《古今醫案按選》~
1. 卷三
2. 瘖
呂元膺治一僧案。
丹溪治一中年男子案。
又治一五十餘歲嗜酒吐血，舌不能言案。
俞按：三條皆治舌瘖，非喉瘖也。首條化痰通竅是實證。次條傷寒五七日神昏而瘖，豈無實熱證用大黃、黃連、石膏者耶？而猥云作體虛有痰治也。魏注云：恐熱傳少陰心經，此案未可為訓，極是。但細讀之，案中不載舌乾、苔黑、便秘、煩躁等證，則所謂神昏者，身熱人靜而默默耳，豈必有欲言不能言之狀也？其脈必濡滑無力也。參、耆、術服之數日，病無迸退，即可知其對證。
觀於十二日舌始語得一字，又半月而舌能言，熱乃退，全繪一虛證情形矣。凡遇傷寒舌瘖者，宜以此條尋繹之，勿竟以陶氏熱傳手少陰心經，儱侗為治。第三條吐血後不食，舌不能言，是虛證無疑矣。渴飲水，脈帶數，不與滋陰，而與參、術，見識豈不高哉！
又治一人遺精後失音案。
一男子年近五十，久病痰嗽，忽一日感風寒，食酒肉，遂厥氣走喉，病暴瘖。與灸足陽明別之豐隆二穴各三壯，足少陰照海穴各一壯，其聲立出。信哉！聖經之言也。仍以黃芩降火為君，杏仁、陳皮、桔梗瀉厥氣為臣，訶子瀉逆，甘草和元氣為佐。服之良愈。
一鄉人力田辛苦，復飢甚，飲食驟飽，倦臥半晌，醒後忽瘖啞不言，如是者二旬余矣。高鼓峰診曰：勞倦傷脾，飢飽傷胃，陽明之氣遏而不升，津液不行，賁門壅澀，故語言不能出也。以補中益氣湯十大劑與之，偶午睡覺，通身汗下，言語如常。
雄按：脾足太陰之脈連舌本，當云飢飽傷胃，賁門壅澀，勞倦傷脾，脾氣陷而不升，不能為胃行其津液，故語言不能出。補中益氣，升舉脾陽，則津液行而汗出周身，瘖亦遂愈也。
張路玉治王惟一案。
俞按：此四條皆是喉瘖，而治法各異，其異處仍合於古訓。切於病情，故能取效。若今人之用叫子、蘆衣等物，雖若新奇，而與病無涉，效何由得？
白話文：
呂元膺治療了一位和尚的疾病。
丹溪治療了一位中年男子的疾病。
另外，他還治療了一位年過五十，嗜好喝酒且有吐血癥狀，導致無法說話的病人。
俞氏評論：這三個案例都是在處理無法說話的問題，但不是喉部的問題，而是舌頭的問題。第一個案例透過化痰通竅來治療，這是實證的情況。第二個案例是感冒五到七天後出現神智不清和無法說話的症狀，難道就不能用大黃、黃連、石膏等藥物來治療實熱證嗎？然而，卻被歸類為體質虛弱且有痰的病症。魏氏的注釋指出：可能熱度已傳到少陰心經，這種情況不應作為學習的典範，這是正確的。但仔細閱讀病歷，其中並未記載舌頭乾燥、舌苔黑色、便祕、煩躁等症狀，所以所謂的神智不清，只是身體發熱，人在安靜狀態下默不作聲，不一定是有想說話卻說不出來的狀況。脈象一定是濡滑無力。服用人參、黃耆、白朮等藥物幾天，病情沒有惡化，就可以知道這是對應的症狀。
從十二天後，舌頭開始能說一個字，再過半個月，舌頭就能正常說話，熱度也退去，完全呈現出虛證的情況。凡是遇到感冒後無法說話的情況，應該參考這個案例，不要輕易認為是陶氏所說的手少陰心經受熱影響，而隨便治療。第三個案例在吐血後不吃東西，無法說話，這顯然是虛證無疑。口渴喝水，脈搏帶有頻率，不給予滋陰的藥物，反而給予人參、白朮，這種見解難道不高明嗎？
另外，他還治療了一個人在遺精後失聲的案例。
有一位接近五十歲的男子，長期患有痰多咳嗽，有一天突然感受風寒，喝了酒吃了肉，於是氣逆上衝到喉嚨，突然間就無法說話了。他接受足陽明胃經上的豐隆穴和足少陰腎經上的照海穴各灸三次，聲音立刻恢復。這真是聖經上的話啊！他繼續以黃芩降火為主要治療，杏仁、陳皮、桔梗來消除氣逆為輔助，訶子來緩解逆氣，甘草來調和元氣。服藥後病情大有好轉。
有一個農夫辛勞工作，非常餓，突然吃得太多，躺下休息一會兒，醒來後就突然無法說話，這樣持續了二十多天。高鼓峯診斷說：勞累疲倦傷害了脾臟，飢餓飽食傷害了胃，陽明經的氣滯而不上升，津液不能運行，賁門堵塞，所以無法說話。他開了十劑補中益氣湯給他，偶爾在中午小睡後，全身出汗，語言能力恢復正常。
雄氏評論：脾臟屬太陰經，其脈絡連接舌頭，應該說飢餓飽食傷害了胃，賁門堵塞，勞累疲倦傷害了脾臟，脾氣下陷不上升，無法為胃運行津液，所以無法說話。補中益氣，提升脾臟陽氣，那麼津液運行，全身出汗，失語症也就痊癒了。
張路玉治療了王惟一的病例。
俞氏評論：這四個案例都是喉嚨無法說話，但治療方法各不相同，其差異仍然符合古人的教訓。這些方法根據病情，因此能夠產生療效。如果現在的人使用叫子、蘆薈等物質，雖然看起來新奇，但與疾病無關，效果如何得到呢？
3. 咳嗽
李士材治史明粦，經年咳嗽，歷治無效，自謂必成虛勞。李曰：不然。脈不數不虛，惟右寸浮大而滑，是風痰未解，必多服酸收，故久而彌盛。用麻黃、杏仁、半夏、前胡、桔梗、甘草、橘紅、蘇子。五劑止，十劑全愈。
孫東宿治許卓峰，多酒、多怒人也。上吐血，下溲血，咳嗽聲啞，醫皆以為瘵。孫診其脈，左關弦大，右寸下半指累累如意珠。乃曰：此有餘證也。病由嗜酒，酒屬濕熱，助火生痰，火性炎上，迫肺不降，積而生痰，壅於肺竅，以致失音，此痰壅之啞，非肺痿之啞也。性又善怒，怒氣傷肝，故血妄行而不歸經，以致吐血溺血。
法宜清熱開鬱化痰，導血歸源，若滋陰之藥，反助其塞而益其熱，聲音何由而開？況血隨氣行，氣不清，血又何得歸原哉？（雄按：此與承溪之論錯經妄行，可以互相發明。）乃用滑石、青蒿解酒熱為君，貝母、鬱金、梔子、香附開鬱為臣，杏仁、桔梗、丹皮、丹參、小薊、甘草化痰清血為佐。服十帖，血果止。
又以貝母一兩，童便浸一日為末，柿霜等分，時時抄舌上化下，五日而聲音爽矣。
張路玉治吳佩玉次女案。
俞按：張公此論，曲盡時醫醜態。然謂表藥必兼桑皮、芩、粉，血證必用犀角、地黃，恐不致眾人皆醉如此。至於病隨藥變，實有其事，所以古有不服藥為中醫之說。若欲見病知源，投藥輒效，隨其寒熱虛實，應以溫涼補瀉，不執一法，不膠一例，變化生心，進退合轍者，其惟丹溪乎？丹溪則藥隨病變，病隨藥愈，寧有病隨藥變，藥為病困之理哉？《臨證指南·咳嗽門》方法大備，溫涼補瀉皆全，而輕鬆靈巧處，與丹溪未易軒輊也。
白話文：
李士材治療了一位名叫史明粦的病人，他長期咳嗽，經過許多醫生治療都沒有效果，自己認為一定會變成虛弱的狀態。但李士材表示並非如此。他的脈搏既不過速也無虛弱，只是右手寸脈浮大且滑，顯示風痰尚未消解，必定因為過度服用酸性收斂藥物，因此病情越拖越嚴重。於是使用麻黃、杏仁、半夏、前胡、桔梗、甘草、橘紅、蘇子等藥材。五劑後咳嗽停止，十劑後完全康復。
孫東宿治療了一位名叫許卓峯的病人，此人嗜酒且易怒。他出現了吐血和尿血的症狀，並且咳嗽聲音沙啞，醫生們都認為他是患了肺結核。孫東宿檢查他的脈搏，發現左手關脈弦大，右手寸脈下半指呈現出如串珠般的脈象。他說：這是過度的症狀。病因在於過度飲酒，酒屬濕熱，助長火氣生成痰液，火氣本性向上，迫使肺部功能下降，積累生成痰液，堵塞肺部，導致失聲，這是痰阻塞導致的聲音沙啞，並非肺部萎縮導致的聲音沙啞。此人性格易怒，怒氣傷害肝臟，導致血液亂行，不循常規，造成吐血和尿血。
治療方法應是清熱解鬱化痰，引導血液回歸正軌，如果使用滋陰藥物，反而會加重阻塞並增加熱氣，聲音怎麼可能恢復呢？況且血液隨著氣運行，如果氣不順暢，血液又如何能回歸原位呢？於是使用滑石、青蒿解酒熱，貝母、鬱金、梔子、香附解鬱，杏仁、桔梗、丹皮、丹參、小薊、甘草化痰清血。服用十帖後，血果然停止流出。
再使用一兩的貝母，浸在童子尿中一天，磨成粉末，加上相同份量的柿霜，隨時塗抹在舌頭上，五天後聲音就恢復清新了。
以上是張路玉治療吳佩玉次女的案例。
俞按：張先生這個理論，充分展示了當時醫生的尷尬狀態。然而，他提到表面藥物必須包含桑皮、黃芩、黃連粉，出血症狀必須使用犀角、地黃，恐怕不會到達人人都醉的地步。至於疾病隨藥物變化，確實有其事實，因此古人有「不服用藥物是中醫的中道」的說法。如果想要看到疾病的根源，藥物一投就有效，根據寒熱虛實，應用溫涼補瀉，不拘泥於一種方法，不固守一個例子，心中充滿變化，進退自如，這大概只有丹溪能做到吧？丹溪藥物隨疾病變化，疾病隨藥物康復，哪有疾病隨藥物惡化，藥物被疾病束縛的道理呢？《臨證指南·咳嗽門》的方法非常全面，溫涼補瀉都有，而且輕鬆靈活的地方，與丹溪相比毫不遜色。
4. 喘
孫文垣治凌繹泉，年已古稀，原有痰火之疾。正月初旬，因勞感冒，內熱咳嗽，痰中大半是血，鼻流清水，舌苔焦黃芒刺，語言強硬不清，二便不利，喘急礙臥，亦不能仰，以高枕安桌，日惟額伏枕上而已。醫治半月不效。孫診之：兩手脈浮而洪，兩關脈滑大有力。知其內有積熱，痰火為風邪所閉，復為怒氣所加，故血上逆。
議者以高年見紅，脈大發熱為懼。孫曰：此有餘證，諸公認為陰虛而用滋陰降火，故不瘳，法當先驅中焦痰火積熱，後以地黃補血等劑收功可也。乃以栝蔞、石膏各三錢，半夏曲、橘紅、桑皮、前胡、杏仁、酒芩、蘇子水煎，沖蘆菔汁一杯。一劑而血止。次日診之，脈仍浮而洪大，尚惡寒，此因先時不解表，竟用滋陰，又加童溺降下太速，以致風寒鬱而不散，故熱愈甚也。改以定喘湯，一劑而喘減，二劑而熱退不惡寒。
再診之，兩手浮象已無，惟兩關脈鼓指，此中焦痰積膠固，不可不因其時而疏導之。以清中丸同當歸龍薈丸共二錢進之，其夜下稠黏穢積甚多。余憶丹溪有云：凡哮喘火盛者，白虎加黃連有功。正此證對腔法也。與十劑，外以清中丸同雙玉丸夜服，調理而安。
俞按：此人以富貴之體，古稀之年，不能臥又半月之久，亦甚危矣。乃竟用消痰發表清火行滯重劑收功，可見病無一定之局，只恐棄活著而走死著，又防活著認得不清，必以半攻半補、不攻不補為持重之法，仍是死著也。
張路玉治孫起怕肺脹案。
又治一尼案。
俞按：此方加減最巧。上案用七氣湯成方亦巧。觀其論脈溯因，而細心體貼之，乃知其巧。
繆松心治嘉善範某，哮喘已久，向服金匱腎氣，時效時不效。繆曰：伏飲內踞有年，明是陽衰濁泛，但綿延日久，五旬外痰中雜以血點，陰分亦漸損傷，偏剛偏柔，用藥兩難措置。仿金水六君煎意，用熟地炭四錢，當歸炭、青鹽制陳皮各一錢，茯苓、淡菜漂、杏仁去皮尖鹽水炒各三錢，炙草四分，川貝一錢五分。半月後復診：晨用金匱腎氣丸以治本，晚用苓桂術甘加味以治標。
生於術米泔浸切片曬，茯苓、鹿脊骨用麻黃四錢煎湯炙各三兩，粗桂木曬八錢，半夏炒二兩，炙草六錢，杏仁霜一兩六錢，北細辛三錢曬。水泛丸。此證向來背脊惡寒，甚則哮發。服此方而畏寒除。隔三年忽起淋濁，莖中脹痛。繆曰：此新病，以瀉丙出壬為正治，但素有痰飲，滋膩之品，傷陽助濕，究非所宜，當變法治，庶與本證無礙。
羊脊骨五錢，小木通一錢，鹽水炒黃柏三分，赤白茯苓各一錢半，甘草梢、水飛辰砂調各五分。三劑淋濁即愈。半年後改定丸方。曰：飲踞中焦，歷年已久，前主溫煦太陽寒水之臟，與病機極合，用藥可無事更張。第溺管有精淋，由來已非旦夕，雖云腎氣不堅所致，其降多而升少，亦非所宜。
（雄按：然則前云三劑即愈者，雖愈而未全愈也，未必不是多服桂附所致。）今造一方，以兼顧之：嫩毛鹿角鎊二兩，羊脊骨炙黃打碎、生菟絲子曬、生於術米泔水浸曬乾、茯苓曬各三兩，北細辛曬、蜜炙麻黃各三錢，生黃耆皮曬、杏仁霜、炒黃半夏各一兩五錢，粗桂木七錢曬，炙黑甘草五錢，橘紅一兩曬。為末，用薏苡仁煮漿糊丸。
後隔數年，已六旬余，換丸方：用熟地水煮四兩，歸身、嫩毛鹿角、澤瀉炒、半夏炒黃各一兩五錢，茯苓、生白朮米泔浸曬乾、羊脊骨炙黃打碎、杏仁霜各三兩，橘紅曬一兩，炙黑甘草五錢，熟附子七錢，淮牛膝一兩四錢，生左蠣研細水飛二兩，北細辛曬三錢；蛤蚧兩對，去頭足炙為末。薏仁煮漿搗丸。
俞按：所用諸方，攝納腎陽，溫通督脈，疏刷肺氣，開豁濁痰，標本悉能照顧，巧更極矣，宜乎服之而宿疾全瘳也。（雄按：哮喘屬虛寒者，可仿此案設法。）
白話文：
孫文垣治療凌繹泉，他年事已高，原本就有痰火的疾病。農曆正月初，因為勞累和受涼感冒，導致內熱咳嗽，痰中大部分是血，鼻子流出清水，舌苔呈現焦黃色且有芒刺，說話困難且不清楚，大小便不順暢，呼吸急促到無法躺平，也不能仰躺，只能將高枕放在桌上，每天只能額部伏在枕上。醫生治療了半個月都沒有改善。
孫文垣診斷：他的脈象浮而且洪大，兩關脈滑大有力。孫文垣知道他體內有積熱，痰火被風邪封閉，又被怒氣影響，所以血液向上逆流。
有人認為他年紀大看到紅色，脈大發熱很可怕。孫文垣說：這是過剩的症狀，各位醫生認為是陰虛使用滋陰降火的藥物，所以病情沒有改善，應該先驅除中焦的痰火和積熱，後用熟地黃補血等藥物收功才對。於是使用栝蔞、石膏各三錢，半夏曲、橘紅、桑皮、前胡、杏仁、酒芩、蘇子水煎，再沖蘆菔汁一杯。服用一劑後，血就停止了。第二天再次診斷，脈象仍然浮而洪大，還怕冷，這是因為先前未解表，竟使用滋陰，又加上童尿降下的速度太快，導致風寒鬱結無法散開，所以熱度更嚴重。改用定喘湯，服用一劑後喘息減少，兩劑後熱度退且不再怕冷。
再次診斷，兩手的浮象已經消失，只有兩關脈跳動，這是中焦痰積固化，必須在這個時候疏導。使用清中丸和當歸龍薈丸共二錢，那晚排出很多濃稠的穢積。我回想起丹溪曾經說過：凡哮喘火旺盛的人，白虎加黃連有功效。正好符合這個症狀的治療方法。給予十劑，晚上服用清中丸和雙玉丸，進行調理後病情安穩。
孫文垣評論：他有著富貴的身體，年紀已大，不能躺平又持續了半個月，這是很危險的情況。然而，竟然使用消痰、解表、清火、行滯的重藥收功，可以見到疾病並沒有固定的模式，只是害怕拋棄活著的跡象而走向死亡的跡象，又擔心活著的跡象認得不清，必然會使用半攻半補、不攻不補的保守方法，這仍然是走向死亡的方法。
張路玉治療孫起怕的肺脹病例。
又治療了一個尼姑的病例。
孫文垣評論：這個處方加減非常巧妙。上面的案例使用七氣湯配方也很巧妙。觀察他對於脈象和病因的分析，細心體貼，才能理解他的巧妙。
繆松心治療嘉善的範某，他患有哮喘很久，過去服用金匱腎氣，有時有效，有時無效。繆松心說：潛伏的飲食問題存在多年，明顯是陽氣衰弱，濁氣泛濫，但長期以來，五十歲後痰中夾雜血點，陰分也逐漸受損，偏向剛或柔，用藥兩難。模仿金水六君煎的意圖，使用熟地炭四錢，當歸炭、青鹽制陳皮各一錢，茯苓、淡菜漂、杏仁去皮尖鹽水炒各三錢，炙草四分，川貝一錢五分。半個月後再次診斷：早晨使用金匱腎氣丸治療根本，晚上使用苓桂術甘加味治療表面。
生於術米泔水浸泡切片曬，茯苓、鹿脊骨用麻黃四錢煎湯炙各三兩，粗桂木曬八錢，半夏炒二兩，炙草六錢，杏仁霜一兩六錢，北細辛三錢曬。用水泛製成藥丸。這個症狀過去背脊惡寒，甚至引發哮喘。服用這個方子後，畏寒消失了。三年後突然出現淋濁，莖中脹痛。繆松心說：這是新的疾病，以瀉丙出壬為正確的治療方式，但原本有痰飲，滋膩的食品傷害陽氣和增加濕氣，終究不是適合的選擇，應該改變治療方式，這樣纔不會影響原本的症狀。
羊脊骨五錢，小木通一錢，鹽水炒黃柏三分，赤白茯苓各一錢半，甘草梢、水飛辰砂調各五分。服用三劑後，淋濁就痊癒了。半年後更改藥丸配方。繆松心說：飲食問題在中焦存在多年，之前主要溫暖太陽寒水的臟腑，與疾病的機制非常吻合，用藥可以不用更換。只是尿道有精淋，來源已經不是短時間的事，雖然可以說是腎氣不堅所致，但下降多於上升，也不適合。
現在創造一個方子，以便兼顧：嫩毛鹿角鎊二兩，羊脊骨炙黃打碎、生菟絲子曬、生於術米泔水浸泡曬乾、茯苓曬各三兩，北細辛曬、蜜炙麻黃各三錢，生黃耆皮曬、杏仁霜、炒黃半夏各一兩五錢，粗桂木七錢曬，炙黑甘草五錢，橘紅一兩曬。研磨成粉末，使用薏苡仁煮漿糊製成藥丸。
幾年後，他已經六十多歲，更換藥丸配方：使用熟地水煮四兩，歸身、嫩毛鹿角、澤瀉炒、半夏炒黃各一兩五錢，茯苓、生白朮米泔水浸泡曬乾、羊脊骨炙黃打碎、杏仁霜各三兩，橘紅曬一兩，炙黑甘草五錢，熟附子七錢，淮牛膝一兩四錢，生左蠣研細水飛二兩，北細辛曬三錢；蛤蚧兩對，去頭足炙為粉末。薏仁煮漿搗製成藥丸。
孫文垣評論：使用的各種方子，攝取和納入腎陽，溫通督脈，疏理肺氣，開闊濁痰，標本都能照顧，技巧達到極致，所以服用後舊疾全部痊癒。(雄按：對於虛寒的哮喘，可以參考這個案例進行治療。)