《古今醫案按選》~ 卷四 (3)

1. 腹痛

丹溪治一人投淵取魚案。

俞按：小腹痛甚大汗，脈如循刀責責，昧者必認為真臟脈矣。否則認其病因是寒，惟用桂、附耳。丹溪連以溫藥下之，殊不可及。最難者，痛止復作，不改前方，陡加桃仁，迨瘀下痛止，仍不改前方，又加附子。至愈後傷食復痛，忽變前方而用建中，總由指下認得真，故攻補毫無疑惑也。

虞天民治一人冬月入水網魚案，因受寒深重，又誤於寒下，故先投溫補及艾灸，而後進溫下之藥，與此皆確切不移，彼此難換。若認脈不清，必至兩誤。

虞天民治一婦，年五十餘，小腹有塊作痛二月餘案。

俞按：尺脈沉實，則為下焦結糞。今兩尺絕無而斷結糞，又見取脈之巧，非出一途。若死血則脈必澀，前已歷載多案矣。

汪石山治一人，年五十餘，瘦黑理疏腹痛案。

俞按：汪公之察病情，講病因，精細無比，故參、耆、歸、地、麥冬、知、柏、乳、溺，並非腹痛門所列之方，而竟能奏功。愚者遇某病，即於某病門檢方以治，一望迷津，何嘗得濟。況諸書所載方法，此有彼無，彼詳此略，將恃何種為寶筏耶？

嘉言治葉茂卿男案。

周慎齋治一人年二十餘，房事不節，因食酒店飲食，遂火挾臍起，上入胸膈，腹內痛，外皮抽進，如有物閉住胸中。用消導者有之，用溫補者有之，服藥愈多而病愈凶，自分必死。周診之，思相火自下衝上，直至頭回，今火起於臍，至胸而止，乃色欲過度，真陽不足，丹田有寒也。作痛者脾虛有寒，土無火生也。

用烏藥二錢，以製附子一枚，每用附子三分，水煎服。蓋附子扶陽，烏藥破滯，只此一味，煎湯極清，清則下行甚速，故五日見效，服附子百枚而愈。（雄按：既能五日見效，何待百枚始愈？「百」字疑誤。）

俞按：喻氏以黃芩、阿膠日進十餘劑，周公以烏藥、附子每次用三分，皆五日見效，可稱絕對。然服附子至百枚，以每次三分計之，功程毋乃太遠乎？

白話文：

【腹痛】

丹溪治療一個跳入深水捕魚的人，此人後來小腹劇烈疼痛，以致大量出汗，脈象堅硬如刀刃般緊繃。一般人可能誤以為這是真臟脈，或是認為病因為寒，只會使用肉桂、附子等溫熱藥材。但丹溪卻連續使用溫性藥物進行瀉法，這種做法令人驚訝。更困難的是，在疼痛停止後又再次發作，他未改變原先處方，反而增加了桃仁，待瘀血排出，疼痛停止後，他仍未更改處方，又加入附子。在患者康復後，因為飲食不慎導致腹痛再次發生，丹溪立即改用建中湯，這全憑他對脈象的準確判斷，因此在攻補之間毫無疑慮。

虞天民治療一個人在冬天進入冰冷的水中捕魚，由於嚴重受寒，又誤用寒性藥物進行瀉法，所以先使用溫補藥物及艾灸，然後再使用溫性瀉藥，這個治療過程非常明確，不能隨意更換步驟。如果脈象判斷不清，必然會造成兩次失誤。

虞天民治療一位五十多歲的婦女，她的小腹長達兩個多月有塊狀物且伴隨疼痛。

汪石山治療一個人，年約五十多歲，身形瘦削，皮膚黝黑，肌膚鬆弛，腹部疼痛。

汪先生對病情和病因的觀察和分析，精細無比，所以他開出的人參、黃耆、當歸、熟地、麥冬、知母、黃柏、乳香、尿液等藥物，並非一般治療腹痛的常用處方，卻能取得良好效果。愚笨的醫生遇到某種疾病，就會從該疾病的治療範疇中尋找處方來治療，往往陷入迷霧之中，無法找到解決之道。況且，各書籍中記載的治療方法，這本書有，那本書就沒有，或者那本書詳細，這本書簡略，究竟要依賴哪種方法呢？

周慎齋治療一個二十多歲的年輕人，他生活不節制，因為在酒樓飲食，於是火氣從肚臍升起，向上進入胸膈，腹部內部疼痛，皮膚像是被拉扯，彷彿有東西封住了胸口。有人使用消導法，有人使用溫補法，然而藥物愈吃愈多，病情卻愈來愈嚴重，他自覺必死無疑。周先生診斷後，認為這是相火自下而上的衝擊，直到頭部才停下來，現在火氣從肚臘開始，到胸部就停止了，這是因為過度縱慾，導致真陽不足，丹田有寒。腹部疼痛是因為脾虛有寒，土無火生。

他使用烏藥二錢，以及一枚炮製過的附子，每次使用附子三分，用水煎煮服用。附子能夠扶助陽氣，烏藥可以破除滯塞，只用這一味藥，煎煮的湯水極為清澈，清澈的湯水可以迅速向下通行，因此五天就見到了效果，服用一百枚附子後病癒。

然而，既然五天就能見效，為何要等到服用一百枚附子才痊癒？"一百"這個數字可能是誤記。即使每次使用三分附子，要達到一百枚的量，這個過程也未免太漫長了吧？

2. 腰痛

丹溪治徐質夫腰痛案。

俞按：跌傷有瘀，似宜先逐瘀而後補。丹溪則以年之老，脈之散大，反先補而後逐瘀，是其學問之高也。昧者必以為補住惡血，懼不敢補，則盡力逐之，瘀終不去，而變端起矣。損傷且然，況內傷乎！觀此案及葉先生痢疾案，而知補住邪氣、補住惡血之為謬談也。大抵元氣果虛，則補藥惟元氣受之，而或邪或瘀不相干涉，或元氣不虛，則補藥為邪助長，為瘀增痛，誠非所宜，要在能辨其虛與不虛耳。

雄按：亦當審其虛之微甚，邪與瘀之重輕，而後斟酌其先攻與先補之宜也。如此案雖宜先補，而以蘇木駕馭，參、耆自無補住惡血之虞。葉先生痢案，以陳皮、芍藥輔參、術，亦非蠻補留邪之劑也。

李士材治方魯儒精神困倦，腰膝異痛不可忍，皆曰腎主腰膝，而用桂、附。綿延兩月，愈覺四肢痿軟，腰膝寒冷，遂恣服熱藥，了無疑懼。李診之，脈伏於下，極重按之，振指有力。因思陽證似陰，乃火熱過極，反兼勝己之化，小便當赤，必畏熱湯，詢之果然。乃以黃柏三錢，龍膽草二錢，芩、連、梔子各一錢五分，加生薑七片為嚮導，乘熱頓飲，移時便覺腰間暢快，三劑而痛若失矣。用人參固本丸，日服二兩，一月而痊。

祝茹穹治張修甫腰痛重墜，如負千斤，惟行房時不見重，服補腎藥，總不效。祝曰：腰者腎之府，腎虛斯病腰。然何以行房時不重，必瘀血滯之也。蓋行房時腎搖而血行，行即不瘀，遂不見其重也。以知、柏、烏藥、青皮、紅花、桃仁、蘇木、穿山甲、木通各一錢，甘草五分，薑棗煎，二劑愈。

俞按：瘀血腰痛，古人原有治法。而想到行房時腎搖血即不瘀，豈非明哲乎？然行瘀多用肉桂，此反用知、柏，豈於脈中見相火之強耶？

雄按：血因寒而瘀者，宜散以熱。苟因熱而瘀者，豈可謂必須肉桂乎？俞君固矣。

楊曰：總因熱則流行一語，印定眼目。

孫文垣治吳東星案。

俞按：此條病情反復，孫公能隨其病機曲折以赴之。就所錄者，已有七次治法。惟始終匯載，方知其中間有效有不效，而終底於效，乃可垂為模範。苟逸其半而存其半，則不知來路之淵源，未明結局之成敗，何以評騭其是非乎？因不禁慨然於《臨證指南》矣。

白話文：

【腰痛】

在丹溪治療徐質夫腰痛的案例中。

俞按：若是因為跌打受傷導致腰部有瘀血，一般認為應先去除瘀血再進行補養。但丹溪考慮到患者年紀較大，脈象呈現散大的特徵，反而選擇先補養後去除瘀血，這顯示了他的醫學造詣之深。不懂的人可能會擔心補藥會固定住惡血，因而不敢使用補藥，只是一味地想去除瘀血，但瘀血可能仍然無法完全消除，甚至可能導致其他併發症。即使是外傷尚且如此，何況是內傷呢！從這個案例和葉先生的痢疾案例中，我們可以瞭解「補藥會固定邪氣或惡血」的說法有多麼錯誤。基本上，如果元氣確實虛弱，補藥只會被元氣吸收，不會影響到邪氣或瘀血；但如果元氣並未虛弱，補藥反而可能助長邪氣，增加瘀血的痛感，確實不宜使用。關鍵在於能否分辨患者是否真的虛弱。

雄按：還應該判斷患者虛弱的程度，以及邪氣和瘀血的嚴重程度，再決定應先攻還是先補。像這個案例雖然適合先補，但搭配蘇木使用，人參、黃耆就不會有固定惡血的風險。葉先生的痢疾案例，以陳皮、白芍輔助人參、白朮，也不是盲目的補藥留邪。

李士材治療方魯儒精神疲憊，腰膝劇烈疼痛難忍，大家都認為腰膝的問題是由腎臟引起的，因此使用肉桂、附子。但經過兩個月的治療，他感到四肢更加無力，腰膝冰冷，於是大量服用熱性藥物，完全不懷疑藥物的效果。李士材診斷他的脈象，發現脈搏沉伏於下，即使用力按壓，也能感受到脈搏強烈跳動。他思考這可能是表面看似陰虛，實際上卻是火熱過度，導致產生剋制自身的變化，小便應該會呈紅色，並且害怕熱水。詢問患者後，證實了他的推測。他開出黃柏三錢、龍膽草二錢、黃芩、黃連、梔子各一錢五分，加上七片生薑作為引導，趁熱一次喝完，不久患者就感到腰部舒暢，服用三劑後，疼痛幾乎消失。之後他使用人參固本丸，每天服用二兩，一個月後病情完全康復。

祝茹穹治療張修甫腰痛，感覺像背著千斤重的東西，但在性行為時這種感覺會消失，服用補腎藥物卻沒有改善。祝茹穹認為，腰是腎的部位，腎虛會導致腰痛。但他疑惑為什麼在性行為時腰痛會消失，他認為這是因為有瘀血阻塞所致。性行為時腎臟活動，血液流動，血行即不會形成瘀血，所以那時不會感到腰痛。他開出知母、黃柏、烏藥、青皮、紅花、桃仁、蘇木、穿山甲、木通各一錢，甘草五分，薑棗煎煮，服用兩劑後病情好轉。

俞按：對於瘀血導致的腰痛，古人確實有治療方法。但從性行為時腎臟活動，血液流動即不會形成瘀血的想法，這難道不是一種明智的見解嗎？然而，通常去瘀血會使用肉桂，但這裡卻使用知母、黃柏，這是因為從脈象中看到相火旺盛嗎？

雄按：血液因寒冷而形成瘀血，應該用熱性藥物來散寒。但如果血液因熱而形成瘀血，怎麼能認為一定要使用肉桂呢？俞君的觀點太過絕對。

楊按：總之，熱性會讓血液流通，這個觀念已經深入人心。

孫文垣治療吳東星的案例。

俞按：這個案例中，病情反覆，孫公能夠根據病情的變化靈活調整治療方案。從記錄下來的資料看，他已經嘗試了七種不同的治療方法。只有將所有治療過程都記錄下來，才能理解其中哪些方法有效，哪些方法無效，最終達到治療效果，成為一個值得借鑒的範例。如果只記錄一半，忽略另一半，就無法瞭解病情的來龍去脈，不明白最終結果的成敗，又如何評斷治療的對錯呢？這讓我對《臨證指南》產生了一些感慨。

3. 背痛

汪石山治一人年逾三十，季夏日午行房多汗，晚浴又近女色，因患白濁，醫用胃苓湯，加右眼作痛，用四物湯入三黃服之，睡醒口愈加苦，又加左膝腫痛，仲冬不藥濁止，漸次延至背痛不能轉側，日輕夜重，嚏則如繩索撮腰脅，痛楚不堪，呵氣亦應背痛，時或夢遺。次年正月，汪診之，脈皆緩弱無力，脾虛可知，左脈滑者血熱也，遂以參、耆各二錢，苓、朮、歸身、麥冬各一錢，牛膝、神麯、陳皮、黃柏各七分，甘草、五味各八分。

煎服三十餘帖，再以龜板、參、耆、黃柏各二兩，熟地、萸肉、枸杞、杜仲、歸、茯、牛膝各一兩，丸服而愈。

盧不遠治張二如病瘠膂痛，艱於起拜，形傴僂楚甚。曰：此房後風入髓中，骨氣不精，故屈伸不利。用龜鹿二仙膠，服三月以填骨髓，佐透水丹二十粒，以祛腎風，遂愈。

祝茹穹治一人，患心重如千斤下墜，背彎不能直，每發時疼痛難忍，眼珠直出，舌皆咬碎，無藥可療。祝曰：此必打銅鐵生理，終日用力，傷於飢飽，間以欲事；或因偷情為人所驚，精不得泄，用槌則彎背，驚則心血走，不泄則腎氣逆，以氣裹血，滲溜包絡，遂成是證。究之果打銅匠也。

乃以麻黃、羌活各一錢，茯神、香附、歸尾、赤芍各八分，甘草四分。兩劑發汗而心輕，再以熟大黃三錢，赤芍、檳榔、枳實、黃柏、黃芩各一錢。兩劑便通而背直，服八味地黃丸一料，而用力生理如常矣。

俞按：汪案養陰益氣，盧案補精搜風，祝案汗下以通經，溫納以固腎，俱真實學問，非膚淺伎倆。再論背屬太陽，若暴痛，則審其脈浮緊為傷寒，脈沉緩為寒濕，麻黃湯、羌活勝濕湯可酌用也。脊系督脈，若久痛，則審其熱而痛為陰虛，寒而痛為陽虛，麋茸六味、鹿茸八味，可分用也。若肩背痛則兼肺經，腰背痛則兼腎經，又當各求其因而治之。

更有胸與背互換作痛，項與背牽連作痛，背痛徹心，心痛徹背，散在諸書，均宜博考。

白話文：

[背痛]

汪石山治療一個超過三十歲的男子，在季夏之日的中午行房後大量出汗，晚上洗澡後又立即與妻子親密，因此罹患了白濁（一種男性疾病）。醫生使用胃苓湯治療，結果卻導致他的右眼開始疼痛，於是改用四物湯加入三黃服用，但睡醒後口苦的情況反而加重，接著又出現左膝腫痛的症狀。到了冬天，即便沒有吃藥，白濁的症狀已停止，然而病情逐漸擴展到背部，痛到無法翻身，白天較輕微，夜晚則更嚴重。打噴嚏時，感覺像有繩索纏繞腰部和脅部，痛得難以忍受，甚至連呵氣都會引起背痛，偶爾還會出現夢遺的情況。

次年正月，汪石山診斷他，發現脈搏緩慢且無力，顯示脾臟虛弱，左脈滑動則表示血液過熱。於是開出了人參、黃耆各二錢，茯苓、白朮、當歸身、麥冬各一錢，牛膝、神麯、陳皮、黃柏各七分，甘草、五味子各八分的處方。服用三十餘帖後，再以龜板、人參、黃耆、黃柏各二兩，熟地、山茱萸、枸杞、杜仲、當歸、茯苓、牛膝各一兩製成藥丸服用，終於康復。

盧不遠治療張二如，他身形瘦削，背部疼痛，起身拜禮都十分困難，身體彎曲，痛苦萬分。盧說：這是房事後風邪入侵骨髓，骨骼氣血不足，所以行動不便。於是使用龜鹿二仙膠，服用三個月來滋補骨髓，輔以透水丹二十粒，以驅除腎臟風邪，最終痊癒。

祝茹穹治療一個人，他感到心臟沉重，像是有千斤重物壓著，背部彎曲無法挺直，每次發作時疼痛難忍，眼球突出，舌頭都被咬碎，無藥可救。祝分析：這肯定是從事打銅鐵的工作，整天用力工作，飢餓飽食間歇，加上房事，或者因為偷情被驚嚇，精氣無法順利排出，用力時背部彎曲，驚嚇時心血流動受阻，精氣不順則腎氣逆行，氣血交纏，滲入經絡，形成此症狀。果然，此人確實是一名打銅匠。

於是開出麻黃、羌活各一錢，茯神、香附、當歸尾、赤芍各八分，甘草四分的處方。服用兩劑後，心臟感覺輕鬆，再以熟大黃三錢，赤芍、檳榔、枳實、黃柏、黃芩各一錢的處方，服用兩劑後，排便通暢，背部得以挺直，再服用八味地黃丸一劑，恢復正常生活能力。

俞按：汪石山的案例是養陰益氣，盧不遠的案例是補精搜風，祝茹穹的案例是汗下以疏通經絡，溫補以鞏固腎臟，都是真正的學問，而非淺薄的技巧。再談到背痛，如果是突然的劇烈疼痛，需觀察脈象，浮緊為感冒，沉緩為寒濕，可酌情使用麻黃湯、羌活勝濕湯。脊椎相關的疼痛，如果持續時間長，熱痛為陰虛，冷痛為陽虛，可以分別使用麋茸六味、鹿茸八味。若是肩背痛，可能涉及肺經；腰背痛，可能涉及腎經，應針對原因進行治療。

此外，還有胸背交替疼痛，頸背相連疼痛，背痛連心，心痛連背等症狀，散見於各種醫書，都值得深入研究。