行營衛而光澤於外，色宜顯而不宜藏；腎肝在下，養筋骨而強壯於內，色當隱而不現；又必賴脾胃在中，傳化精微以灌四旁，沖和而不息。若其氣一傷，則四臟失所。

今憂思不已，脾胃氣結而不行，飲食失節，脾胃氣耗而不足，故使陰氣上溢於陽中，而黑色見於面。又經云：脾氣通於口，其華在唇。今水反侮土，故黑色見於唇，此陰陽相反，病之逆也。「上古天真論」云：陽明脈衰於上，面始焦。

可知陽明之氣不足，乃用沖和順氣湯，以葛根一錢五分，升麻、防風各一錢，白芷、黃耆各八分，人參七分，甘草四分，白芍、蒼朮各三分，以薑棗煎，己午時前服，取天氣上升之時，使人之陽氣易達也。數服而愈。此陰出乘陽治法也。

雄按：羅氏此論雖精，但此證乃脾胃虛而清陽不升，故面無華色，並非陰氣上溢於陽中之色黑也。如果陰出乘陽，亟宜驅降濁陰，豈可再服升劑，以助其逆哉？更有多服溫補之藥，火氣上升而面黑者，宜清解化毒為治。

楊曰：議論與方不相照顧，古案多有之，當是病愈後補敘之案，故參差如此，非孟英發明其旨，幾何不貽誤後學耶！

白話文：

羅謙甫醫生治療了一位三十多歲的婦女，她長期憂慮過度，飲食沒有規律，導致脾胃受損，臉色變得暗沉無光，尤其是嘴脣周圍顏色更深，常感到心慌如飢餓，卻又不願進食，呼吸短淺且急促。

羅醫生認為，人的心、肺位於上部，負責運行營養物質到身體表面，所以面色應顯現而非隱藏；腎和肝在下部，負責養護筋骨，讓身體內部強壯，面色應該隱藏而不該顯露在外。這一切都必須依賴位於中間的脾胃，轉化食物精華，滋養全身，保持平衡和諧。

然而，一旦脾胃功能受損，其他四臟就會失去正常運作。她因為長時間憂慮，脾胃氣結，飲食不調，脾胃氣耗，導致陰氣向上瀰漫至陽氣領域，臉色變黑。《黃帝內經》提到：脾氣與口相關，它的光彩表現在嘴脣。現在水（腎）反而剋制了土（脾），導致嘴脣周圍出現黑色，這是陰陽失調的逆向表現。

根據《上古天真論》，陽明脈衰弱時，面部開始憔悴。由此可見，陽明脈氣不足，因此使用「沖和順氣湯」治療，成分包括葛根1錢5分，升麻、防風各1錢，白芷、黃耆各8分，人參7分，甘草4分，白芍、蒼朮各3分，用薑棗煎煮，在上午十點前服用，選擇天氣上升時刻，以便人體陽氣得以提升。服用幾次後病情好轉，這是處理陰氣侵入陽氣領域的治療方法。

雄按：羅醫生的理論雖然精闢，但是這個病例是因為脾胃虛弱，清陽不能上升，導致面色無光，並非陰氣上漲導致臉色發黑。若是陰氣侵入陽氣領域，應該驅除下降的濁陰，怎麼可以再用升提藥物，助長其逆向發展呢？此外，過量服用溫補藥物，導致火氣上升，臉色變黑的情況，應該以清熱解毒為治療方向。

楊按：羅醫生的理論和處方似乎不相符，這種情況在古代案例中很常見，可能是患者康復後補充的紀錄，所以會有些許出入，如果不是孟英解釋其中深意，後學者很可能誤解。