《古今醫案按選》~ 卷三 (5)

1. 小便不禁

張路玉治閔少江案。

俞按：寤則淋澀，寐則溺遺，原與不禁有別，故以胞痹證治。其論藥病不合處，理精義確。後來葉氏處方，最講此旨，再觀其治黃元吉、亢仁軒二案，病情同而治法不同，用藥俱有妙解，能細參之，庶不犯枳、樸、歸、芩，到手便撮之消。

孫文垣治南都大司馬衷洪溪，沖暑理事，致發熱燥渴，因食冰浸瓜梨新藕，（楊曰：又傷中氣。）遂成泄瀉，小水短少。醫以胃苓湯加滑石、木通、車前子利之而瀉止，（楊曰：去濕熱而未照顧中氣。）大便又因之結燥，艱澀不堪，乃用潤腸丸，復瀉不止，又進以前通利之劑，瀉雖止而小水不能流通直遂，臍下脹急，立起解之，則點滴不出，臥則流之不竭。（楊曰：通利太過，則中氣愈陷。

）以頻取溺壺，致通宵不寐。治半月餘而精神削，寢食廢，諸醫俱不識。將認為癃，則立解時點滴不出；認為閉，則臥時涓涓而流。謂氣虛下陷，心血不足，而補中益氣與安神丸服皆無效。孫診之兩寸短弱，關緩大，兩尺洪大。曰：此余暑未解，而素善飲，濕熱流於下部也。

今已下午，恐脈未准，俟明早細察定方。司馬曰：望子久矣，姑求一劑，以邀夜間一睡。孫不得已，用益元散三錢，香薷湯調服，略無進退。次早復診，六脈如昨，思之而恍然悟曰：此由溺竅不對也。（楊曰：英雄欺人語。

）司馬曰：名出何書？孫曰：《內經》云：膀胱者，脬之室也，脬中濕熱下墜，故立解而竅不對，小水因不得出；臥則脬不下墜而溺滲出膀胱，亦以竅不對，雖涓涓而流，終不能通達直遂，故了而不了也。治惟提補上、中二焦元氣，兼清下焦濕熱，斯得矣。又有一法：今氣虛下陷已久，一兩劑未能取效，安得睡耶？但此不寐非心血不足，因著意防閒小便而不敢寐也。暫將布袋襯於席上，任其流出而不必防閒，免取溺器，自然能寐矣。

方用補中益氣湯加黃柏、知母，如法果愈。

俞按：立則溺閉，臥則不禁，與石頑治案證因又別。溺竅不對之說，從唐與正治吳巡檢案悟來。

楊曰：膀胱有上口無下口，與溺管相連，並非二物，豈有不對之理？仍是氣虛下陷之證。所以服補中益氣不效者，以遺卻下焦濕熱也。觀其仍用此方加知、柏即愈，可見矣。

白話文：

標題: [無法控制小便]

內容: 張路玉治療閔少江案例。

俞按：清醒時尿液排出困難，睡眠中則尿牀，這與無法控制小便的情況有所區別，因此，按照膀胱疾病的方式進行治療。對於藥物與病症是否相符的討論，道理精確且深入。後來葉氏在處方時，最注重這一點。再看他對黃元吉、亢仁軒兩人的治療，雖然病情相同，但是治療方法卻不同，用藥都有巧妙之處。如果仔細研究，就能避免在治療時，只使用枳、樸、歸、芩等消炎藥物。

孫文垣治療南京的大司馬衷洪溪，他在酷熱的天氣處理公務，導致發熱和口渴，吃了冰鎮的瓜果和蓮藕後，（楊曰：這傷害了他的中氣。）就患上了腹瀉，小便量也減少了。醫生給他開了胃苓湯加上滑石、木通、車前子等利尿藥，腹瀉停止，（楊曰：雖然去除了溼熱，但沒有照顧到中氣。）但大便又變得乾燥，排便困難，於是他服用潤腸丸，然而腹瀉又再次出現，再次使用之前開的利尿藥，雖然腹瀉停止了，但小便卻無法正常排泄，臍下脹痛，站立時想要排尿，卻滴尿不出，躺下時尿液則不斷流出。（楊曰：過度利尿，中氣更加衰弱。）

因爲頻繁地拿取尿壺，他整晚都無法入睡。治療了半個月，他的精神狀態下降，飲食和睡眠都受到了影響，所有醫生都不知道是什麼病。若說是尿閉，但他站立時卻尿不出來；若說是尿閉塞，躺着時尿液卻能慢慢流出。認爲他是氣血虛下陷，心血不足，但補中益氣和安神丸對他都沒有效果。孫文垣爲他診脈，發現他的兩個寸脈短弱，關脈緩大，兩個尺脈洪大。他說：這是暑熱未解，加上他平時飲酒，溼熱流於下半身造成的。

現在已經是下午，擔心脈象不準，等到第二天早上再仔細觀察，確定治療方案。大司馬說：我已經期待你很久了，能否先給我開個方子，讓我晚上可以好好睡一覺。孫文垣無奈之下，給了他三錢益元散，用香薷湯調服，但並沒有什麼改善。第二天早上再次診斷，脈象和昨天一樣，孫文垣思考後突然明白：這是尿道口不對位造成的。

大司馬問：這個理論出自哪本書？孫文垣回答：《內經》裏說：膀胱是尿液的儲存室，當膀胱中的溼熱下墜，站立時尿道口不對位，尿液就無法排出；躺下時膀胱不再下墜，尿液滲入膀胱，但由於尿道口依然不對位，雖然尿液能慢慢流出，但始終無法完全排出，這就是爲什麼尿液排不盡的原因。治療方法是提升中上焦的元氣，同時清除下焦的溼熱，這樣就可以了。還有一個方法：現在他的氣血虛下陷已經持續很長時間，一兩劑藥可能無法立即見效，怎麼能讓他入睡呢？但這失眠並非心血不足，而是因爲他過於關注小便，不敢入睡。暫時將布袋墊在席子上，讓他不必擔心小便，不必再拿尿壺，自然就能入睡了。

最後，孫文垣開出了補中益氣湯加上黃柏、知母，按照這個方法果然治癒了。

俞按：站立時尿閉，躺下時則無法控制，與石頑的治療案例又有所不同。尿道口不對位的說法，是從唐與正治療吳巡檢案例中領悟來的。

楊曰：膀胱有上口無下口，與尿道相連，並非兩種不同的器官，怎麼會有不對位的道理？這仍然是氣血虛下陷的症狀。之所以服用補中益氣湯無效，是因爲忽略了下焦的溼熱。從他再次使用這個方子加上知母和黃柏就痊癒來看，就可以看出這一點。

2. 小便澀數

俞東扶曰：此證有熱有虛。數而少為實熱，宜滲之；頻數不可略忍，又復短少，日數十次，或有餘瀝，為腎大虛之候，數而多色黃者為陰虛，宜滋陰；數而多色白體羸者為陽虛，升者少而降者多，宜補火，立齋諸案，具備諸法。

白話文：

俞東扶說：這種症狀有可能是因為體內有熱氣或是身體虛弱。如果頻尿但尿量少，這通常是由於實際的體內熱氣過盛，應採取一些方法來調節體內濕度；若頻尿到無法稍微忍耐，且尿量短少，一天可能要上廁所十幾次，甚至排尿後仍有餘瀝，這可能是腎臟嚴重虛弱的徵兆。如果頻尿且尿量多，顏色偏黃，這通常代表陰虛，應該要滋養陰分；如果是頻尿且尿量多，顏色偏白，且身體瘦弱，這代表陽虛，身體的上升能量比下降能量少，應該要補充體內的火氣。在各種案例中，以上各種情況都應對應使用相應的治療方法。

3. 二便不通

俞東扶曰：此證脈實者八正散倍大黃，或倒換散亦妙。若形弱及老人，或病後、產後有此，悉從虛秘治，潤燥養陰為主，下用導引法。（雄按：未嘗無實證，須以脈候參看。）若體健神旺，二便秘澀者，必脾胃氣滯不轉輸，加以痰飲食積阻礙濁道，脈沉實者，升柴二陳二術湯。

他如王中陽治一人，九日便溲俱不通，用外治法；及李瀕湖治外甥柳喬案，並皆佳妙，可與東垣滋腎丸相為鼎足。

白話文：

俞東扶說：這種症狀如果脈象強實，可以使用八正散加大黃的份量，或者使用倒換散也有很好的效果。但如果患者身體虛弱或是老年人，或者是疾病後期、產後出現這種情況，應按照虛性便祕來治療，主要以滋潤腸道、養陰為主，並且輔助使用導引法來幫助排便。（雄補充說明：當然也有實證的情況，必須結合脈象來判斷。）如果患者身體健康、精神旺盛，但大小便卻困難，這一定是脾胃運化功能受阻，加上痰濕和食物積滯阻塞了排泄通道，如果脈象深沉而強實，可以使用升柴二陳二術湯。

再比如王中陽治療一個人，九天大小便都不通，他使用了外部治療法；以及李瀕湖治療外甥柳喬的案例，這些方法都很有效，可以和東垣滋腎丸一起作為治療此類疾病的三大法寶。

4. 大便秘結

高果哉治溫體仁初謝政歸，患大便燥結不通，胸膈塞悶而有食，腎脈沉小而無神，以枳殼五錢，蓯蓉二兩洗淨，水煎服即效。後又秘結，以當歸、生首烏大劑煎服，遂全愈。

李士材治顧以貞，素有風疾，大便秘結，經年不愈。李曰：此名風秘，治風先治血，乃大法也。用十全大補湯，加秦艽、麻仁、杏仁、防風、煨皂角仁。半月而效，三月以後，永不患矣。

俞按：花溪峻藥緩攻，妙在臘丸穿竅，（治一婦年五十餘，身材瘦小案。）而香油解毒，妙在上吹下吹，（治一男子痘後案。）薛案（治一婦年七十三）。汪案（治一婦改醮）之用補，輕重不同。高氏、李氏之用潤，淡濃微別，瀕湖之牽牛、皂角，疏通迥異硝、黃。（治宗室夫人。

）景岳之薑、附、參、歸，辛熱遠殊寒滑。（治朱翰林夫人案。）法云備矣，學者明之。

白話文：

[大便祕結]

高果哉治療溫體仁，在他剛辭官回家後，遭受大便乾燥結實，排便困難，感到胸口悶塞且有食物堵住的感覺，腎臟部位的脈搏微弱且無力，精神不佳。使用了五錢的枳殼，以及二兩洗淨的蓯蓉，用水煎煮服用後馬上見效。後來再次出現便祕的情況，使用了大劑量的當歸和生首烏煎煮服用，最後完全康復。

李士材治療顧以貞，他平時就有風濕疾病，大便長期嚴重便祕，多年來都未痊癒。李士材說：這種情況被稱為風祕，治療風濕首先要調理血液，這是基本的原則。使用了十全大補湯，並加入秦艽、麻仁、杏仁、防風、煨皁角仁等藥材。服用半個月後開始顯效，三個月後，就再也不會遭受同樣的困擾了。

俞按：花溪使用猛烈的藥物緩慢攻擊病竈，巧妙地使用了臘丸通暢腸道，並且使用香油解毒，巧妙地從上到下全面治療，薛案和汪案使用補藥，依病情輕重不同。高氏和李氏使用滋潤的藥物，濃淡有別。瀕湖使用牽牛和皁角，疏通方式與硝、黃截然不同。景嶽使用薑、附、參、歸，辛熱的性質遠離寒滑的特性。這些方法已經非常齊全，學習的人應該明瞭其中的差異。

5. 交腸

俞東扶曰：余初習醫時，有金姓縫人，年二十餘歲，雨途道滑，臂僕坐地，亦無痛苦。次日腹中欲去大便，而矢氣從前陰出，自覺大便不往後去，轉向前走，莖中痛苦不堪，其糞逼細如稻稈而出。余師金尚陶先生用補中益氣湯，一服即愈。四五日病復再發，用此湯不效矣。溺行並不帶糞，糞來亦不雜溺，溺孔漸為干糞撐大，痛苦莫可名言，大腸竟廢而不用。

是時吳郡王、葉、薛諸公皆在，遍求之皆不能療，吾師斷其次年三月當死。屆期人已羸脊不堪，然猶能飲食。二便之迭從陽道出者，反習以為常，痛苦亦減，似可未死。忽一日小便頓閉，大便仍來，閉三日而小便從鼻孔湧出，其色黑，立死。似與喻氏論姜宜人證，病機彷彿。

余近日治一舟人，蛔蟲從陽具出，蛔活，有一折疊而出者，痛不可言，三日出蛔五條，從此陰吹甚喧，投以補中益氣湯得愈。

雄按：此證雖與姜宜人相似，然彼成於漸，此起於暴；彼為血枯，此為氣錯。病機大不同也。魏柳洲謂姜病宜用集靈膏以濡其血，而大腸之故道可通。余謂此證初宜理氣，繼則亦當參以濡陽明之燥。蓋氣錯既久，則血液不能循經而下，潤於大腸也。潤其腸可冀大便漸通，縱不能漸通，則潤藥頻溉，糞必稀溏，雖從溺竅而出，亦可減其痛苦。觀仲聖治陰吹用豬膏發煎，其義自見。

蓋轉矢氣之由前陰而泄，實因大腸之燥，而轉趨於前也，當時王、葉、薛諸公，不知用何治法，然其敗也。小便頓閉，逆湧而從鼻出，則漸延枯燥可知。喻氏所謂有肺者有溺，無肺者無溺。鼻為肺竅，肺為水之上源，而大腸者，肺之府也。大腸既久閉而不用矣，府不通則藏不安，藏不安則失其肅化之權而不降，肺不降則水源絕而溺閉，遂致潰敗決裂，而溺由鼻湧以死也。

丁未春，一童子十餘歲矣，登梯失足，墮騎梯檔，扶而下，尋患小便不通，少腹漸以痛脹，多醫治之，溺僅滴瀝如癃。既而於肛前囊後之間，另闢一竅，溺雜脂血涓涓而漏。自此溺竅復閉，而別無痛苦，仍能飲食。惟形日尪羸，以血液雜溺而漏泄也。數月後始就診於余，已脈細色奪，奄奄一息，不能措手矣。

又閱半月而斃。此與金縫人病因相同，而見證稍別，皆由卒然震跌，經氣錯亂所致。張承溪所謂氣亦有錯經妄行者，故便溺遂失其故道也。

楊曰：懷抱奇云：交腸者，大腸與膀胱破裂也。必大腸所破之孔，與膀胱破孔相對，始成此證，云曾見一輿人，少腹生瘡，潰出大腸而成此證。今觀此二案，前一人似是大腸與膀胱俱破，後一人似是膀胱破而大腸無恙，故傾跌同而見證各異。

雄按：《星甫野語》云：廬江姬氏婦，母女皆無穀道，便遺悉由前陰，而不害生育。其女嫁後，婿家因此涉訟，邑宰劉為干據其母供，麾令入內堂夫人質驗而訟遂息。劉判有尾閭偶闕，無虧種玉之田云云。此雖異稟，醫亦不可不知。

白話文：

[交叉排泄]

俞東扶先生說：在我剛開始學醫的時候，有一位姓金的裁縫，年約二十幾歲，在下雨天路滑時不慎摔坐在地上，當時並無感到任何痛苦。但第二天他想要排大便時，卻發現氣體從前陰部排出，他感覺到大便似乎不是向後移動，而是轉向前方，導致尿道中極度痛苦，排出的糞便細如稻稈。我的老師金尚陶先生使用了補中益氣湯，他服用後立刻康復。然而四五天後，病症再次發作，再使用這副藥方卻不再有效。小便和大便並未混在一起，大便來臨時也不會夾雜小便，但尿道逐漸被乾燥的糞便撐大，痛苦難以言喻，大腸功能完全廢棄。

當時吳郡的王、葉、薛等多位醫生都在場，但都無法治療，我的老師預測他會在第二年的三月死去。到了預期的日子，他的身體已經瘦弱不堪，但仍能進食。大小便交替從陽道排出，他已經習慣這種情況，痛苦也有所減輕，看似不會那麼快死去。但有一天，他的小便突然停止，大便仍在繼續，三天後，小便竟然從鼻孔湧出，顏色為黑色，隨即死亡。這種情況與喻氏討論的姜宜人病例類似，病症發展有著相似之處。

我最近治療了一位船伕，他的蛔蟲從陽具排出，蟲子活著，有些甚至折疊著出來，疼痛難忍，三天內排出了五條蛔蟲，自此尿道風聲大作，我給他補中益氣湯，病情得以緩解。

進一步分析：這種病症雖然與姜宜人的病症相似，但姜宜人的病症是漸進性形成，而這種病症是突然發生的；姜宜人的病症是由於血液枯竭，而這種病症是由於氣血錯亂。兩者的病機有很大的不同。魏柳洲認為姜宜人的病症應該使用集靈膏來滋潤血液，使大腸可以恢復正常運作。我認為這種病症初期應先調整氣血，之後也應該考慮滋潤陽明腸胃的燥熱。因為如果氣血錯亂太久，血液就無法順利循環至大腸，使其保持濕潤。滋潤大腸可以期待大便逐漸通暢，即使無法完全通暢，頻繁使用滋潤藥物可以使糞便變得稀軟，即使從尿道排出，也能減輕痛苦。仲聖治療陰吹症狀時使用的豬膏發煎，其道理就在此。

大便從前陰部排出，實際上是因為大腸過於乾燥，導致糞便轉向前方。當時王、葉、薛等醫生並不知道該如何治療，但從他們的治療結果來看，小便突然停止，反而從鼻子湧出，可以看出大腸的乾燥情況在逐漸惡化。喻氏提到，有肺臟的人就會有小便，沒有肺臟的人就不會有小便。鼻子是肺臟的通道，肺臟是水液的源頭，而大腸是肺臟的腑。如果大腸長時間閉塞且無法正常工作，肺臟的腑道不通暢，藏臟就不安穩，藏臟不安穩就會失去肅化權力，無法下降，肺臟無法下降就會導致水液來源斷絕，最終導致小便閉塞，最後造成潰敗決裂，小便從鼻子湧出導致死亡。

丁未年春天，有一個十幾歲的男孩，爬梯子時失足，摔在梯子上，被扶下後不久，開始出現小便不通暢的情況，小腹逐漸感到疼痛和脹痛。經過多位醫生的治療，小便仍然只能像滴水一樣慢慢流出。隨後，在肛門前方和陰囊後方之間，開闢了一個新的通道，小便混合著脂肪和血液，涓涓細流般地滲出。自此，新的小便通道再次閉塞，但他並沒有其他痛苦，仍然能夠進食。只是他的身體日漸虛弱，因為血液和小便混合在一起，從這個通道泄漏出去。幾個月後，他才來找我看診，當時他已經脈搏細微，面色蒼白，奄奄一息，我無法進行有效的治療。

又過了半個月，他去世了。這個病例與之前提到的金姓裁縫的病因相同，但表現的症狀略有不同，都是由於突然的震蕩跌倒導致經絡氣血錯亂所致。正如張承溪所說，氣血也會有錯經妄行的情況，因此排便和排尿失去了正常的通道。

楊先生說：懷抱奇雲提到，交叉排泄是指大腸和膀胱破裂的情況。只有當大腸破裂的孔洞與膀胱破裂的孔洞相對應時，才會形成這種病症。他曾見過一個擔架工人，小腹長了一個瘡，潰爛後導致大腸破裂，形成了這種病症。現在觀察到的兩個病例中，第一個人似乎是大腸和膀胱都破裂了，第二個人似乎是膀胱破裂，但大腸無恙，所以他們雖然同樣遭受了跌倒，但症狀卻各自不同。

進一步分析：《星甫野語》中提到，廬江姬氏的母親和女兒都沒有正常的排泄通道，所有的排泄物都從前陰部排出，但這並不妨礙她們的生育能力。女兒結婚後，因為這種情況導致家庭糾紛，縣官劉為幹根據母親的供述，命令她進入內堂接受夫人的質詢，最終糾紛得以平息。劉判斷，她們的尾閭部位（即尾骨附近）存在缺陷，但這並不妨礙她們生育。雖然這種情況屬於特殊體質，但醫生也不可不知。