《古今醫案按選》~ 卷一 (21)

1. 瘧痢

孫文垣治董潯老家馬廚案。

俞按：古方中寒熱並用者誠多，如仲景五瀉心湯、黃連湯、烏梅丸、麻黃升麻湯，為後賢連理湯、左金丸諸方之祖。夷考其義，瀉心湯用苓、連之苦以瀉痞熱，薑、夏之辛以散結氣，即寒因熱用也；黃連湯則以桂枝代柴胡，黃連代黃芩，乾薑代生薑，喻氏所謂換小柴胡之和表裡者為通上下法也；烏梅丸則以厥陰一經本陰標熱，故用薑、附之辛熱，佐連、柏之苦寒，柯氏引經文所謂伏其所主而先其所因也；麻黃升麻湯以知母、石膏合麻、桂、乾薑，猶是越婢湯成例，其參入歸、芍、苓、朮、天冬、葳蕤，則因邪陷厥陰，寒鬱熱伏，又為下藥重亡津液，故以辛溫升散其邪，必兼涼潤以製藥之燥。

仲景諸方精義入神，豈如混沌湯清暑回陽一網兜乎？乃引附子瀉心湯為證，不知大黃、芩、連以麻沸湯浸，而附子別煮取汁，是重劑固陽為君，略寓泄熱之意為佐，法律固森然也。節庵之制回陽返本湯，以蠟茶、黃連、地漿作人參四逆之響導，方為妥帖。再考仲景證象陽旦條，厥逆咽中干，兩胚拘急而讝語，亦是寒熱並現，乃先與桂枝加附子湯，增桂令汗出。（楊曰：從來俱如此解，然桂枝實不能發汗。

）雖陽明內結，讝語煩亂，更飲甘草乾薑湯，俟陽回足熱，乃與芍藥甘草湯以伸其腳，然後用承氣以止其讝語，先後緩急之間，不為病所惑，而次第合節，亦稱仙手。若使孫公當此，應將四方合而煎飲之，不反笑仲景之跋涉耶？（楊曰：《傷寒論》中此條最不可解，生平未見此證，古人案中亦未見用此法者。）果兼有陽明內結之證，而先用薑、桂、附子，恐不待先生之用承氣，而其人腳已伸矣。

又按：孫公原案云，實者邪氣實也，故以白虎湯、益元散應之；虛者正氣虛也，故以理中湯應之。今考此方分兩，純是少陰經陰盛格陽治法，若果有暑邪，豈五錢之石膏、滑石能與大劑參、朮、薑、附並取其效哉？案載脈洪大，不言有力無力，亦不載口渴與否，舌苔及小便若何，何以放膽用溫補？若痢兼紅白，腹痛惡心，面紅汗多，寒熱大作諸證，確係暑邪為病，溫補殊屬反背。若果能取效，則的系虛寒。

其些微之知母、石膏，正如白通加人溺、豬膽汁湯耳，不得牽扯「暑邪」二字以混之也。然病經二十餘日，虛寒證早已亡陽矣，能待孫公用藥耶！

又按：虞花溪治婦人疫病，以三方合為一方，曰三合湯，不過於血藥中加寒下藥，卻是一路，與混沌湯風馬牛不相及也。混沌湯之名，出於《白雲集》，乃滑氏治陳伯英肺氣焦滿而告之曰：病由多欲善飲，且殫營慮，中積痰涎，外受風邪，發即喘渴，痰咳不能自安，為制清肺泄滿降火潤燥苦辛之劑，服之既安。眾詰出何方書？名何湯散？滑應之曰：是謂混沌湯。

白話文：

瘧痢

孫文垣治療董潯老家馬廚的案例。

古代許多方劑同時使用寒涼和溫熱藥物，例如張仲景的五瀉心湯、黃連湯、烏梅丸、麻黃升麻湯，以及後世據此發展出的連理湯、左金丸等方劑。仔細分析其原理，五瀉心湯用澤瀉、黃連的苦味瀉去痞熱，用生薑、乾薑的辛味散解結氣，這就是寒因熱用的方法；黃連湯用桂枝代替柴胡，黃連代替黃芩，乾薑代替生薑，如同喻氏所說的，將小柴胡湯稍加改變，使之既能調和表裡，又能通暢上下；烏梅丸是針對厥陰經陰寒內盛而陽氣虛弱的病症，因此使用生薑、附子的辛溫藥物，再佐以黃連、柏樹皮等苦寒藥物，如同柯氏引經文中所說的，要先治其病因，再治其主要症狀；麻黃升麻湯用知母、石膏與麻黃、桂枝、乾薑配伍，沿用了越婢湯的組方原則，但又加入當歸、芍藥、澤瀉、蒼朮、天冬、葳蕤等藥物，這是因為邪氣侵入厥陰經，寒邪鬱結，陽氣被抑制，又因下瀉導致津液大量損失，所以要用辛溫藥物升散邪氣，同時又必須用涼潤藥物來制約溫熱藥物的燥性。

張仲景的諸多方劑，其精妙之处令人叹为观止，岂可与那些简单粗暴，一概而论的方剂相比？有人引用附子瀉心湯為例，却不知大黃、黃芩、黃連是用麻沸湯浸泡過的，而附子則另行煎煮取汁，这是以重劑温阳药为君药，略带泻热之意为佐药，用药的原则非常严谨。節庵所制的回陽返本湯，以蠟茶、黃連、地漿來引導人參四逆湯的藥效，這才算妥當。再考究張仲景陽明病的證候，如厥逆咽中干、兩胚拘急而讝語，也是寒熱並見的表現，所以先用桂枝加附子湯，增加桂枝的用量以促使汗出。（楊氏曰：向來都這樣解釋，但桂枝其實不能發汗。）即使是陽明內結，讝語煩亂，也要先服用甘草乾薑湯，待陽氣回歸，身體溫熱之後，再用芍藥甘草湯以緩解肌肉痙攣，然後再用承氣湯以止住讝語，這樣先後緩急，不為病情所迷惑，按部就班地治療，這才稱得上是高明的醫術。如果孫公遇到這種情況，應該將這四個方子合在一起煎服，難道還要笑話張仲景的治療方法嗎？（楊氏曰：《傷寒論》中這條最難理解，生平沒見過這種證候，古人的病例中也未見用此方法者。）如果確實兼有陽明內結的證候，而先用薑、桂、附子，恐怕不用到先生用承氣湯，病人的症狀就已經緩解了。

再說，孫公原方中記載，實證是邪氣盛實，所以用白虎湯、益元散治療；虛證是正氣虛弱，所以用理中湯治療。現在仔細分析這個方劑，分為兩部分，純粹是少陰經陰盛格陽的治療方法，如果真的有暑邪，區區五錢的石膏、滑石，怎麼能與大量的參、朮、薑、附子產生協同作用呢？病例中記載脈洪大，卻沒有說有力還是無力，也沒有記載口渴與否，舌苔和小便的情況如何，憑什麼就膽敢使用溫補的藥物？如果痢疾兼有紅白便，腹痛惡心，面紅汗多，寒熱交替等症狀，確實是暑邪引起的疾病，溫補就完全是南轅北轍了。如果真的能見效，那一定是虛寒證。

那些微量的知母、石膏，如同白通加人溺、豬膽汁湯一樣，不能牽扯上「暑邪」兩個字來混淆視聽。然而疾病已經持續二十多天了，虛寒證早已損傷陽氣了，還能等到孫公用藥嗎！

虞花溪治療婦女疫病，將三個方劑合為一個方劑，稱為三合湯，不過是在活血藥物中加入寒涼下瀉藥物，這只是一個方向，與混沌湯根本風馬牛不相及。混沌湯這個名稱，出自《白雲集》，是滑氏治療陳伯英肺氣焦滿時，告知其病因是慾望過多，嗜酒，思慮過度，導致痰涎積聚，又受了風邪，發病時喘息口渴，痰咳不止，因此製成了清肺泄滿，降火潤燥的苦辛藥物，服用後症狀就緩解了。眾人詢問出自哪部方書？是什麼湯劑或散劑？滑氏回答說：這就是混沌湯。