《古今醫案按選》~ 卷一 (22)

1. 瘧痢

然觀其制方之義，實非混沌，不似孫公之真混沌也。

雄按：孫公之治，乃臨證之變通；俞氏之說，乃論治之規矩。至謂少陰格陽，則不應寒熱大作，汗淋淋下矣。暑邪忌用溫補，卻是正論。但既有瓜果寒涼之過度，則參、朮、肉桂與石膏、滑石輩並用，仍是桂苓甘露飲之例。即乾薑、附子，未始不可為寒冷傷中者補偏救弊。

惟不可以御女一端，牽合陰證，致啟東扶格陽之疑，豈皆未讀喻氏書耶？若混沌湯之名，不過信口答俗人之問耳！雜合之病，不妨以雜合之藥治之。必欲執古書以合今病，未免膠柱刻舟，是病不依規矩以為患，醫第循規矩以為治矣，奚可哉！

楊曰：俞氏之論，鑿鑿有據，讀孟英此論，又爽然若失矣。可見學問無窮，在人之善悟耳。

又治金達泉瘧兼痢，日夜四十餘度，小腹痛甚，每登廁汗出如雨，下迫後重，小水澀痛，頭疼口渴，下午發熱，天明始退。左脈浮弦而數，右軟弱，中部稍滑，此內傷飲食，外感風邪所致。先與柴苓湯一劑，小便即清不痛，瘧發時寒多熱少。晚與人參敗毒散，去羌、獨，加葛根、防風、桂枝、白芍，次日頭痛痢疾俱減，夜才起三次。改與補中益氣湯，加酒芩、桂枝、白芍，（楊曰：先治外感，後治內傷，亦一定之序。

）其夜瘧止，但微熱。再改胃風湯、人參、白朮、桂皮各二錢，白芍四錢，酒炒芩、連各一錢，當歸、茯苓、川芎佐之，炮薑、地榆為使，服後寒熱殄跡，夜起一次是糞，前方去桂枝，再三劑而巾櫛出戶矣。

俞按：此案用方妥當出色，可以效法。若王金壇治劉蓉川深秋患瘧而洞泄不止，（雄按：洞泄與痢迥殊。）欲去其一為快，乃用《局方》雙解飲子，一服而二病俱愈，更覺神妙。是得法於《澹寮》，所謂用藥多一冷一熱，半熟半生，分利陰陽之義也。然竊思瘧痢並作，初起者專用發散，如羌、防、柴、葛等，（雄按：風寒為病，固當如是，溫熱暑濕，不可概用，余治曹泳之一案宜參。

）佐以赤苓、神麯，見血痢參入歸身、川芎，右關脈大可加厚朴，使在腑之邪提並於經而外解，最為捷法。倘或不應，審其挾寒挾熱，而用表裡分消之法，熱者去羌、防，加芩、連、香薷、滑石、寒者去柴、葛，加桂枝、乾薑。若熱甚者多實證，風藥不宜矣，大柴胡湯加黃連、滑石。

寒甚者多虛證，風藥當戒矣，真武湯加桂枝、人參，此仍表裡雙解之法。至如人參敗毒散、補中益氣湯，虛證之表藥也；理中湯、八味丸，虛證之裡藥也。表證之虛而挾熱者，小柴胡湯；里證之虛而挾熱者，連理湯。表證之虛而挾寒者，麻黃附子細辛湯；里證之實而挾寒者，溫脾湯。

以此諸法，將脈證配合審用，無不手到成功，（雄按：皆治風寒為病之法也。）如此條右脈軟弱為虛，瘧發寒多熱少亦為虛，（雄按：寒多熱少，亦有不屬虛者，總宜以脈證參看。）故第二劑即用人參，但汗出如雨，而於敗毒散去羌、獨加桂、芍是矣，又加葛根、防風，尚覺太過。

白話文：

瘧痢的治療並非毫無章法，不像孫氏的治療方法那般雜亂無章。

孫氏的治療方法是臨證應變的，而俞氏的論述則是治療的規範。少陰格陽的情況下，不應該出現寒熱交替、大汗淋漓的症狀。暑邪忌用溫補是正確的論點，但如果已經因為瓜果寒涼過度傷了脾胃，那麼參、朮、肉桂與石膏、滑石等藥物可以一起使用，如同桂苓甘露飲的組方。即使是乾薑、附子，也可以用於治療寒冷傷及脾胃的患者，以補其不足。

但是不能單純因為患者有房事，就將其歸結為陰證，從而懷疑是扶助陽氣過度所致。難道這些醫生都沒讀過喻氏的著作嗎？所謂混沌湯的命名，不過是隨口應付俗人詢問而已！對於雜病，可以用雜病的治療方法。如果一定要拘泥於古書的方劑來治療現代疾病，那簡直是墨守成規，病人患病並非一定符合規範，醫生卻一定要遵循規範來治療，這怎麼可以呢？

楊氏說：俞氏的論述有理有據，讀完孟英的論述後，我感到豁然開朗，又好像有所遺失。可見學問浩瀚無垠，關鍵在於個人的領悟。

治療金達泉瘧疾合併痢疾的案例：患者每日發作四十多次，小腹疼痛劇烈，每次上廁所都汗如雨下，下墜感明顯，小便澀痛，頭痛口渴，下午發熱，到天明才退熱。左脈浮弦而數，右脈軟弱，中部稍滑，這是內傷飲食，外感風邪共同導致的。先用柴苓湯一劑，小便即清利無痛，瘧疾發作時寒多熱少。晚上用人參敗毒散，去掉羌活、獨活，加入葛根、防風、桂枝、白芍，次日頭痛和痢疾都減輕，晚上只起三次。改用補中益氣湯，加入黃芩、桂枝、白芍。（楊氏說：先治外感，後治內傷，這是一個固定的順序。）當晚瘧疾停止，只有輕微發熱。再次改用胃風湯，人參、白朮、桂皮各二錢，白芍四錢，酒炒黃芩、黃連各一錢，當歸、茯苓、川芎佐之，炮薑、地榆為使，服藥後寒熱症狀消失，晚上只起一次大便。前方的桂枝去掉，再服用三劑藥，患者即可恢復正常生活。

俞氏評述：這個案例用藥恰當，效果顯著，可以效仿。像王金壇治療劉蓉川深秋患瘧疾並腹瀉不止的案例（雄氏評述：腹瀉和痢疾完全不同），想快速解決其中一種病症，就用了《局方》雙解飲子，一劑藥兩種病症都痊癒了，非常神奇。這是得益於《澹寮》的治療方法，所謂用藥冷熱兼顧，半熟半生，分利陰陽的道理。但是我私下思考，瘧疾和痢疾同時發作，初期應以發散為主，比如羌活、防風、柴胡、葛根等。（雄氏評述：風寒感冒固然應該如此，溫熱暑濕則不能一概而論，我治療曹泳的案例值得參考。）佐以赤小豆、神麴，出現血痢則加入當歸、川芎，如果右關脈有力可以加入厚朴，使腑部的邪氣引導至經絡而外解，這是最快速的方法。如果效果不好，就應該仔細判斷是寒邪還是熱邪，再用表裡雙解的方法，熱邪則去掉羌活、防風，加入黃芩、黃連、香薷、滑石；寒邪則去掉柴胡、葛根，加入桂枝、乾薑。如果熱邪很重，多為實證，風藥就不宜用了，可以用大柴胡湯加黃連、滑石；如果寒邪很重，多為虛證，風藥就應該忌用，可以用真武湯加桂枝、人參，這仍然是表裡雙解的方法。至於人參敗毒散、補中益氣湯，是虛證的表藥；理中湯、八味丸，是虛證的裡藥；表證虛弱而夾雜熱邪的，用小柴胡湯；里證虛弱而夾雜熱邪的，用連理湯；表證虛弱而夾雜寒邪的，用麻黃附子細辛湯；里證實證而夾雜寒邪的，用溫脾湯。

運用這些方法，根據脈象和症狀配合使用，都能取得良好的療效。（雄氏評述：這些都是治療風寒感冒的方法。）本案例中，右脈軟弱屬虛證，瘧疾發作時寒多熱少也屬虛證。（雄氏評述：寒多熱少，也有不屬於虛證的情況，總要根據脈象和症狀綜合判斷。）所以第二劑就用人參，但是患者汗出如雨，所以在敗毒散中去掉羌活、獨活，加入桂枝、白芍，又加葛根、防風，似乎又略多了。