《古今醫案按選》~ 卷一 (19)

1. 痢

葉先生名儀，嘗與丹溪俱從白雲許先生學，其記病云：歲癸酉秋八月，余病滯下，痛作絕不飲食，既而困憊不能起床，乃以衽席及薦闕其中而聽其自下焉。時朱彥修氏客城中，以友生之好，日過視余，飲余藥，但日服而病日增，朋遊譁然議之，彥修弗顧也。浹旬病益甚，痰窒咽如絮，呻吟亙晝夜。

私自虞，與二子訣，二子哭，道路相傳，謂余死矣。彥修聞之曰：籲！此必傳者之妄也，翼日天甫明，來視餘脈，煮小承氣湯飲余，藥下咽，覺所苦者自上下，凡一再行，意冷然。越日遂進粥，漸愈。朋遊因問彥修治法，答曰：前診氣口脈虛，形雖實而面黃稍白，此由平素與人接言多，多言者中氣虛。又其人務竟已事，恆失之飢而傷之飽，傷於飽其流為積，積之久為此證。

夫滯下之病，謂宜去其舊而新自圖，而我顧投以參、朮、陳皮、芍藥等補劑十餘帖，安得不日以劇，然非浹旬之補，豈能當此兩帖承氣哉！故先補完胃氣之傷，而後去其積，則一旦霍然矣。眾乃斂衽而服。

俞按：此與許學士治傷寒太陽病，因尺脈不應，用黃耆建中同法。（見江選。）彼先補而後散，此先補而後攻。但二公把握得定，故嫌疑不避。設麻黃、承氣之用於後者不能愈病，則人之歸咎難辭，而醫之用藥無路矣。

雄按：此治飢飽勞傷之虛痢，故可先補而後攻，況其所謂補者，參、術之中，仍佐陳皮、芍藥以調氣破滯，並非後人之重濁蠻補藥也。設暑熱滯下，雖屬虛人，必急去其邪，以存陰液，（楊曰：此層尤宜知。）不可輒援此案為例也。而世人未悟其理，不辨何因，率引「養正積自除」之語，以售其溫補之術，病家誤信，貽害無窮，可哀也已。

繆仲淳治一少年貴介，暑月出外，飲食失宜，兼以暑熱，遂患滯下。途次無藥，痢偶自止，歸家腹痛不已，遍嘗諸醫之藥，藥入口，痛愈甚，亦不思食。繆視之曰：此濕熱耳。其父曰：醫亦以濕熱治之而轉劇。繆問投何藥，曰：蒼朮、黃連、厚朴、陳皮等。繆曰：誤也。（楊曰：此可與上條對參。

）術性溫而燥，善閉氣，郎君陰虛人也，尤非所宜。（雄按：此昔人未發之旨，今世之體質如是者多，醫者不可不知也。）乃以滑石一兩為細末，以牡丹皮汁煮之，別以芍藥五錢，炙甘草二錢，炒黑乾薑五分，煎調滑石末服之，須臾小便如注，痛立止。

高果哉治丁清惠公予告在籍，患痢裡急後重，白積兼鮮血，晝夜十餘次，飲食減少，兩尺脈似有似無，兩寸關弦數，小便短少，眾醫皆以望八高齡，當憑尺脈以投溫補。高獨謂稟賦素厚，宜從寸關而用清理，遂進黃芩、白芍、厚朴、檳榔、甘草、陳皮、阿膠、滑石、槐花、木香四五劑全愈。

白話文：

葉先生，曾與朱丹溪一同跟隨白雲許先生學習醫術，他記錄自己一次患痢疾的經歷：癸酉年秋八月，我患上痢疾，腹痛難忍，完全無法進食，後來疲憊不堪，連起床都做不到，只能躺在床上任其自然下瀉。當時，朱彥修先生正在城中做客，因友誼之故，每天都來探望我，並給我服藥，但服藥後病情卻日益加重，朋友們議論紛紛，朱彥修卻不為所動。十天後，病情更加嚴重，痰堵塞喉嚨，像棉絮一樣，晝夜呻吟不止。

我自知病情危急，便與兩個兒子訣別，兩個兒子痛哭不已，消息傳開，大家都以為我死了。朱彥修聽說後說：「唉！這一定是謠傳！」第二天拂曉，他來看我的脈象，煮了小承氣湯給我喝，藥下肚後，感覺腹中不適之感從上到下排出，一共排泄了一到兩次，頓時感到身體涼爽許多。第二天便能喝粥，病情逐漸好轉。朋友們於是詢問朱彥修的治療方法，他回答說：我最初診斷時，發現他的氣口脈虛弱，雖然外形看來比較實證，但面色卻略顯黃白，這是因為他平時說話太多，多言傷氣所致。此外，他工作繁忙，經常飢一頓飽一頓，飽食傷脾，久而久之便積聚成疾，最終導致了這種病症。

痢疾的治療，應該去除舊疾，讓身體自行恢復，而我卻用了十幾帖參、術、陳皮、芍藥等補益藥物，病情自然日益加重，如果不是持續十天的補益，怎麼能抵得上兩帖承氣湯的效果呢！所以，應該先修復受損的胃氣，然後再清除積滯，這樣就能迅速痊癒。眾人聽後，都信服了。

俞氏評論：這與許學士治療傷寒太陽病的方法相似，因為尺脈不應，所以使用黃耆建中湯，（見《江選》）。許氏先補後散，朱氏先補後攻。但兩位先生都把握得準確，因此不避嫌疑。如果把麻黃、承氣湯用於後者，而未能治愈疾病，那麼歸咎於醫生的責任就難辭其咎了，而醫生的用藥也就沒有出路了。

雄氏評論：這是治療因飢飽勞累所致的虛寒型痢疾，所以可以先補後攻，況且所謂的補益藥物，在參、術之中，還加入了陳皮、芍藥來調和氣機，消除積滯，這並不是後世那種厚重、呆板的補藥。如果是暑熱引起的痢疾，即使是虛弱體質的人，也必須迅速去除邪氣，以保存陰液。（楊氏曰：這一點尤其應該明白。）不可輕易引用此案例。但世人不明其理，不辨其因，往往引用「養正積自除」的說法，來推銷溫補的治療方法，病家誤信，貽害無窮，令人惋惜！

繆仲淳治療一位少年貴族，夏天外出，飲食不當，加上暑熱，患上了痢疾。途中沒有藥物，痢疾偶然自行停止，回家後腹痛不止，服用過很多醫生的藥物，藥物入口後，疼痛加劇，也不想吃東西。繆仲淳診斷說：這是濕熱。少年的父親說：醫生也用濕熱的方法治療，卻病情加重。繆仲淳問用了什麼藥，父親說：蒼朮、黃連、厚朴、陳皮等。繆仲淳說：錯了！（楊氏曰：這可以與上一條對照參考。）蒼朮性溫燥，容易閉塞氣機，這位公子陰虛，更不適合用它。（雄氏評論：這是古人未曾闡明的精髓，現在體質如此的人很多，醫生們不可不知。）於是用滑石一兩研成細末，用牡丹皮汁煮沸，另用芍藥五錢，炙甘草二錢，炒黑乾薑五分，煎煮後調入滑石末服用，一會兒工夫，小便如注，疼痛立即停止。

高果哉治療丁清惠公，他告老還鄉後患痢疾，裡急後重，大便有白色粘液和鮮血，每天十多次，飲食減少，兩尺脈似有似無，兩寸關弦脈數快，小便短少，眾醫都認為他年事已高，應該根據尺脈使用溫補的方法。高果哉卻認為他體質素來強健，應該從寸關脈入手，使用清利的方法，於是使用黃芩、白芍、厚朴、檳榔、甘草、陳皮、阿膠、滑石、槐花、木香四五劑，痊癒。