《古今醫案按選》~ 卷四 (3)

1. 腹痛

丹溪治一人投淵取魚案。

俞按：小腹痛甚大汗，脈如循刀責責，昧者必認為真臟脈矣。否則認其病因是寒，惟用桂、附耳。丹溪連以溫藥下之，殊不可及。最難者，痛止復作，不改前方，陡加桃仁，迨瘀下痛止，仍不改前方，又加附子。至愈後傷食復痛，忽變前方而用建中，總由指下認得真，故攻補毫無疑惑也。

虞天民治一人冬月入水網魚案，因受寒深重，又誤於寒下，故先投溫補及艾灸，而後進溫下之藥，與此皆確切不移，彼此難換。若認脈不清，必至兩誤。

虞天民治一婦，年五十餘，小腹有塊作痛二月餘案。

白話文：

丹溪治一人投淵取魚案，以及虞天民治病案例的分析

俞氏按： 這位病人小腹疼痛劇烈，大汗淋漓，脈象如同刀子在血管中來回刮擦，不懂醫術的人一定會認為是臟腑出了問題，脈象是真臟脈。否則，就會認為病因是寒，只用肉桂、附子之類溫藥。丹溪先生卻連續用溫藥將病人的瘀血排出，這種做法實在是不可取。

最難處理的是，病人疼痛停止後又再次發作，丹溪先生不改變之前的藥方，突然增加桃仁，待瘀血排出，疼痛停止後，仍不改變藥方，又添加附子。最後病人痊癒，但後來又因傷食而復發疼痛，丹溪先生果斷改變藥方，使用理中湯，這是因為他憑藉著精準的脈象診斷，所以攻補治療毫不猶豫。

虞天民先生也曾治療過一位在冬月入水捕魚，因受寒過度而生病的病人。 病人因為受寒太深，又誤服寒涼藥物，導致病情加重。虞天民先生先用溫補藥物和艾灸溫熱身體，之後才使用溫和的瀉下藥物。這兩種治療方式都非常準確，不能互相替代。如果不能準確診斷脈象，就容易誤治。

虞天民先生還治療過一位五十多歲的婦人，她小腹有塊狀物並且疼痛，已經持續了兩個多月。

總結： 這兩個案例都說明了，在治療疾病時，要根據病人的實際情況，準確診斷脈象，才能制定合理的治療方案。一味地使用溫藥或寒藥，或者不分情況地攻補，都是不可取的。只有根據病人的脈象，準確地辨證論治，才能達到最好的治療效果。

俞按：尺脈沉實，則為下焦結糞。今兩尺絕無而斷結糞，又見取脈之巧，非出一途。若死血則脈必澀，前已歷載多案矣。

汪石山治一人，年五十餘，瘦黑理疏腹痛案。

俞按：汪公之察病情，講病因，精細無比，故參、耆、歸、地、麥冬、知、柏、乳、溺，並非腹痛門所列之方，而竟能奏功。愚者遇某病，即於某病門檢方以治，一望迷津，何嘗得濟。況諸書所載方法，此有彼無，彼詳此略，將恃何種為寶筏耶？

嘉言治葉茂卿男案。

周慎齋治一人年二十餘，房事不節，因食酒店飲食，遂火挾臍起，上入胸膈，腹內痛，外皮抽進，如有物閉住胸中。用消導者有之，用溫補者有之，服藥愈多而病愈凶，自分必死。周診之，思相火自下衝上，直至頭回，今火起於臍，至胸而止，乃色欲過度，真陽不足，丹田有寒也。作痛者脾虛有寒，土無火生也。

白話文：

俞氏按語：尺脈沈實，表示下焦有積滯或結塊。現在兩尺脈絕無，反而出現了積滯的徵象，這說明診脈的方法不是唯一的。如果脈象渙渙（血脈凝滯），那一定是有死血存在，這在之前的案例中已經有多次提及。

汪石山治療了一個年齡大約五十多歲，體形瘦長，腹部有疼痛的病人。

俞氏按語：汪石山對於病情的觀察和病因的分析十分精確，所以他開的藥方並非腸胃痛的標準方，卻能取得療效。許多初學者在遇到某種疾病時，總是從相關的治療門類中尋找對應的方子來治療，這種做法猶如迷失在茫茫大海之中，難以得到解脫。更不用說各書籍中所載的治療方法，有的書中詳細，有的書中簡略，他們依賴哪一種方法作為治病的寶典呢？

嘉言治療葉茂卿兒子的案例。

周慎齋治療了一個二十多歲的病人，他因為房事過度且飲食不節制，導致火氣上沖，上到胸部，腹部疼痛，皮膚抽搐，好像有一個東西堵塞在胸中。有人試著用消食導滯的方法，也有人試著用溫補的方法，但服藥越多，病情越加嚴重，他自己認為必死無疑。周慎齋診斷後，認為是相火自下而上衝擊，直到頭部。現如今火源在腹部，上至胸部就停止，這是因為色慾過度，真正的原因是真陽不足，丹田有寒。腹痛是因為脾虛有寒，脾土沒有火來滋養。

用烏藥二錢，以製附子一枚，每用附子三分，水煎服。蓋附子扶陽，烏藥破滯，只此一味，煎湯極清，清則下行甚速，故五日見效，服附子百枚而愈。（雄按：既能五日見效，何待百枚始愈？「百」字疑誤。）

俞按：喻氏以黃芩、阿膠日進十餘劑，周公以烏藥、附子每次用三分，皆五日見效，可稱絕對。然服附子至百枚，以每次三分計之，功程毋乃太遠乎？

白話文：

取烏藥兩錢，用製附子一顆，每次用附子三分，水煎服用。烏藥能破除積滯，附子能溫補陽氣，這兩種藥材搭配使用，煎出的湯藥清澈，藥效下行迅速，因此五天就能見效。服用附子一百顆後痊癒。（注：既然五天見效，為何要服用一百顆才痊癒？「百」字可能為誤。）

有人認為喻氏用黃芩、阿膠每天服用十多劑，周公用烏藥、附子每次只用三分，都可以在五天內見效，可見療效確實顯著。但是服用附子一百顆，以每次三分計算，治療週期似乎過長了。

2. 腰痛

丹溪治徐質夫腰痛案。

俞按：跌傷有瘀，似宜先逐瘀而後補。丹溪則以年之老，脈之散大，反先補而後逐瘀，是其學問之高也。昧者必以為補住惡血，懼不敢補，則盡力逐之，瘀終不去，而變端起矣。損傷且然，況內傷乎！觀此案及葉先生痢疾案，而知補住邪氣、補住惡血之為謬談也。大抵元氣果虛，則補藥惟元氣受之，而或邪或瘀不相干涉，或元氣不虛，則補藥為邪助長，為瘀增痛，誠非所宜，要在能辨其虛與不虛耳。

雄按：亦當審其虛之微甚，邪與瘀之重輕，而後斟酌其先攻與先補之宜也。如此案雖宜先補，而以蘇木駕馭，參、耆自無補住惡血之虞。葉先生痢案，以陳皮、芍藥輔參、術，亦非蠻補留邪之劑也。

白話文：

丹溪治徐質夫腰痛案

俞氏按：跌傷後有瘀血，按理應該先化瘀血後再補益。但丹溪先生卻因為徐質夫年老，脈象散大，反而是先補益後化瘀，這就是他醫術高明之處。那些愚昧的人，必定會以為補益會留住惡血，害怕不敢補益，就拼命化瘀。結果瘀血終究沒有去除，反而會引起新的病變。跌傷尚且如此，更何況內傷呢？觀察此案以及葉先生痢疾案，就能知道補益會留住邪氣、惡血的說法是錯誤的。

總的來說，如果元氣真的虛弱，那麼補益的藥物只會被元氣吸收，邪氣或瘀血不會受到影響。但如果元氣不虛，那麼補益的藥物反而會助長邪氣，加重瘀血，這就不適合了。關鍵在於要能夠辨別虛實。

雄氏按：也要仔細判斷虛弱的程度、邪氣和瘀血的輕重，然後才能權衡先攻邪還是先補虛。像這個案例，雖然應該先補益，但用蘇木來駕馭，參、耆就不會留住惡血。葉先生痢疾案，用陳皮、芍藥輔助參、術，也不是蠻補留邪的藥物。

李士材治方魯儒精神困倦，腰膝異痛不可忍，皆曰腎主腰膝，而用桂、附。綿延兩月，愈覺四肢痿軟，腰膝寒冷，遂恣服熱藥，了無疑懼。李診之，脈伏於下，極重按之，振指有力。因思陽證似陰，乃火熱過極，反兼勝己之化，小便當赤，必畏熱湯，詢之果然。乃以黃柏三錢，龍膽草二錢，芩、連、梔子各一錢五分，加生薑七片為嚮導，乘熱頓飲，移時便覺腰間暢快，三劑而痛若失矣。用人參固本丸，日服二兩，一月而痊。

白話文：

李士材醫生治療一位儒生，這位儒生精神困倦，腰膝疼痛難忍，大家都說腎主腰膝，於是就用桂枝、附子來治療。持續兩個月後，儒生反而感覺四肢無力、腰膝冰冷，於是放任自己服用熱性藥物，毫無顧忌。李士材診脈後發現脈象沉伏於下，用力按壓才能感到脈搏有力。他心想，症狀看似陽虛，實際上卻是火熱過度，反而損傷自身的正氣，因此小便應該偏紅，而且應該害怕熱湯。詢問後果然如此。

李士材於是開了黃柏三錢、龍膽草二錢、黃芩、黃連、梔子各一錢五分，加上生薑七片引導藥性，讓患者趁熱服下。過了不久，儒生便感覺腰間舒暢，服用了三劑藥後，疼痛就消失了。之後再服用人參固本丸，每天服用二兩，一個月後就痊癒了。

祝茹穹治張修甫腰痛重墜，如負千斤，惟行房時不見重，服補腎藥，總不效。祝曰：腰者腎之府，腎虛斯病腰。然何以行房時不重，必瘀血滯之也。蓋行房時腎搖而血行，行即不瘀，遂不見其重也。以知、柏、烏藥、青皮、紅花、桃仁、蘇木、穿山甲、木通各一錢，甘草五分，薑棗煎，二劑愈。

俞按：瘀血腰痛，古人原有治法。而想到行房時腎搖血即不瘀，豈非明哲乎？然行瘀多用肉桂，此反用知、柏，豈於脈中見相火之強耶？

白話文：

祝茹穹為張修甫治療腰痛問題，這種痛感沈重如同背負千斤之物，只有在進行房事時不感到這種沈重。服用補腎的藥物並未見效。祝茹穹分析，腰部是腎臟的藏所，腎氣不足會導致腰部疼痛。然而，在進行房事時不感到沈重的原因，可能是因為在此時腎部活動增加，血液流通，所以不會瘀滯，從而不感到沈重。他開出了由知母、柏子、烏藥、青皮、紅花、桃仁、蘇木、穿山甲、木通各一錢，甘草五分的藥方，加上薑棗煎煮，兩劑藥後症狀就得到改善。

俞氏評論：對於因瘀血引起的腰痛，古已有治療的方法。但想到在進行房事時腎部活動增加，血液流通，就不會瘀滯，這不是一種明智的做法嗎？然而，一般在治療瘀血時會使用肉桂，這裡卻使用了知母和柏子，難道是在脈象中發現了相火的旺盛嗎？

雄按：血因寒而瘀者，宜散以熱。苟因熱而瘀者，豈可謂必須肉桂乎？俞君固矣。

楊曰：總因熱則流行一語，印定眼目。

孫文垣治吳東星案。

俞按：此條病情反復，孫公能隨其病機曲折以赴之。就所錄者，已有七次治法。惟始終匯載，方知其中間有效有不效，而終底於效，乃可垂為模範。苟逸其半而存其半，則不知來路之淵源，未明結局之成敗，何以評騭其是非乎？因不禁慨然於《臨證指南》矣。

白話文：

男性作者認為，血瘀是因為寒氣而造成的，應該用熱藥來散瘀。但是，如果血瘀是因為熱氣造成的，就未必需要肉桂了，俞氏的觀點確實很有道理。

楊氏則認為，總的來說，只要是熱症，就應該讓氣血流通，這句話點明了治療的關鍵。

孫文垣治療吳東星的案例。

俞氏評論道，這個病例病情反复，孫公能根據病機的變化靈活應變，對症下藥。從記錄中可以看出，孫公一共使用了七種治療方法。如果只看其中一部分，就無法了解整個治療過程的來龍去脈，也無法判斷最終的成敗，怎麼能評價其是非呢？因此，我對《臨證指南》的作者不禁感到敬佩。

3. 背痛

汪石山治一人年逾三十，季夏日午行房多汗，晚浴又近女色，因患白濁，醫用胃苓湯，加右眼作痛，用四物湯入三黃服之，睡醒口愈加苦，又加左膝腫痛，仲冬不藥濁止，漸次延至背痛不能轉側，日輕夜重，嚏則如繩索撮腰脅，痛楚不堪，呵氣亦應背痛，時或夢遺。次年正月，汪診之，脈皆緩弱無力，脾虛可知，左脈滑者血熱也，遂以參、耆各二錢，苓、朮、歸身、麥冬各一錢，牛膝、神麯、陳皮、黃柏各七分，甘草、五味各八分。

白話文：

有一個人年過三十，在夏天末期的一天中午進行性行為後大量出汗，晚上洗澡後又接近女性，因此得了白濁病。醫生使用了「胃苓湯」治療，但他的右眼開始疼痛，於是改用了「四物湯」加入三種黃色草藥服用，但他醒來後口中更加苦澀，而且左膝蓋腫脹疼痛。到了冬天不用藥物治療時，病情逐漸緩解到背部疼痛無法轉動側臥的程度，白天輕夜晚嚴重，打噴嚏則像繩子一樣纏繞在腰部和脅部，痛苦不堪，呼氣也會引起背部疼痛，有時還會做遺精夢。

第二年的正月份，汪醫生爲他診斷，發現脈搏都緩慢無力，可以確定是脾胃虛弱的症狀。左側脈象滑動表示血液過熱。於是開出了人參、黃芪各兩錢，茯苓、蒼朮、當歸身、麥冬各一錢，牛膝、神曲、陳皮、黃柏各七分，甘草、五味各八分爲方劑進行治療。

煎服三十餘帖，再以龜板、參、耆、黃柏各二兩，熟地、萸肉、枸杞、杜仲、歸、茯、牛膝各一兩，丸服而愈。

盧不遠治張二如病瘠膂痛，艱於起拜，形傴僂楚甚。曰：此房後風入髓中，骨氣不精，故屈伸不利。用龜鹿二仙膠，服三月以填骨髓，佐透水丹二十粒，以祛腎風，遂愈。

祝茹穹治一人，患心重如千斤下墜，背彎不能直，每發時疼痛難忍，眼珠直出，舌皆咬碎，無藥可療。祝曰：此必打銅鐵生理，終日用力，傷於飢飽，間以欲事；或因偷情為人所驚，精不得泄，用槌則彎背，驚則心血走，不泄則腎氣逆，以氣裹血，滲溜包絡，遂成是證。究之果打銅匠也。

白話文：

治療張二如的病情，需要煎煮三十多劑藥物來服用。之後，再使用龜板、人參、耆（即甘草）、黃柏（即黃柏）各二兩，熟地、萸肉（即山茱萸）、枸杞、杜仲、歸（即當歸）、茯苓、牛膝各一兩，研磨成丸狀服用，即可痊癒。

盧不遠治療張二如的病症，他出現了瘦弱和背部疼痛，行動困難，身形矮小且痛苦。盧認為這是因為房事後的風邪進入脊髓，導致骨骼氣血不足，所以活動不靈便。於是，盧使用了龜鹿二仙膠，並讓患者服用三個月，以補充骨髓，配合服用二十粒透水丹，以清除腎部的風邪，最終使張二如的病情得到改善。

祝茹穹治療了一個病人，該病人感到心中有千斤重的壓力，背部彎曲無法直立，每次發作時都會感到極度疼痛，眼睛珠子凸出，舌頭也被咬得粉碎，找不到適合的藥物進行治療。祝認為，這可能是由於長期打銅鐵造成身體受損，同時在飢餓和飽食之間交替，以及因性行為過度而導致精氣不洩，受到驚嚇會使心血流失，精氣不洩會使腎氣逆流，氣血相交滲漏，形成這種病症。進一步調查發現，該病人確實是一名打銅匠。

乃以麻黃、羌活各一錢，茯神、香附、歸尾、赤芍各八分，甘草四分。兩劑發汗而心輕，再以熟大黃三錢，赤芍、檳榔、枳實、黃柏、黃芩各一錢。兩劑便通而背直，服八味地黃丸一料，而用力生理如常矣。

俞按：汪案養陰益氣，盧案補精搜風，祝案汗下以通經，溫納以固腎，俱真實學問，非膚淺伎倆。再論背屬太陽，若暴痛，則審其脈浮緊為傷寒，脈沉緩為寒濕，麻黃、羌活勝濕湯可酌用也。脊系督脈，若久痛，則審其熱而痛為陰虛，寒而痛為陽虛，麋茸六味、鹿茸八味，可分用也。若肩背痛則兼肺經，腰背痛則兼腎經，又當各求其因而治之。

更有胸與背互換作痛，項與背牽連作痛，背痛徹心，心痛徹背，散在諸書，均宜博考。

白話文：

先用麻黃、羌活各一錢，茯神、香附、歸尾、赤芍各八分，甘草四分，服用兩劑，就能發汗舒心。接著再用熟大黃三錢，赤芍、檳榔、枳實、黃柏、黃芩各一錢，服用兩劑，就能通便舒展背部。最後服用八味地黃丸一料，身體機能就能恢復正常。