《古今醫案按選》~ 卷一 (20)

1. 痢

俞按：此必兼有實證可據，及神氣不衰以斷之也。

張路玉治春榜陳穎雍，暑月自都門歸，抵家即患痢疾。半月以來，攻克不效，遂噤口，粒米不入。且因在京久食煤火，肩背發毒，不赤不疼，陷伏不起，發呃神昏，勢日瀕危，內外醫科互相推諉，乃延石頑診之。六脈弦細欲絕，面有戴陽之色，所下瘀晦如爛魚腸腦，證雖危殆，幸脈無旺氣，氣無喘促，體無躁擾，可進溫補，但得溫補而癰腫焮發，便可無虞。遂疏保元湯，每服人參三錢，生耆二錢，甘草、肉桂各一錢，伏龍肝湯代水煎服。

一服粥飲稍進，二服後重稍輕，三服癰毒賁起，另延瘍科敷治其外，確守前方，又十餘服而安。前後未嘗更易一味也。

雄按：癰毒滯下可用溫補者，必見此等脈證，才為合法，然不多覯也，而醫者亦不可不知有此法。設不辨其脈證，但崇景岳，動輒溫補，殺人以刃與藥，有以異乎？

孫見心治張玉堂，秋間下痢膿血，晝夜百餘次，裡急後重，前醫見脈歇止，謂因積滯所致，用檳、樸、青皮、枳殼、木香等。孫診之，脈弦洪而數，或一二至，或三四至，或五六至輒一止，曰：毒及少陰矣，當急顧其陽明。（楊曰：用藥與此語不相照顧。）用生熟地各一兩，（楊曰：嫌膩滯。

）歸、芍、丹皮、黃連各三錢，（楊曰：得效在此。）甘草五分。群疑陰藥太重，恐飽悶增劇，然服二帖，次數尚頻，急重已除，脈之洪數亦減，至數相續，仍用前方，病去大半。又次日去生地、黃連，加參、朮、茯苓、山藥，（楊曰：加減俱不如法。）飲食大進，午後弦脈亦減，而至數復有止狀，或駭曰：病退而脈復變，防其加重。

孫曰：無妨也。歇止者，即古代結促之俗名耳。若沖氣中絕，臟脈自見者危，今此證歇至，本以毒盛壅遏隧道，陰精不承，故一二至，或三四至，或五六至而止也。經曰：數動一代者，病在陽之脈也，泄及便膿血。今余去陰藥過甚，進陽藥太驟，（楊曰：自供缺失。）中髒得補，則木土和而胃氣安，故飲食進而毒尚未盡者，亦隨壯氣而旺，故復有止狀也。

於方中仍加生地、黃連即平矣。果驗。

俞按：洪數而歇止，是為邪壅，若細澀無神而歇止，則為沖氣中絕矣，斷不可治。

嘉善一嫗常便血，時發時止，至五旬外，夏月便鮮血，裡急後重，時或不禁，脈軟不數，用五苓、建中轉甚。因向宜涼血藥，仍用四物加槐、榆、楂、曲亦無效。葉天士以用生蒼朮、生厚朴、炒橘皮、炙甘草、雞膍胵、砂仁殼、丁香柄丸服全愈。又有一童子患久痢，葉亦用此方而愈。

人不解其故。俞惺齋云：此方名醉鄉玉屑，治小兒食瓜果致痢久不愈者，見徐春甫《醫統》。

白話文：

[痢]

張路玉治療春榜陳穎雍的痢疾，此人夏天從京城回來後，立刻得了痢疾。半個月以來，各種治療方法都不見效，病人已經閉口不食，一粒米都不吃。而且因為長久在京城吃用煤炭燒火做飯，肩背長出毒瘡，既不紅也不痛，低陷不起，還出現呃逆、神志昏迷，病情一天比一天危急，內科和外科醫生互相推諉，於是請石頑醫生診治。病人脈象弦細，快要斷絕，臉色呈現戴陽之色（一種病態的顏色），大便排出瘀黑的東西，像爛魚腸一樣，病情雖然危急，幸好脈象沒有旺盛的氣息，呼吸也沒有喘促，身體也沒有躁擾不安，可以服用溫補的藥物。只要服用溫補藥物使癰腫發出來，就可以沒有危險了。於是開了保元湯，每服參三錢，生耆二錢，甘草、肉桂各一錢，用伏龍肝湯代替水煎服。

服用一劑後，病人稍能進食粥飲；服用兩劑後，病情稍輕；服用三劑後，癰毒腫起，另請外科醫生治療外瘍，內科繼續用之前的方劑，又服用了十幾劑後就痊癒了。前後都沒有更改藥物。

癰毒下痢可以用溫補的方法治療，必須見到這種脈象和症狀才能使用這種方法，這種情況不多見，但是醫生也不能不知道有這種方法。如果不能辨別脈象和症狀，就盲目地崇尚景岳的溫補方法，那就像用刀殺人一樣，有什麼不同呢？

孫見心治療張玉堂的痢疾，秋天患痢疾，排出膿血，一天一夜一百多次，裡急後重。之前的醫生見到脈象時停時續，認為是積滯引起的，用檳榔、樸硝、青皮、枳殼、木香等藥。孫見心診治後，發現脈象弦洪而數，有時一、二脈搏，有時三、四脈搏，有時五、六脈搏然後就停止，說：毒邪已經侵犯到少陰經了，應該趕快顧護陽明經。用生熟地黃各一兩，歸、芍藥、丹皮、黃連各三錢，甘草五分。大家都懷疑陰藥太重，怕會導致飽脹加重病情，但是服用兩劑後，雖然大便次數仍然頻繁，但是急迫、沉重感已經減輕，脈象洪數也減輕，脈搏跳動次數也連續起來。繼續服用之前的藥方，病情減輕了一大半。第二天，去掉了生地黃、黃連，加了人參、蒼朮、茯苓、山藥。病人食慾大增，下午弦脈也減弱，但是脈搏跳動又出現停頓現象，有人驚訝地說：病情減輕了，脈象卻又改變了，要防止病情加重。

孫見心說：沒關係。脈象時停時續，這是古代醫書上說的「結促」的俗稱。如果沖氣完全斷絕，臟腑脈象自己就顯示出來，那是很危險的，現在這種脈象時停時續，是因為毒邪盛而阻塞經絡，陰精不能承載，所以有時一、二脈搏，有時三、四脈搏，有時五、六脈搏然後就停止。醫書上說：脈搏跳動很快，而且有時停止，是陽脈有病，並且瀉下膿血。現在我減去陰藥過多，又過早地加用陽藥，使臟腑得到補充，則肝脾協調，胃氣平和，所以食慾增加，毒邪還沒有完全清除，也隨著正氣的恢復而旺盛，所以又出現脈象停頓的現象。

在藥方中再加入生地黃、黃連就可以了。果然有效。

脈象洪數而時停時續，這是邪氣壅盛；如果脈象細澀無神，而且時停時續，這是沖氣中絕，不能治療。

嘉善一位老太太經常便血，時發時止，到五十多歲的時候，夏天大便出血，裡急後重，有時不禁，脈象軟弱，不數，服用五苓散、建中湯病情加重。因為考慮到應該服用涼血藥，又使用了四物湯加槐花、榆樹皮、山楂、麥芽，也沒有效果。葉天士用生蒼朮、生厚朴、炒橘皮、炙甘草、雞內金、砂仁殼、丁香柄作成丸藥服用，完全治癒。又有一個小孩患久痢，葉天士也用這個方子治癒了。

人們不明白其中的道理。俞惺齋說：這個方子叫做醉鄉玉屑，治療小孩因為吃瓜果引起的久痢不癒，見於徐春甫的《醫統》。