《古今醫案按選》~ 卷三 (5)

1. 小便不禁

張路玉治閔少江案。

俞按：寤則淋澀，寐則溺遺，原與不禁有別，故以胞痹證治。其論藥病不合處，理精義確。後來葉氏處方，最講此旨，再觀其治黃元吉、亢仁軒二案，病情同而治法不同，用藥俱有妙解，能細參之，庶不犯枳、樸、歸、芩，到手便撮之消。

孫文垣治南都大司馬衷洪溪，沖暑理事，致發熱燥渴，因食冰浸瓜梨新藕，（楊曰：又傷中氣。）遂成泄瀉，小水短少。醫以胃苓湯加滑石、木通、車前子利之而瀉止，（楊曰：去濕熱而未照顧中氣。）大便又因之結燥，艱澀不堪，乃用潤腸丸，復瀉不止，又進以前通利之劑，瀉雖止而小水不能流通直遂，臍下脹急，立起解之，則點滴不出，臥則流之不竭。（楊曰：通利太過，則中氣愈陷。

白話文：

張路玉醫治閔少江的案例。

俞氏評述：病人清醒時小便澀痛，睡覺時卻會失禁，這與單純的禁不住小便不同，因此可以用胞痹證來治療。張路玉論述藥物和病症的關係，雖然有些地方不太合適，但精義確切。後來葉氏的處方，最能體現這個道理。再看看張路玉治療黃元吉和亢仁軒的兩個案例，病情相似，但治療方法卻不同，用藥都有妙處，值得細細參詳。這樣才能避免像枳實、樸硝、當歸、黃芩等藥物，誤用而產生副作用，而能靈活運用，達到治癒的效果。

孫文垣醫治南都大司馬衷洪溪，他因暑熱過度，導致發熱口渴，又吃了冰鎮的瓜梨和藕，（楊氏評述：這會傷及中氣。）因此出現腹瀉，小便量少。醫生用胃苓湯加上滑石、木通、車前子來治療，腹瀉停止了，（楊氏評述：這只是去除了濕熱，卻沒有顧及到中氣。）但大便又因此變得乾結，難以排泄，於是服用潤腸丸，結果腹瀉又止不住，又繼續服用之前的通利藥物，腹瀉雖然停止了，但小便卻無法暢通，肚子下方脹痛難忍，站起來想解小便，卻滴水不出來，躺下後卻又不斷地流。 （楊氏評述：通利過度，就會導致中氣更加虛弱。）

）以頻取溺壺，致通宵不寐。治半月餘而精神削，寢食廢，諸醫俱不識。將認為癃，則立解時點滴不出；認為閉，則臥時涓涓而流。謂氣虛下陷，心血不足，而補中益氣與安神丸服皆無效。孫診之兩寸短弱，關緩大，兩尺洪大。曰：此余暑未解，而素善飲，濕熱流於下部也。

今已下午，恐脈未准，俟明早細察定方。司馬曰：望子久矣，姑求一劑，以邀夜間一睡。孫不得已，用益元散三錢，香薷湯調服，略無進退。次早復診，六脈如昨，思之而恍然悟曰：此由溺竅不對也。（楊曰：英雄欺人語。

白話文：

這位病人因為頻繁地去廁所小便，導致整夜無法入睡。治療了半個月，精神萎靡，食慾不振，許多醫生都束手無策。有的醫生認為是尿道閉塞，但病人卻能解尿，只是速度很慢；有的醫生認為是尿道阻塞，但病人躺下後卻能緩慢地解尿。大家都認為是氣虛下陷，心血不足，於是就給病人服用補中益氣湯和安神丸，但效果都不好。

孫醫生診脈後發現，寸脈短弱，關脈緩慢而有力，尺脈洪大。孫醫生說：「這是暑氣尚未消退，再加上病人平時愛喝酒，導致濕熱下流到下焦的緣故。」

現在已經下午了，擔心脈象不準確，等到明天早上再仔細診斷，開具處方。司馬先生說：「我已經等了很久了，先請你開一副藥，讓我今晚能睡個好覺。」孫醫生無奈之下，開了益元散三錢，用香薷湯調服，但效果不佳。

第二天早上，再次診斷，六脈情況與昨天一樣。孫醫生反复思考，突然恍然大悟，說道：「這是因為尿道口不對造成的。」（楊先生說：真是英雄所見略同。）

）司馬曰：名出何書？孫曰：《內經》云：膀胱者，脬之室也，脬中濕熱下墜，故立解而竅不對，小水因不得出；臥則脬不下墜而溺滲出膀胱，亦以竅不對，雖涓涓而流，終不能通達直遂，故了而不了也。治惟提補上、中二焦元氣，兼清下焦濕熱，斯得矣。又有一法：今氣虛下陷已久，一兩劑未能取效，安得睡耶？但此不寐非心血不足，因著意防閒小便而不敢寐也。暫將布袋襯於席上，任其流出而不必防閒，免取溺器，自然能寐矣。

方用補中益氣湯加黃柏、知母，如法果愈。

白話文：

司馬問道：「這個病名出自哪本書？」

孫思邈答道：「《內經》說：膀胱是貯藏小便的地方。膀胱裡有濕熱下墜，所以小便無法順利排出，因為膀胱出口不對。病人躺下時，膀胱不再下墜，小便便會滲出膀胱，也是因為出口不對。雖然小便涓涓細流，但始終無法通暢直達，所以看似排出了，卻又沒有真正排乾淨。治療方法就是補益上焦、中焦的元氣，同時還要清熱下焦的濕熱，這樣才能治好。

還有一種方法：現在病人氣虛下陷已久，一兩劑藥可能還沒有效，怎麼能睡得著呢？不過這種失眠不是因為心血不足，而是因為病人一直刻意防著小便，不敢睡覺。暫時用布袋墊在席子上，任由小便流出，不用刻意防著，也不需要拿尿壺接，這樣就能自然入睡了。

方劑可以用補中益氣湯，再加上黃柏、知母，依照這個方法，就能治好。」

俞按：立則溺閉，臥則不禁，與石頑治案證因又別。溺竅不對之說，從唐與正治吳巡檢案悟來。

楊曰：膀胱有上口無下口，與溺管相連，並非二物，豈有不對之理？仍是氣虛下陷之證。所以服補中益氣不效者，以遺卻下焦濕熱也。觀其仍用此方加知、柏即愈，可見矣。

白話文：

俞按：立則溺閉，臥則不禁，與石頑治案證因又別。溺竅不對之說，從唐與正治吳巡檢案悟來。

俞氏注： 站立時小便閉塞，躺下時卻不由自主地小便失禁，這與石頑先生所治療的案例證因又有不同。關於「溺竅不對」的說法，是從唐與正先生治療吳巡檢的案例中悟出來的。

楊曰：膀胱有上口無下口，與溺管相連，並非二物，豈有不對之理？仍是氣虛下陷之證。所以服補中益氣不效者，以遺卻下焦濕熱也。觀其仍用此方加知、柏即愈，可見矣。

楊氏答： 膀胱有上口而無下口，與尿道相連，本就並非兩個獨立的器官，怎麼會有「不對」之理呢？這仍是氣虛下陷的症狀。所以服用補中益氣湯無效，是因為遺漏了治療下焦濕熱。觀察到病人服用補中益氣湯後加入知母、柏子仁就痊癒了，這就說明了這個道理。

2. 小便澀數

俞東扶曰：此證有熱有虛。數而少為實熱，宜滲之；頻數不可略忍，又復短少，日數十次，或有餘瀝，為腎大虛之候，數而多色黃者為陰虛，宜滋陰；數而多色白體羸者為陽虛，升者少而降者多，宜補火，立齋諸案，具備諸法。

白話文：

俞東扶說：這個症狀有熱證也有虛證。排尿次數少，但每次排尿量多，這是實熱，需要用滲濕的方法治療；如果排尿次數多，而且不能忍耐，每次排尿量又少，一天要排尿數十次，甚至還有餘瀝，這是腎臟虛弱的徵兆，需要補腎；排尿次數多，而且尿液顏色黃，這是陰虛，需要滋陰；排尿次數多，而且尿液顏色白，身體瘦弱，這是陽虛，排尿時尿液上升的少，下降的多，需要補火。這些治療方法都記載在立齋的著作和其他的醫案中，內容豐富，方法齊全。

3. 二便不通

俞東扶曰：此證脈實者八正散倍大黃，或倒換散亦妙。若形弱及老人，或病後、產後有此，悉從虛秘治，潤燥養陰為主，下用導引法。（雄按：未嘗無實證，須以脈候參看。）若體健神旺，二便秘澀者，必脾胃氣滯不轉輸，加以痰飲食積阻礙濁道，脈沉實者，升柴二陳二術湯。

他如王中陽治一人，九日便溲俱不通，用外治法；及李瀕湖治外甥柳喬案，並皆佳妙，可與東垣滋腎丸相為鼎足。

白話文：

俞東扶說：這種病症，脈象實者，可以服用八正散，並且加大黃的劑量，或者用倒換散也很好。如果體質虛弱，或為老人，或產後、病後出現這種症狀，就要依照虛秘的治療方法，以潤燥養陰為主，並配合導引法。

（雄氏注：此病症並非完全沒有實證，必須根據脈象判斷。）

若體質健壯，神氣旺盛，出現便秘者，一定是脾胃氣滯不通，加上痰飲積食阻礙腸道，脈象沉實，應服用升柴二陳二術湯。

其他如王中陽治療一位九天大小便不通的病人，用外治法；以及李瀕湖治療外甥柳喬的病症，都取得了很好的效果，可以與東垣的滋腎丸並列為治療便秘的三大妙方。

4. 大便秘結

高果哉治溫體仁初謝政歸，患大便燥結不通，胸膈塞悶而有食，腎脈沉小而無神，以枳殼五錢，蓯蓉二兩洗淨，水煎服即效。後又秘結，以當歸、生首烏大劑煎服，遂全愈。

李士材治顧以貞，素有風疾，大便秘結，經年不愈。李曰：此名風秘，治風先治血，乃大法也。用十全大補湯，加秦艽、麻仁、杏仁、防風、煨皂角仁。半月而效，三月以後，永不患矣。

俞按：花溪峻藥緩攻，妙在臘丸穿竅，（治一婦年五十餘，身材瘦小案。）而香油解毒，妙在上吹下吹，（治一男子痘後案。）薛案（治一婦年七十三）。汪案（治一婦改醮）之用補，輕重不同。高氏、李氏之用潤，淡濃微別，瀕湖之牽牛、皂角，疏通迥異硝、黃。（治宗室夫人。

）景岳之薑、附、參、歸，辛熱遠殊寒滑。（治朱翰林夫人案。）法云備矣，學者明之。

白話文：

高果哉醫生曾經治療一位名叫溫體仁的人，溫體仁在辭官回家後，患了大便乾燥、難以排泄的疾病，胸部和隔膜感覺堵塞，卻還能吃東西，腎經脈搏沉而微弱，沒有活力。高果哉醫生就用枳殼五錢，肉蓯蓉兩錢，洗乾淨後用水煎服，病症立刻就見效了。後來溫體仁又出現便秘，高果哉醫生就用當歸和生首烏，用大劑量煎服，最後完全治癒了。

李士材醫生曾經治療一位名叫顧以貞的人，顧以貞素來有風疾，大便便秘，已經好多年治不好。李士材醫生說：「這種病叫風秘，治療風病要先治療血，這是最有效的方法。」於是，李士材醫生用十全大補湯，再加入秦艽、麻仁、杏仁、防風和煨皂角仁，半個月後就見效，三個月後，顧以貞就永遠不再犯病了。

俞氏在醫案中記載：花溪醫生用藥峻猛，緩慢地攻克病邪，妙處如同臘丸穿過竅孔，（治一位五十多歲的瘦小婦人案例。）而香油能解毒，妙處如同上吹下吹，（治一位男子患痘症後案例。）薛氏醫案（治一位七十三歲的婦人案例。）和汪氏醫案（治一位改嫁的婦人案例。）所用補藥，輕重程度不同。高氏和李氏醫生所用潤劑，淡濃程度也略有差異。瀕湖醫生所用牽牛和皂角，疏通效果遠遠不同於硝石和黃連。（治宗室夫人案例。）景岳醫生所用薑、附子、人參和當歸，辛熱程度遠遠不同於寒涼滑利之品。（治朱翰林夫人案例。）這些治療方法都非常完備，學醫者應該明白這些道理。

5. 交腸

俞東扶曰：余初習醫時，有金姓縫人，年二十餘歲，雨途道滑，臂僕坐地，亦無痛苦。次日腹中欲去大便，而矢氣從前陰出，自覺大便不往後去，轉向前走，莖中痛苦不堪，其糞逼細如稻稈而出。余師金尚陶先生用補中益氣湯，一服即愈。四五日病復再發，用此湯不效矣。溺行並不帶糞，糞來亦不雜溺，溺孔漸為干糞撐大，痛苦莫可名言，大腸竟廢而不用。

是時吳郡王、葉、薛諸公皆在，遍求之皆不能療，吾師斷其次年三月當死。屆期人已羸脊不堪，然猶能飲食。二便之迭從陽道出者，反習以為常，痛苦亦減，似可未死。忽一日小便頓閉，大便仍來，閉三日而小便從鼻孔湧出，其色黑，立死。似與喻氏論姜宜人證，病機彷彿。

白話文：

俞東扶說：「我剛開始學習醫術的時候，遇到一位姓金的縫補工，年紀二十多歲。他走在雨天，路滑跌倒，手臂撐地，當時也沒有感到疼痛。第二天，他肚子想要排便，卻從前陰（尿道）排出氣體，自己感覺大便沒有往後走，反而往前走，陰莖處疼痛難忍，排出的糞便細如稻稈。我的老師金尚陶先生用『補中益氣湯』，一劑就治好了。四五天后，病症又復發，再用這個藥方卻沒有效果。小便的時候沒有帶糞便，大便的時候也沒有混雜小便，尿道口逐漸被乾糞撐大，痛苦不堪言喻，大腸最終廢掉不能使用。

當時吳郡的王、葉、薛等諸位先生都在這裡，大家四處尋醫，都無法治癒。我的老師斷定他第二年三月會死。到了預定的時間，病人已經瘦骨嶙峋，虛弱不堪，但還能吃飯。二便交替從陽道（前陰）排出的現象，已經成為常態，痛苦也減輕了，看起來似乎可以活下來。突然有一天，小便突然閉塞，大便仍然可以排出，閉塞了三天後，小便從鼻孔噴涌而出，顏色黑，病人當場死亡。這情況與喻氏論述姜宜人病症的病機，非常相似。」

余近日治一舟人，蛔蟲從陽具出，蛔活，有一折疊而出者，痛不可言，三日出蛔五條，從此陰吹甚喧，投以補中益氣湯得愈。

雄按：此證雖與姜宜人相似，然彼成於漸，此起於暴；彼為血枯，此為氣錯。病機大不同也。魏柳洲謂姜病宜用集靈膏以濡其血，而大腸之故道可通。余謂此證初宜理氣，繼則亦當參以濡陽明之燥。蓋氣錯既久，則血液不能循經而下，潤於大腸也。潤其腸可冀大便漸通，縱不能漸通，則潤藥頻溉，糞必稀溏，雖從溺竅而出，亦可減其痛苦。觀仲聖治陰吹用豬膏發煎，其義自見。

蓋轉矢氣之由前陰而泄，實因大腸之燥，而轉趨於前也，當時王、葉、薛諸公，不知用何治法，然其敗也。小便頓閉，逆湧而從鼻出，則漸延枯燥可知。喻氏所謂有肺者有溺，無肺者無溺。鼻為肺竅，肺為水之上源，而大腸者，肺之府也。大腸既久閉而不用矣，府不通則藏不安，藏不安則失其肅化之權而不降，肺不降則水源絕而溺閉，遂致潰敗決裂，而溺由鼻湧以死也。

丁未春，一童子十餘歲矣，登梯失足，墮騎梯檔，扶而下，尋患小便不通，少腹漸以痛脹，多醫治之，溺僅滴瀝如癃。既而於肛前囊後之間，另闢一竅，溺雜脂血涓涓而漏。自此溺竅復閉，而別無痛苦，仍能飲食。惟形日尪羸，以血液雜溺而漏泄也。數月後始就診於余，已脈細色奪，奄奄一息，不能措手矣。

白話文：

尿失禁是因為腸燥導致氣從前陰排出，當時王、葉、薛等醫生不知用何種方法治療，所以失敗了。小便突然閉塞，逆流從鼻子出來，可知是逐漸乾燥所致。喻氏說：「有肺者有溺，無肺者無溺。」鼻子是肺的竅，肺是水源，而大腸是肺的府。大腸長期閉塞不用，府不通則藏不安，藏不安則失去肅化之權而不降，肺不降則水源枯竭而小便閉塞，最終導致潰敗決裂，尿液從鼻子湧出而死。

丁未年春天，一個十多歲的男孩，爬梯子時失足跌落，扶起來後就出現小便不通，小腹漸漸疼痛腫脹，多位醫生治療，尿液僅能滴滴答答地流出，像尿瀦留一樣。不久後，在肛門前囊後之間，又開了一個洞，尿液混雜着脂血涓涓細流地漏出。從此，尿道又閉塞，但沒有其他痛苦，也能正常飲食。只是身體越來越虛弱，因為血液混雜着尿液漏出。幾個月後才來找我診治，已經脈細色淡，奄奄一息，無力回天了。

又閱半月而斃。此與金縫人病因相同，而見證稍別，皆由卒然震跌，經氣錯亂所致。張承溪所謂氣亦有錯經妄行者，故便溺遂失其故道也。

楊曰：懷抱奇云：交腸者，大腸與膀胱破裂也。必大腸所破之孔，與膀胱破孔相對，始成此證，云曾見一輿人，少腹生瘡，潰出大腸而成此證。今觀此二案，前一人似是大腸與膀胱俱破，後一人似是膀胱破而大腸無恙，故傾跌同而見證各異。

雄按：《星甫野語》云：廬江姬氏婦，母女皆無穀道，便遺悉由前陰，而不害生育。其女嫁後，婿家因此涉訟，邑宰劉為干據其母供，麾令入內堂夫人質驗而訟遂息。劉判有尾閭偶闕，無虧種玉之田云云。此雖異稟，醫亦不可不知。

白話文：

再過半個月就死了。這和金縫人的病因相同，但症狀稍微不同，都是因為突然受到震撼或打擊，導致經脈紊亂造成的。張承溪曾經說過，氣也有走錯經絡、胡亂行走的情況，所以大小便失去了原本應該去的地方。

楊某說：懷抱奇雲：交腸是指大腸和膀胱破裂。必須要大腸破裂的地方剛好和膀胱破裂的地方對上，才能形成這種病症。他還說自己曾經看過一個車伕，小腹部長了瘡，結果把大腸都露出來了，形成了這個病症。現在看看這兩個病例，第一個人似乎大腸和膀胱都有問題，第二個人則似乎是膀胱出了問題，但是大腸沒有受損，所以雖然同樣受到了驚嚇，但是表現出的症狀卻不一樣。

雄按：《星甫野語》裡提到：廬江的一位姓姬的女人和她的女兒都沒有肛門，排泄物全都要從前面排出，但是並不妨礙她們生孩子。她的女兒結婚之後，婆家因為這個原因起了爭執，縣官劉某某根據那位母親提供的信息，讓她進入內室夫人的房間接受檢查，然後官司才平息下來。當時劉法官寫了一段判詞，其中有「尾閭偶闕」、「無虧種玉之田」等字眼。這些雖然不是常見的情況，醫生也不能不知道。