《古今醫案按選》~ 卷一 (16)

1. 瘧

又三轉，瘧漸止，但骨節腰膝疼痠，無力行走，腹上常熱，（老薑一兩之故耳。）乃用四物湯加首烏、枸杞、萸肉、杜仲、牛膝、白朮、甘草、虎骨、麥冬、五味、貝母、橘紅為末，活鱉一個煮取肉，搗藥烘乾，鱉甲骨俱炙燥為末加入，以酒蒸常山四兩，煎濃汁煮棗為丸，薑湯送下三四錢。

俞按：果哉乃王金壇之高弟，《準繩》序中所謂嘉善高生隱從余遊，因採取古今方論命高生次第錄之者是也。著有《醫林廣見》及《雜證》二書，又有醫案數卷，均未刊印，略選數條，以存吾邑之文獻云耳。

雄按：此條脈證俱不載明，不知瘧屬何因，難以垂訓。觀其用藥，似系瘧久邪入厥陰經者。然老薑用至每劑一兩，殊為可議。至用桃葉，則未免惑於世俗之論，尤可陋矣。

楊曰：瘧久則正虛邪亦衰，用滋陰而愈者有之。若參入升、柴、薑、棗，未免錯雜不倫，宜孟英議之也。

沈堯封治一張姓少年，春間患寒熱如瘧，始服發散，繼服養陰，已愈矣。越數日瘧又作，且兼白濁不止，服小柴胡加首烏、生地、丹皮、萆薢等不應。又數日，寒熱漸重，不能起坐，口渴煩躁，舌赤唇焦，服白虎湯而熱益甚，發暈昏沉幾死，熱氣衝開二三尺，兩目赤腫，目眵膠閉，舌紅且干，唇焦面赤，兩足如烙，惟大便泄瀉。沈診之，脈虛而軟。

遂用人參二錢，熟附子三錢，茯苓五錢，白芍一錢五分。一劑而熱少定，連服旬余，惟以牡蠣、牛膝、枸杞、生地出入加減，粥進熱退，病去六七。忽然腹痛大作，連瀉二三十次，煩渴又作，懊憹迷悶不安，舉家駭泣。沈曰：無恐，此久積之寒飲，因脾得參、附之力以運動之，飲乃大下也。

（雄按：所加之牛膝、枸杞、生地未盡善美，宜以薏苡、澤瀉、橘、半之類佐之為妥。）復用附子五錢，乾薑二錢，芩、芍、炙草，數劑而安。又用參、術平補全愈。

俞東扶曰：古云瘧疾日作者輕，間日者重，此不可拘。若日作而寒熱之時短，勢又不甚，則誠輕，苟勢甚而時又長，反不如間日者尚有休息之一日也，何可云輕？惟瘧發漸早為易痊，漸晏為末止，乃一定之局。間有不一定者，如發漸早而熱退不早，則其寒熱加長矣，愈長則病愈進，不得引《內經》「其氣上行九日出於缺盆之中」為據也。

（雄按：經文難泥，病機甚活，有瘧至將愈之時，其發陡重，大寒大戰，大熱大渴，遂大汗而解，其瘧遂已者；有一日兩發或數發，而其瘧遂愈者。）如發漸晏而熱退不晏，則其寒熱漸短矣，愈短則病愈衰，不得引昔賢自陽之陰者難愈為據也。（雄按：發漸晏、退漸早，則邪氣漸衰，此瘧愈之常也。

）隔二日曰三陰瘧，較諸瘧為最重。有二三年未愈者，（雄按：皆初治之誤，或口腹不慎所致也。）亦有二三月即愈者。（雄按：初治得法，何致延及二三月而始愈？俞氏之意謂二三月即愈，似是喜出望外之詞，蓋亦未知治瘧之法也。只看其寒熱之輕重短長，以辨病之淺深；然三陰瘧無驟死之理，反不比日作與間日者有驟死之人也。雄按：瘧有經病，有府病，有藏病，治不如法，輕者重而重者死矣。

白話文：

瘧疾發作三次後，病情漸漸好轉，但患者骨骼關節、腰膝疼痛酸軟，無力行走，上腹部經常感覺發熱（可能是因為用了過多老薑的緣故）。於是醫生用四物湯，再加入何首烏、枸杞子、吳茱萸肉、杜仲、牛膝、白朮、甘草、虎骨、麥冬、五味子、貝母、橘紅，研磨成粉末。取一隻活鱉，煮熟取肉，將藥粉與鱉肉一起搗碎烘乾，鱉甲和骨頭也炙烤乾燥研磨成粉末加入藥中。用酒蒸煮常山四兩，煎成濃汁，再與大棗煮成藥丸，用薑湯送服三四錢。

一位名叫王金壇的高徒，根據古今醫方論述，整理了這位高徒的醫案。他著有《醫林廣見》及《雜證》二書，以及數卷醫案，都未曾出版，僅選擇幾條，以保存當地醫學文獻。

這則病例沒有記載脈象和症狀細節，不知道瘧疾的病因，難以評論。從用藥來看，似乎是瘧疾久治不愈，邪氣侵入厥陰經。但是，每劑用老薑一兩，實在過量。至於使用桃葉，則顯然受了世俗偏方影響，更是不可取。

瘧疾久病，正氣虛弱，邪氣也衰弱，用滋陰的方法治癒的病例也有。但是加入升麻、柴胡、生薑、大棗等藥材，顯然混亂不倫，值得商榷。

沈堯封醫生治療一位姓張的少年，春天患寒熱，如同瘧疾發作，開始服用發散藥物，接著服用養陰藥物，病情已好轉。幾天後，瘧疾再次發作，並且伴有白濁不止，服用小柴胡湯加何首烏、生地黃、丹皮、萆薢等藥物無效。又過了幾天，寒熱加重，無法坐起，口渴煩躁，舌頭紅赤，嘴唇乾燥，服用白虎湯後熱症更甚，頭暈昏沉，幾乎死亡，熱氣衝出二三尺，雙眼紅腫，眼瞼腫脹閉合，舌頭紅而乾燥，嘴唇乾燥，面部紅赤，雙腳像燒灼一樣，只有大便瀉泄。沈醫生診斷，脈象虛弱而軟。

於是用人參二錢，熟附子三錢，茯苓五錢，白芍一錢五分。一劑藥後，發熱有所減輕，連服十餘劑，只用牡蠣、牛膝、枸杞子、生地黃加減服用，粥樣飲食，發熱退去，疾病痊癒六七成。突然腹痛劇烈，連瀉二三十次，口渴煩躁，懊惱昏迷不安，全家人都嚇哭了。沈醫生說：不用擔心，這是長期積聚的寒飲，因為脾胃得到人參、附子的作用而被運化，寒飲因此大量排出。

（所加的牛膝、枸杞子、生地黃並非最佳選擇，宜用薏苡仁、澤瀉、橘皮、半夏等藥材佐之較妥。）接著又用附子五錢，乾薑二錢，黃芩、白芍、炙甘草，幾劑藥後病情平穩。再用人參、白朮補益，完全痊癒。

俞東扶說：古書上說瘧疾每天發作的輕，隔日發作的重，這不能一概而論。如果每天發作，但寒熱時間短，病情也不嚴重，那確實較輕；如果病情嚴重，時間又長，反而不如隔日發作者尚有一天的休息時間，怎麼能說輕呢？只有瘧疾發作時間越來越早才容易痊癒，越來越晚則難以痊癒，這是必然的規律。但也有一些例外，例如發作時間越來越早，但退熱時間卻不早，則寒熱時間加長了，時間越長病情越重，不能以《內經》「其氣上行九日出於缺盆之中」為依據。

（經文的記載難以拘泥，病情變化多端，有些瘧疾將要痊癒時，突然加重，大寒大戰，大熱大渴，然後大汗而解，瘧疾就痊癒了；有些瘧疾一天發作兩次或多次，然後痊癒。）如果發作時間越來越晚，退熱時間卻不晚，則寒熱時間越來越短了，時間越短病情越輕，不能以古代醫家所說的「由陽入陰者難愈」為依據。（發作時間越來越晚，退熱時間越來越早，則邪氣逐漸衰弱，這是瘧疾痊癒的常規。）隔二日發作稱為三陰瘧，比一般的瘧疾更嚴重。有些患者兩三年都未痊癒，（都是初期治療失誤，或飲食不慎造成的。）也有些患者二三個月就痊癒了。（初期治療得法，為何會延及二三個月才痊癒？俞氏的意思是說二三個月就痊癒，像是喜出望外，實際上也不了解治療瘧疾的方法。只看寒熱的輕重緩急，來判斷疾病的深淺；但三陰瘧沒有突然死亡的道理，反而不如每天發作和隔日發作的瘧疾容易突然死亡。）瘧疾有經病、府病、臟腑病，治療方法不當，輕者會加重，重者會死亡。