《古今醫案按選》~ 卷一 (17)

1. 瘧

間二日而作者，藏病少而府病尤少，經病絡病為多，故驟死者罕耳。）此皆就餘生平所驗而言之。大抵瘧疾因風寒者，多初起無汗，必該發散，羌、蘇、防、葛之類；若有汗，則用桂枝、白芍；兼見熱象，則桂枝柴胡各半湯；深秋初冬，寒重無汗，口不渴，脈不數者，麻黃湯小劑用之，兼見熱象，則加石膏，即越婢法。（雄按：此正瘧之治法。

虛人可用建中湯加減。能食者，飽啖羊肉酒飯，亦能汗解而愈。今人以此法概治諸瘧，遂致輕者延綿，重者變證蜂起，殊可嘆矣。）表證而挾里證，有痰食者加樸、半、麥芽之類，向有無痰不成瘧、無食不成瘧二說，皆不可廢。瘧疾因於暑者，必熱多寒少，有汗口渴，桂枝白虎湯、竹葉石膏湯酌用。

暑兼濕，則蒼朮白虎湯、桂苓甘露飲酌用。以上皆瘧疾之表證藥，而瘧發每多嘔逆痞悶，又須以草果、知母、藿香、枳、樸、白蔻、薑汁、乾薑、竹茹、蘆根等，審其寒熱加入，亦統屬瘧疾之實證藥也。（雄按：外感為瘧，原不外乎風寒暑濕，里證亦不外乎「痰食」二者。）但瘧疾本是感證，不過輕於傷寒耳。

故傷寒有五，瘧亦有五。今世正傷寒少，溫熱暑濕之病多，瘧亦爾也。故善於治溫熱暑濕者，始知治瘧之全體也。若素虛人，或病後、瘡後、產後，不可一例論。（雄按：雖如此說，然亦未嘗無實證。）古云：無汗要有汗，散邪為主；（雄按：取汗之法，不止發散一端。）有汗要無汗，扶正為先。

（雄按：汗多者，不獨虛也，未可專以扶正為法。）汗之一端，尚且嚴為分別，豈有虛證虛脈而可虛其虛乎？補中益氣湯、人參養營湯、參茸歸桂飲、理中、八味、真武等方，擇其脈證相合者用之，蓋溫補溫通、補脾補腎，方義微別耳。惟是大虛必挾寒，（雄按：陽分大虛必挾寒，陰分大虛必挾熱，況溫熱之邪，尤易傷陰那。

）昔賢治久瘧，用補者少加附子，其效如神，故虛瘧之用桂、附，與三陰瘧之用丁香，俱有奇功可據也。（雄按：不可執死法以治活病，誤用而致奇禍者不少也。）然或虛瘧不見寒證，卻有熱象，脈弦數或洪數者，勢難投以溫藥，（雄按：邪分寒熱，虛別陰陽，何必虛者皆屬於寒？）既見熱象，而脈至弦洪且數矣，尚不知熱邪傷陰，而為此無可奈何之言，曰勢難投溫，殊可笑也，則甘寒生津，如蔗漿、秋露水、梨、藕汁；壯水制火，如二地、二冬、阿膠以及生脈散、何人飲，又堪供我驅策矣。

復有虛實參半之熱證，則小柴胡原方、人參白虎湯、半夏瀉心湯、黃連湯可以奏功；若虛實參半而寒者較易治，毋庸再贅。（雄按：昔賢論瘧，多主風寒，今世之瘧，多屬時邪，故覺寒易治，而以熱為難治矣。）但「寒熱」二字，全在憑之以脈，縱使熱多，甚至但熱無寒，而脈細軟者，當以虛治，不得輕用白虎湯。

白話文：

瘧疾發作時間間隔二日，內臟疾病和府臟疾病較少見，經絡疾病較多，因此突然死亡的病例很少。以上都是根據我平生所見所聞總結的。總的來說，因風寒引起的瘧疾，初期多無汗，必須用發散風寒的藥物，例如羌活、蘇葉、防風、葛根等；如果出汗了，則使用桂枝、白芍；如果兼有發熱症狀，則使用桂枝柴胡各半湯；深秋初冬，寒邪較重無汗，口不渴，脈搏不快者，可以用小劑量的麻黃湯，如果兼有發熱症狀，則加入石膏，即越婢湯的治法。（註：這是治療正瘧的辦法。）

虛弱的人可以使用建中湯加減。能吃東西的人，大量食用羊肉、酒、飯，也能通過出汗而痊癒。現在的人用這種方法來治療各種瘧疾，導致輕症患者病情拖延，重症患者病情複雜多變，實在令人惋惜。（註：這是正瘧的治療方法。）如果表證兼有裡證，有痰飲積食者，可以加入樸硝、半夏、麥芽等藥物。過去有「無痰不成瘧」、「無食不成瘧」的說法，都不能忽視。因暑熱引起的瘧疾，必然是熱證多寒證少，出汗口渴，可以酌情使用桂枝白虎湯、竹葉石膏湯。

暑熱兼夾濕邪，則使用蒼朮白虎湯、桂苓甘露飲等。以上都是治療瘧疾表證的藥物，而瘧疾發作時常伴有嘔吐、噁心、胸悶等症狀，還需要根據寒熱情況，加入草果、知母、藿香、枳實、樸硝、白蔻仁、薑汁、乾薑、竹茹、蘆根等藥物，這些藥物都屬於治療瘧疾實證的藥物。（註：外感瘧疾，病因不外乎風寒暑濕，裡證也不外乎痰飲積食。）但是瘧疾本質上是外感疾病，只是比傷寒輕一些。

因此傷寒有五種，瘧疾也有五種。現在正氣不足導致的傷寒少見，溫熱暑濕之病多見，瘧疾也是如此。因此，善於治療溫熱暑濕疾病的人，才能真正了解治療瘧疾的整體方法。如果是體質虛弱的人，或者病後、瘡瘍癒合後、產後，不能一概而論。（註：雖然這樣說，但也並非完全沒有實證。）古人說：不出汗的要讓其出汗，以散邪氣為主；（註：發汗的方法，不只是發散這一種。）已經出汗的要讓其不出汗，以扶持正氣為先。

（註：出汗過多者，不只是虛弱，不能專用扶正的辦法。）出汗這一點，尚且要嚴格區分，怎麼能虛弱體質、脈象虛弱就虛其虛呢？補中益氣湯、人參養榮湯、參茸歸桂飲、理中湯、八味丸、真武湯等方劑，要根據脈象和症狀選擇使用，總的來說都是溫補溫通、補脾補腎，只是方義略有不同。但是大虛必兼寒邪，（註：陽氣大虛必兼寒邪，陰氣大虛必兼熱邪，況且溫熱之邪，更容易傷陰。）古代治療久瘧，在補益的藥方中少加附子，療效神奇，所以虛寒瘧疾使用桂枝、附子，與三陰瘧疾使用丁香，都有奇效可循。（註：不能死守方劑來治療活生生的疾病，誤用而導致災禍的不在少數。）但是有的虛寒瘧疾不見寒證，卻有熱象，脈象弦數或洪數，就難以使用溫熱藥物。（註：邪氣分寒熱，虛弱分陰陽，為什麼虛弱就都屬於寒邪呢？）既有熱象，脈象又弦急洪數，還不知道是熱邪傷陰，就說難以使用溫熱藥物，實在可笑，那麼就用甘寒生津的藥物，例如甘蔗汁、秋露水、梨汁、藕汁；或者用滋陰降火的方法，例如生地、麥冬、阿膠以及生脈散、何人飲，都可以使用。

還有一些虛實夾雜的熱證，則可以使用小柴胡湯原方、人參白虎湯、半夏瀉心湯、黃連湯等；如果虛實夾雜以寒邪為主則較易治療，不必多說。（註：古代醫生論述瘧疾，多認為是風寒引起的，現在的瘧疾，多屬於時令邪氣，所以覺得寒邪容易治療，而熱邪難治。）但是「寒熱」二字，完全要根據脈象來判斷，即使熱證較多，甚至只有熱證沒有寒證，但脈象細軟者，就應該從虛證治療，不能輕易使用白虎湯。