《古今醫案按選》~ 卷一 (18)

1. 瘧

（雄按：脈細軟者，固不得輕用白虎，然壯火食氣，竟有熱極而脈反沉澀細軟者，蓋暑傷氣，脈多微弱，豈可遽認為虛乎？）寒多甚至但寒無熱，而脈洪實者，當以熱治，不得便用薑、桂，此妙訣也。夜瘧皆云邪入血分，當用血藥以提其邪，說固可通，景岳歸柴飲、鼓峰香紅飲，二方俱佳。

然初在夜，嗣後不早不晏，始終發於夜者是也。設趲前漸近日昃，縮後已至日出，皆不得謂之夜瘧矣。禁法與截法不同，禁是外為鎮厭，其法甚多，效者亦多，即祝由之意也。然輕者效，重者不效，比之打仗，掠其殘兵耳。設用藥中綮，何藉此乎？截是服藥以截止，常山最有效驗。

截止後須謹慎調攝，否則復發增重，用砒者亦然。然砒必大吐，恐至傷人。（雄按：邪勢方張，妄行劫截，雖能調攝，病必反加，不但砒恐傷人也。）輕者原不須截，欲截則露姜飲最佳，虛加人參尤妙。繆仲淳謂瘧由於暑，暑得露而解也。（雄按：秋後白露降，始可取也。）若秋前露自地升，露藥無謂。

余考古法，露忌著火，葉氏用秋露煎藥非也。（雄按：截者，劫去其病之謂也。）欲行劫截，亦須審其病屬何因，露姜飲能截之瘧，必有露姜飲能截之證據，並非露姜飲能截一切之瘧也。今云截瘧則露姜飲最佳，是囫圇吞棗矣。舉世醫家多犯此病，如徐宗可《金匱注》云：小兒未納穀食者，以冰糖煎濃湯飲之極效。

蓋未納穀食之兒，中虛可知，一味冰糖，即建中之意，又不苦口，勝於強灌苦湯而傷其脾胃也。世人不察，遂以冰糖為止瘧之藥。聞其瘧久，竟不察其中之虛實，邪之盛衰，概用冰糖為引，邪衰中虛者，未始不效，設痰濕暑熱之邪，失於清解而延久不愈者，服之能不更為邪氣豎幟乎？露姜飲誤用，其禍尤烈，葉氏《景岳發揮》詳言其弊矣。故醫者用方，必先辨明證因也。

外有膽汁二姜丸，蒜燒醨、草果蒸參、常山炒參諸方，以及景岳云小柴胡湯加常山二錢，截瘧如神，皆在乎人之善用耳。（雄按：善用無他秘訣，在乎辨證明白耳。）瘧母必用鱉甲煎丸，丸中除去人參為大謬，或以參湯送之，湯力已過，丸力才行，譬如悍卒無良將統馭，步伐豈能整齊？（雄按：此論深得用藥之理。）又此丸偏於寒削，若陽虛者宜用仲淳之瘧母丸為妙。

三瘧雖屬三陰，亦只要辨明寒熱虛實，而應以溫涼補瀉。（雄按：此論極是，諸病皆宜如是。）若用陽經輕淺之方治之無益，必以仲景治三陰之法為根蒂，似屬高談，實門外漢也。總之，醫者多讀書，多閱歷，病者能調攝，能謹慎，斯四難並，二美合矣。

白話文：

瘧疾的治療，脈象細弱者，不能輕易使用白虎湯。但有些情況是因壯火耗氣，導致熱極反而脈象沉細弱，這是暑熱傷氣，脈象微弱，不能一概認為是虛證。

若寒邪較重，只有寒象而無熱象，但脈象卻洪實有力，則應以溫熱之法治療，不可輕易使用薑、桂。這是一個重要的治療訣竅。夜瘧皆因邪氣入侵血分，應使用活血化瘀的藥物以驅除邪氣，此說法可行，景岳的柴胡飲、鼓峰的香紅飲，這兩個方子都很好。

但所謂夜瘧，是指瘧疾發作始終在夜間，如果發作時間漸漸提前到傍晚，或延遲到日出之後，都不能算作夜瘧。禁法和截法不同，禁法是從體外抑制瘧疾，方法很多，有效率也高，類似於巫術。但禁法只對輕症有效，重症則無效，好比打仗，只消滅了敵人的殘兵敗將。若能用藥治癒，何必再用禁法呢？截法是用藥物迅速阻止瘧疾發作，常山效果最好。

截法後必須謹慎調養身體，否則容易復發加重，使用砒霜者也一樣。但砒霜會引起劇烈嘔吐，恐有傷人危險。（雄按：邪氣正盛時，貿然使用截法，即使調養得當，病情也可能加重，砒霜的危險性更不必說了。）輕症本來不必用截法，如果要用，則露姜飲最佳，虛弱者加人參效果更佳。繆仲淳認為瘧疾是由於暑熱引起，而露水可以解暑。（雄按：秋後白露降臨後，才可以採集使用。）秋天的露水從地底上升，此時的露水藥效就沒有了。

我研究古代療法，發現露水忌諱見火，葉氏用秋露煎藥的做法是錯誤的。（雄按：截法，就是迅速消除病邪。）想要使用截法，必須先判斷疾病的病因，露姜飲能治療的瘧疾，一定有露姜飲能治療的證據，並不是露姜飲能治療所有瘧疾。現在有人說治療瘧疾，露姜飲最佳，這是囫圇吞棗的說法。許多醫生都犯了這個錯誤，例如徐宗可《金匱要略注》中說：嬰兒未開始進食的，用冰糖煎濃湯給他喝，效果很好。

因為未開始進食的嬰兒，體內虛弱可知，單用冰糖，就是補中益氣之意，而且不苦口，比強迫灌服苦藥傷脾胃要好。世人不明就裏，就認為冰糖是治療瘧疾的藥物。遇到瘧疾久治不愈的病人，也不考慮虛實寒熱，邪氣盛衰的情況，一概用冰糖引導藥物，邪氣已衰弱，而身體虛弱的病人，或許有效，但若有痰濕暑熱之邪，沒有得到有效清除而久治不愈，服用冰糖豈不是助長邪氣？露姜飲用錯了，危害更大，葉氏《景岳全書》詳細說明了它的弊端。所以醫生用藥，必須先辨明病因和症狀。

此外還有膽汁二姜丸、蒜燒酒、草果蒸參、常山炒參等方劑，以及景岳所說的，小柴胡湯加常山二錢，治療瘧疾如同神效，都取決於醫生是否善於應用。（雄按：善於應用沒有什麼秘訣，關鍵在於辨證明確。）治療瘧疾的瘧母方，一定要用鱉甲煎丸，方中去掉人參是大錯特錯，或者用參湯送服，參湯的藥力已經過去，鱉甲煎丸的藥力才能發揮，好比悍勇的士兵沒有好將領統率，步伐怎麼能整齊？（雄按：這段論述深刻地闡明了用藥的道理。）而且此方偏寒涼，若陽虛者，宜用繆仲淳的瘧母丸較好。

三種瘧疾雖都屬於三陰症，但也需要辨明寒熱虛實，並根據情況使用溫熱或寒涼，補益或瀉法的治療方法。（雄按：這段論述非常正確，所有疾病都應該如此。）如果用治療陽經的輕淺方劑治療三陰瘧疾，效果不會好，必須以仲景治療三陰病的方法為基礎，這看似高談闊論，實際上是门外汉的做法。總之，醫生要多讀書，多積累臨床經驗，病人要做好調養，要謹慎，這四點都很難做到，但只要做到兩點，就能達到良好的治療效果。