《古今醫案按選》~ 卷三 (4)

1. 便濁

俞東扶曰：醫書向有精濁、溺濁之分。以余驗之，濁必由精，溺則有淋無濁也。凡患濁者，竅端時有穢物黏滲不絕，甚則結蓋，溺時必先滴出數點，而後小便隨之，小便卻清，惟火盛則色黃，亦不渾濁。古云：漩面如油，光彩不定，漩腳下澄如膏糊，此是膏淋與下消證，非白濁也。

白濁之因，有欲心萌而不遂者，有漁獵勉強之男色者，有醉酒及用春方以行房忍精不泄者，皆使相火鬱遏，敗精瘀腐而成，故白濁多有延成下疳重候，豈溺病乎？《內經》謂：水液渾濁皆屬於熱。熱甚則為赤濁。或白濁久而血不及化為精，亦變赤濁，此則危矣！治法不外養陰清熱，佐以堅腎利水，蓋癸竅宜閉，壬竅宜通也。

初起者，當兼疏泄敗精之品，如滑石、冬葵子、牛膝、萆薢之類；日久者，當兼補元實下之品，如人參、熟地、湘蓮、芡實之類，即濕痰濕熱為患，雖非精病，然濕熱內侵腎臟，則精不清而為濁。孫文垣治潘見所案及世人用腐漿沖滑石或白果漿者，去其濕熱，精自固也。濕痰下注腎臟，則精不寧而為濁。

丹溪治一婦年近六十之案、李士材治武科張姓案，消其濕痰，精自駐也。若系溺病，何以不用淋證門石韋散、八正散等方耶？即日久而元氣下陷，有用補中益氣湯者，亦以元氣得補，才能升舉其精，不使滲漏耳。惟夏月當暑便濁，用辰砂六一散，及筋疝之白物如精隨溲而下，用龍膽瀉肝湯。

二條方是溺病，然與赤白濁情形原有別也。

白話文：

俞東扶說：在醫學文獻中，一直有精濁和尿濁的區分。根據我的經驗，尿濁通常是源自於精濁，至於尿淋則不存在尿濁的情況。患有尿濁的人，其排尿口會持續滲出一些髒污的粘稠物質，嚴重時甚至會結成蓋狀，排尿時，會先滴出幾滴這種物質，然後才開始正常排尿，尿液本身通常是清澈的，只有在火氣旺盛時，顏色會變得較黃，但不會混濁。古人曾描述，尿液表面像油一樣閃爍，光澤不定，尿液底部則像糊狀的膏體，這是描述的膏淋和下消症狀，並非白濁。

白濁的成因，可能是因為性慾無法得到滿足，或是過度的性行為，或是醉酒後進行性行為且抑制射精，這些都會導致相火受阻，使精液敗壞腐爛，形成白濁。因此，白濁可能發展成更嚴重的下疳病症，這並非一般的尿病。《內經》指出：所有尿液混濁的症狀都跟熱有關，熱量過高會造成尿液變紅。有些長期白濁的患者，如果血液不能轉化為精液，也可能會變成紅濁，這就非常危險了！治療方法主要是滋陰清熱，輔以強腎利尿的療法，因為癸竅應該保持閉合，壬竅應該保持通暢。

對於剛發病的患者，應同時使用可以排除敗精的藥物，例如滑石、冬葵子、牛膝、蘚薢等；對於長期患病的患者，應同時使用可以補充元氣的藥物，例如人參、熟地、湘蓮、芡實等。即使不是精病，但濕熱侵入腎臟，也會使精液變混濁。孫文垣治療潘見所的案例，以及人們使用豆腐漿沖滑石或白果漿的方法，都是為了去除濕熱，使精液得以凝固。濕痰進入腎臟，也會使精液不穩定而變混濁。

丹溪治療一個接近六十歲的婦女案例，以及李士材治療武科張姓的案例，都是通過消除濕痰，使精液得以穩定。如果是尿病，為什麼不使用石韋散、八正散等治療尿淋的藥方呢？即使經過長時間，元氣下降，使用補中益氣湯，也是因為補充元氣，才能提升精液，防止它滲漏。只有在夏季炎熱時出現的尿濁，可以使用辰砂六一散，以及筋疝的白色物質隨著尿液排出，可以使用龍膽瀉肝湯。

這些藥方確實是治療尿病的，然而，它們與紅白濁的情形還是有所不同的。

2. 五淋

孫文垣治丁耀文母案。（魏選列郁門。）

又治侄孫淋痛案。

俞按：上條不用補，次條不用養陰，認證最清。設效立齋、景岳，狃於歸脾湯、補中益氣、六味、生脈者，必為二證之戈矛矣。

又治李寅齋患血淋，幾二年不愈，每發十餘日，小水艱澀難出，竅痛不可言，將發必先面熱牙疼，後則血淋。前數日飲湯水欲溫和，再二日欲熱，又二日非冷如冰者不可，燥渴之甚，能飲井水二三碗。其未發時，大便燥結，四五日一行，發則瀉而不實。脈左寸短弱，關弦大，右寸下半指與關皆滑大，兩尺俱洪大。

據此中焦有痰，肝經有瘀血也。向服滋陰降火及淡滲利竅之劑皆無效，且年六十三歲，病已久，血去多，何可不兼補治？當去瘀生新，提清降濁。用四物湯加杜牛膝補新血亦祛瘀；桃仁消其瘀血；枳實、貝母以化痰；山梔仁以降火；柴胡升提清氣。二十劑而諸證漸減，再以滑石、知母、黃柏各一兩，琥珀、小茴、肉桂各一錢五分，元明粉三錢，海金沙、沒藥各五錢，茅根汁熬膏為丸。每服一錢，空心及晚茅根湯送下而愈。

又治祝芝岡案。

俞按：前案云：何可不兼補治。而所謂補者，不過四物湯耳，其餘則皆消瘀及清利藥也。次方以滋腎丸加味，而重用滑石、元明粉、沒藥、海金沙，以茅根汁為丸，仍是清利兼消瘀。以六旬之老，二年之久，治法如此，信乎血淋之宜通不宜補矣。後案用腎氣丸加黃柏、琥珀、海金沙，以杜牛膝汁熬膏為丸，是於溫補下元藥中佐清利濕熱、疏通瘀竅之法，較前案稍異。

而煎方之芎、歸、杜牛膝，末藥之滑石、海金沙、桃仁、麝香、韭汁、藕汁，仍是行瘀通竅，並無參、耆、熟地等藥，大旨約略可見。

張路玉治沈韓倬案。

俞按：治淋如文垣諸案，經也；此案之治法，權也。經權合宜，皆審脈以為辨。莊子云：匠石覺而診其夢。夢何以診？診之為言審也。向來但云診脈，未達診字之意。不知善診即是善審，審得明白，病自顯然。推之望、聞、問、切，素稱「四診」，可見四件都要細審也。

白話文：

孫文垣治療了丁耀文的母親，以及他的侄孫的淋痛病例。（魏選將這兩個案例列在鬱門之中。）

進一步討論：在第一個案例中並不需要使用補藥，第二個案例中也不需要養陰，對於症狀的判斷非常清晰。如果效仿立齋、景嶽，依賴歸脾湯、補中益氣湯、六味地黃丸或生脈散等，這些方法必將成為解決這兩個病症的障礙。

再來，孫文垣治療李寅齋的血淋問題，這個病已經折磨他近兩年，每次發作持續十多天，排尿困難且疼痛，發病前會出現臉部發熱和牙疼的預兆，然後就是血淋。在發病前幾天，他會想喝溫和的湯水，再過兩天就想喝熱水，再過兩天卻只能接受冰冷的水，極度口渴，可以喝下二三碗井水。在他沒有發病的時候，大便乾硬，每四到五天才排一次，一旦發病，就會拉肚子。他的脈象顯示左寸短弱，關弦大，右寸下半指與關都滑大，兩尺俱洪大。

根據以上情況，中焦有痰，肝經有瘀血。過去他服用滋陰降火及淡滲利竅的藥物都無效，加上他已經六十三歲，患病時間長，流失大量血液，不能不考慮輔助性的補充治療。應去除瘀血，促進新血生成，提升清氣，降低濁氣。使用四物湯加入杜牛膝以補新血並驅除瘀血；桃仁消除瘀血；枳實、貝母化痰；山梔仁降火；柴胡提升清氣。二十劑後，所有症狀逐漸減輕，再以滑石、知母、黃柏各一兩，琥珀、小茴、肉桂各一錢五分，元明粉三錢，海金沙、沒藥各五錢，茅根汁熬膏製成丸藥。每次服用一錢，空腹及睡前用茅根湯送下，最終痊癒。

再看祝芝岡的案例。

進一步討論：前面案例提到：「怎能不兼補治療？」而所謂的補，不過是四物湯，其餘的都是消瘀和清利的藥物。第二個方案是在滋腎丸的基礎上加味，並重用滑石、元明粉、沒藥、海金沙，用茅根汁製成丸藥，仍然採用清利和消瘀的方法。對於六十多歲的老人，患病兩年的時間，這種治療方法確實適合，證明血淋更適合通而不是補。在後一個案例中，使用腎氣丸加入黃柏、琥珀、海金沙，用杜牛膝汁熬膏製成丸藥，是在溫補下元藥中輔以清利濕熱和疏通瘀竅的方法，相對於前面的案例稍微不同。

然而，煎煮的藥物如芎、歸、杜牛膝，末藥如滑石、海金沙、桃仁、麝香、韭汁、藕汁，仍然是為了消除瘀血和疏通竅道，並未包含人參、黃耆、熟地等藥物，大體上的治療原則可見一斑。

最後，張路玉治療沈韓倬的案例。

進一步討論：像孫文垣的這些淋症治療案例，是常規的治療方法；而這個案例的治療方式，則是靈活變通的。常規和靈活變通的結合，都需要仔細地診斷脈象來進行區別。莊子曾說：「匠石醒來診斷了他的夢境。」夢境如何診斷？診斷的意思就是審視。過去我們只說診脈，卻未能理解診字的真正意義。事實上，好的診斷就是好的審視，一旦審視清楚，病症自然顯現。推而廣之，望、聞、問、切被稱為「四診」，可見這四種診斷方法都需要細緻的審視。

3. 小便不通

李士材治袁啟莘平素勞心，處事沉滯，時當二氣，小便不通，用六一散不效，再用苓、瀉、木通、車前等又不效。李診脈兩寸洪數，知為心火刑金，故氣化不及州都也。用黃連、茯神、牛膝、人參、麥冬、五味，一劑而愈。

孫文垣治一富家婦，當中秋，大小便秘者三日。醫以巴豆丸二服，大便瀉而小便愈秘，脹悶，臍突二寸余，前陰脹裂，不能坐臥，啼泣欲自盡，此轉胞病也。桕樹東行根皮一寸，滑石三錢，延胡、桃仁、當歸、瞿麥各一錢，水煎入韭汁半杯。服後食頃而小便稍行，玉戶痛甚，小便非竭力努之則不出。

改用升麻、桔梗、枳殼、延胡，煎成調元明粉二錢，乃提清降濁之意，二便俱行而愈。

慎柔治一婦，年五十，小便時常有雪白寒冰一塊塞其陰戶，須以手摳出方溺，否則難。慎柔曰：此胃家寒濕，因脾胃虛寒凝結而下墜，至陰戶口而不即出者，脾胃之氣尚未虛脫，但陷下耳。用六君加薑、桂，二十劑全愈。

白話文：

[尿路阻塞]

李士材治療袁啟莘，他平時過度用心，處理事情時思慮過重，正值天氣炎熱，出現小便不通的症狀，使用六一散治療無效，再次使用茯苓、澤瀉、木通、車前子等藥物也無效。李士材診斷他的脈象，兩寸處呈現洪大且快速的脈象，判定是心火旺盛影響肺金，導致氣化功能無法達到膀胱。於是使用黃連、茯神、牛膝、人參、麥冬、五味子組成的藥方，服用一劑後病情痊癒。

孫文垣治療一位富家婦女，在中秋節期間，她經歷了三天的大小便閉塞。醫生給她服用了兩次含有巴豆的藥丸，結果大便雖解，小便卻更加閉塞，腹部脹悶，肚臍突出兩寸多，前陰部脹裂，無法坐臥，痛哭欲絕，這是一種稱為「轉胞」的病症。使用桕樹東側的樹根皮一寸，滑石三錢，延胡、桃仁、當歸、瞿麥各一錢，水煎後加入半杯韭菜汁。服藥後一小時左右，小便開始緩慢排出，但是陰道疼痛非常劇烈，除非用力排尿否則尿液不會出來。

隨後改用升麻、桔梗、枳殼、延胡，煎煮後加入兩錢元明粉調和，意在提升清氣，降低濁氣，最終大小便都能正常排泄，病情得到康復。

慎柔治療一位五十歲的婦女，她小便時經常有一塊雪白且冰冷的物體堵塞陰道，必須用手挖出才能排尿，否則困難重重。慎柔說：這是胃腸寒濕，由於脾胃虛寒導致寒濕凝結並下墜，到達陰道口但未能立即排出，這表示脾胃的氣尚未完全虛弱脫離，只是下陷而已。使用六君子湯加上薑、肉桂，連續服用二十劑後完全康復。