《古今醫案按選》~ 卷三 (1)

1. 瘖

呂元膺治一僧案。

丹溪治一中年男子案。

又治一五十餘歲嗜酒吐血，舌不能言案。

俞按：三條皆治舌瘖，非喉瘖也。首條化痰通竅是實證。次條傷寒五七日神昏而瘖，豈無實熱證用大黃、黃連、石膏者耶？而猥云作體虛有痰治也。魏注云：恐熱傳少陰心經，此案未可為訓，極是。但細讀之，案中不載舌乾、苔黑、便秘、煩躁等證，則所謂神昏者，身熱人靜而默默耳，豈必有欲言不能言之狀也？其脈必濡滑無力也。參、耆、術服之數日，病無迸退，即可知其對證。

觀於十二日舌始語得一字，又半月而舌能言，熱乃退，全繪一虛證情形矣。凡遇傷寒舌瘖者，宜以此條尋繹之，勿竟以陶氏熱傳手少陰心經，儱侗為治。第三條吐血後不食，舌不能言，是虛證無疑矣。渴飲水，脈帶數，不與滋陰，而與參、術，見識豈不高哉！

白話文：

呂元膺醫治一位僧人，丹溪醫治一位中年男子，還醫治了一位五十多歲、嗜酒吐血、無法說話的病人。這三則案例都治療的是舌頭的疾病，而不是喉嚨。呂元膺的案例是實證，化痰通竅即可。丹溪治療的中年男子案例，是傷寒病發七天，神志昏迷，無法言語，應該有實熱證，可以用大黃、黃連、石膏治療，而不是認為是體虛有痰。魏注說，可能是熱邪傳入少陰心經，這個案例不可作為範例，很有道理。但仔細閱讀，案例中沒有記載舌頭乾燥、苔色黑、便秘、煩躁等症狀，所謂神志昏迷，可能是發熱而靜止，默默無言，不一定是有話說不出來。他的脈象一定是濡滑無力。服用人參、黃芪、白朮數日，病情沒有好轉，就能知道是否對症。

觀察到病人十二天後才開始能說一個字，又過了半個月才能說話，熱邪才退去，完全符合虛證的情況。凡是遇到傷寒引起的舌頭疾病，應該以此案例來推敲，不要盲目地按照陶氏的理論，認為熱邪傳入手少陰心經來治療。第三個案例，病人吐血後不食，不能說話，顯然是虛證。病人口渴想喝水，脈象帶數，應該滋陰，卻用人參、白朮治療，見識真是高明！

又治一人遺精後失音案。

一男子年近五十，久病痰嗽，忽一日感風寒，食酒肉，遂厥氣走喉，病暴瘖。與灸足陽明別之豐隆二穴各三壯，足少陰照海穴各一壯，其聲立出。信哉！聖經之言也。仍以黃芩降火為君，杏仁、陳皮、桔梗瀉厥氣為臣，訶子瀉逆，甘草和元氣為佐。服之良愈。

一鄉人力田辛苦，復飢甚，飲食驟飽，倦臥半晌，醒後忽瘖啞不言，如是者二旬余矣。高鼓峰診曰：勞倦傷脾，飢飽傷胃，陽明之氣遏而不升，津液不行，賁門壅澀，故語言不能出也。以補中益氣湯十大劑與之，偶午睡覺，通身汗下，言語如常。

白話文：

一個年近五十的男子，長期患有痰咳，有一天突然受了風寒，又吃了酒肉，結果導致氣逆上衝喉嚨，突然失聲。醫生用艾灸足陽明經的豐隆穴和足少陰經的照海穴，他馬上就能說話了，印證了古書上的記載。醫生還用黃芩清熱降火，杏仁、陳皮、桔梗瀉氣化痰，訶子止逆，甘草補氣，治療效果很好。

另一個鄉下人，長期辛苦勞作，又經常餓肚子，突然吃太多，吃飽後就躺下休息，醒來後卻突然失聲，持續了二十多天。醫生診斷認為他是勞累傷脾，飢飽傷胃，陽明經的氣機受阻不能上升，津液不能正常運行，賁門也變得阻塞，所以才導致無法說話。醫生開了十劑補中益氣湯，病人睡覺時出了一身汗，醒來後就能說話了。

雄按：脾足太陰之脈連舌本，當云飢飽傷胃，賁門壅澀，勞倦傷脾，脾氣陷而不升，不能為胃行其津液，故語言不能出。補中益氣，升舉脾陽，則津液行而汗出周身，瘖亦遂愈也。

張路玉治王惟一案。

俞按：此四條皆是喉瘖，而治法各異，其異處仍合於古訓。切於病情，故能取效。若今人之用叫子、蘆衣等物，雖若新奇，而與病無涉，效何由得？

白話文：

脾經連接舌根，如果飲食過度或勞累傷脾，導致脾氣下降，無法將津液輸送到胃部，就會出現說話困難。補益脾氣，提升脾陽，就能讓津液流通，汗液遍布全身，口啞也就能痊癒。張路玉醫治王惟一的案例也驗證了這種方法。這四種喉嚨啞的治療方法各有不同，但都符合古代醫學理論，針對病症，才能取得效果。現在有些人用一些新奇的藥物，例如叫子、蘆衣等，但這些東西與病症無關，效果如何能見效呢？

2. 咳嗽

李士材治史明粦，經年咳嗽，歷治無效，自謂必成虛勞。李曰：不然。脈不數不虛，惟右寸浮大而滑，是風痰未解，必多服酸收，故久而彌盛。用麻黃、杏仁、半夏、前胡、桔梗、甘草、橘紅、蘇子。五劑止，十劑全愈。

孫東宿治許卓峰，多酒、多怒人也。上吐血，下溲血，咳嗽聲啞，醫皆以為瘵。孫診其脈，左關弦大，右寸下半指累累如意珠。乃曰：此有餘證也。病由嗜酒，酒屬濕熱，助火生痰，火性炎上，迫肺不降，積而生痰，壅於肺竅，以致失音，此痰壅之啞，非肺痿之啞也。性又善怒，怒氣傷肝，故血妄行而不歸經，以致吐血溺血。

白話文：

李士材醫治一位名叫史明粦的人，此人多年咳嗽，看過許多醫生都無效，自己認為一定是得了虛勞。李士材說不是的，脈象不數也不虛，只有右寸脈浮大而滑，這是風痰未解，病人一定吃了很多酸收之物，所以久而久之痰反而越來越多。李士材便開了麻黃、杏仁、半夏、前胡、桔梗、甘草、橘紅、蘇子等藥。五劑藥就止住了咳嗽，十劑藥就完全痊癒了。

孫東宿醫治一位名叫許卓峰的人，此人平時愛喝酒、愛生氣。他上吐血，下流血，咳嗽聲音嘶啞，醫生都以為是瘵病。孫東宿診脈後發現，左關脈弦大，右寸脈下半指處有許多如珠子般的小疙瘩，便說這是實證，並非虛證。許卓峰的病是由於嗜酒引起的，酒性濕熱，助長了體內的火氣，火氣生痰，火性向上，壓迫肺氣不能下降，積聚成痰，堵塞了肺竅，導致失音，這是痰壅之啞，並非肺痿之啞。此人又愛生氣，怒氣傷肝，導致血液妄行，不歸經絡，因此才會吐血、溺血。

法宜清熱開鬱化痰，導血歸源，若滋陰之藥，反助其塞而益其熱，聲音何由而開？況血隨氣行，氣不清，血又何得歸原哉？（雄按：此與承溪之論錯經妄行，可以互相發明。）乃用滑石、青蒿解酒熱為君，貝母、鬱金、梔子、香附開鬱為臣，杏仁、桔梗、丹皮、丹參、小薊、甘草化痰清血為佐。服十帖，血果止。

又以貝母一兩，童便浸一日為末，柿霜等分，時時抄舌上化下，五日而聲音爽矣。

白話文：

治療方法應該以清熱、開鬱、化痰、導血歸源為主。如果用滋陰的藥物，反而會加重阻塞，助長熱症，聲音怎麼可能恢復呢？而且血液隨著氣血運行，氣血不暢通，血液又怎麼能回到原本的位置呢？這與承溪論述錯經妄行，可以相互印證。所以要以滑石、青蒿解酒熱為君藥，貝母、鬱金、梔子、香附開鬱為臣藥，杏仁、桔梗、丹皮、丹參、小薊、甘草化痰清血為佐藥。服用十帖，血症便能止住。

此外，可以用貝母一兩，浸泡在童便中一天，研磨成粉末，與柿霜等量混合，隨時用舌頭舔舐，讓藥物慢慢化入喉嚨，五天後聲音就會恢復清亮。

張路玉治吳佩玉次女案。

俞按：張公此論，曲盡時醫醜態。然謂表藥必兼桑皮、芩、粉，血證必用犀角、地黃，恐不致眾人皆醉如此。至於病隨藥變，實有其事，所以古有不服藥為中醫之說。若欲見病知源，投藥輒效，隨其寒熱虛實，應以溫涼補瀉，不執一法，不膠一例，變化生心，進退合轍者，其惟丹溪乎？丹溪則藥隨病變，病隨藥愈，寧有病隨藥變，藥為病困之理哉？《臨證指南·咳嗽門》方法大備，溫涼補瀉皆全，而輕鬆靈巧處，與丹溪未易軒輊也。

白話文：

張路玉治療吳佩玉次女案例

俞氏按：張公（張路玉）此論，精準地揭露了當時醫者（指庸醫）的醜態。然而他認為治療表證的藥物必定要加入桑皮、黃芩、滑石，治療血證的藥物必定要使用犀角、地黃，恐怕過於絕對化，不至於所有醫生都犯同樣的錯誤。

至於疾病隨著藥物而改變，確實是存在的。所以古人有“不服用藥物才是最好的醫治方法”的說法。

如果想要真正了解疾病的根源，用藥就能見效，就應該根據疾病的寒熱虛實，採取溫補、清涼、滋補、瀉下等不同的治療方法，而不應固執於某種方法，墨守成規。能夠根據病情變化靈活應變，進退合宜的，唯有丹溪（指醫學家朱丹溪）啊！

丹溪主張藥物隨疾病變化，疾病隨藥物而痊癒，怎麼會出現疾病隨著藥物而改變，反而是藥物被疾病困住呢？《臨證指南·咳嗽門》中方法齊全，溫涼補瀉兼顧，而且靈活巧妙，與丹溪的醫術不相上下。

3. 喘

孫文垣治凌繹泉，年已古稀，原有痰火之疾。正月初旬，因勞感冒，內熱咳嗽，痰中大半是血，鼻流清水，舌苔焦黃芒刺，語言強硬不清，二便不利，喘急礙臥，亦不能仰，以高枕安桌，日惟額伏枕上而已。醫治半月不效。孫診之：兩手脈浮而洪，兩關脈滑大有力。知其內有積熱，痰火為風邪所閉，復為怒氣所加，故血上逆。

議者以高年見紅，脈大發熱為懼。孫曰：此有餘證，諸公認為陰虛而用滋陰降火，故不瘳，法當先驅中焦痰火積熱，後以地黃補血等劑收功可也。乃以栝蔞、石膏各三錢，半夏曲、橘紅、桑皮、前胡、杏仁、酒芩、蘇子水煎，沖蘆菔汁一杯。一劑而血止。次日診之，脈仍浮而洪大，尚惡寒，此因先時不解表，竟用滋陰，又加童溺降下太速，以致風寒鬱而不散，故熱愈甚也。改以定喘湯，一劑而喘減，二劑而熱退不惡寒。

白話文：

孫文垣醫治凌繹泉，當時凌繹泉已經年老，年過七十，原本就患有痰火之疾。正月初旬，因為勞累而感冒，內熱咳嗽，痰中大半是血，鼻涕流不停，舌苔焦黃帶芒刺，說話聲音沙啞不清，大小便不順暢，呼吸急促，無法平躺，只能用高枕墊著，整日伏在枕頭上。治療了半個月，病情沒有好轉。

孫文垣診脈後發現，凌繹泉兩手脈象浮而洪大，兩關脈滑而有力。他判斷凌繹泉體內積聚了熱氣，痰火被風邪阻閉，又因怒氣加重，所以血往上逆。

有人認為凌繹泉年紀大，出現咳血，脈象又大而發熱，很危險。孫文垣卻說：「這是陽盛有餘的症狀，大家誤認為是陰虛，就用滋陰降火的藥物治療，所以病情沒有好轉。應該先驅除中焦的痰火積熱，之後再用地黃補血等藥物，才能取得療效。」

於是孫文垣開了藥方：栝蔞、石膏各三錢，半夏曲、橘紅、桑皮、前胡、杏仁、酒芩、蘇子水煎，再加入一杯蘆菔汁服用。服用一劑藥後，咳血就止住了。

第二天再診脈，脈象仍然浮而洪大，凌繹泉仍然怕冷。孫文垣分析，這是因為之前沒有解表，反而用了滋陰藥物，再加上童尿降下過快，導致風寒鬱積在體內無法散發，所以熱氣反而更嚴重。

於是孫文垣改用定喘湯，服用一劑藥後，呼吸困難減輕，服用兩劑藥後，熱退且不怕冷了。

再診之，兩手浮象已無，惟兩關脈鼓指，此中焦痰積膠固，不可不因其時而疏導之。以清中丸同當歸龍薈丸共二錢進之，其夜下稠黏穢積甚多。余憶丹溪有云：凡哮喘火盛者，白虎加黃連有功。正此證對腔法也。與十劑，外以清中丸同雙玉丸夜服，調理而安。

俞按：此人以富貴之體，古稀之年，不能臥又半月之久，亦甚危矣。乃竟用消痰發表清火行滯重劑收功，可見病無一定之局，只恐棄活著而走死著，又防活著認得不清，必以半攻半補、不攻不補為持重之法，仍是死著也。

白話文：

第二次診察時，患者雙手浮象已消失，但兩關脈鼓指，這表示中焦痰積膠固，不可不趁這個時候疏導。於是給他服用清中丸和當歸龍薈丸各二錢，當夜患者排出許多稠黏穢積。我記得丹溪先生曾說：凡哮喘火盛者，白虎加黃連有功。這正是針對患者症狀的用藥方法。我給他開了十劑藥，外加清中丸和雙玉丸晚上服用，調理後病情穩定。

這位患者身強體健，年紀也大了，已經不能臥床半個月，情況相當危急。然而最後竟用消痰發表清火行滯的重劑治癒，可見疾病沒有固定的模式。只怕放棄有效的治療方法而選擇錯誤的療法，也防範患者自己無法辨別病情，執著於半攻半補或是不攻不補的治法，最終仍會導致死亡。

張路玉治孫起怕肺脹案。

又治一尼案。

俞按：此方加減最巧。上案用七氣湯成方亦巧。觀其論脈溯因，而細心體貼之，乃知其巧。

繆松心治嘉善範某，哮喘已久，向服金匱腎氣，時效時不效。繆曰：伏飲內踞有年，明是陽衰濁泛，但綿延日久，五旬外痰中雜以血點，陰分亦漸損傷，偏剛偏柔，用藥兩難措置。仿金水六君煎意，用熟地炭四錢，當歸炭、青鹽制陳皮各一錢，茯苓、淡菜漂、杏仁去皮尖鹽水炒各三錢，炙草四分，川貝一錢五分。半月後復診：晨用金匱腎氣丸以治本，晚用苓桂術甘加味以治標。

白話文：

張路玉治療孫起怕肺脹案，以及治療一位尼姑的案例

張路玉治療孫起怕肺脹案：

張路玉醫生治療孫起怕肺脹的案例。

又治一尼案：

另外還治療了一位尼姑的案例。

俞按：

俞氏評論道：此方加減用藥十分巧妙。上一個案例用七氣湯成方也十分巧妙。觀察其論脈溯因，並且細心體貼病患的症狀，才能體會到其用藥的巧妙之處。

繆松心治療嘉善範某哮喘案例：

繆松心醫生治療嘉善範某的哮喘案例。範某哮喘已久，曾服用金匱腎氣丸，有時有效，有時無效。繆松心醫生說：「他體內伏飲多年，明顯是陽氣衰弱，濁氣上泛，但由於病程綿延日久，已經五旬左右，痰中還伴隨著血點，陰分也逐漸受損。現在情況是偏剛偏柔，用藥難以兩全其美。 」

因此，繆松心醫生仿效金水六君煎的方意，使用熟地炭四錢，當歸炭、青鹽制陳皮各一錢，茯苓、淡菜漂、杏仁去皮尖鹽水炒各三錢，炙草四分，川貝一錢五分。

半個月後複診：醫生建議早上服用金匱腎氣丸以治本，晚上服用苓桂術甘加味以治標。

生於術米泔浸切片曬，茯苓、鹿脊骨用麻黃四錢煎湯炙各三兩，粗桂木曬八錢，半夏炒二兩，炙草六錢，杏仁霜一兩六錢，北細辛三錢曬。水泛丸。此證向來背脊惡寒，甚則哮發。服此方而畏寒除。隔三年忽起淋濁，莖中脹痛。繆曰：此新病，以瀉丙出壬為正治，但素有痰飲，滋膩之品，傷陽助濕，究非所宜，當變法治，庶與本證無礙。

羊脊骨五錢，小木通一錢，鹽水炒黃柏三分，赤白茯苓各一錢半，甘草梢、水飛辰砂調各五分。三劑淋濁即愈。半年後改定丸方。曰：飲踞中焦，歷年已久，前主溫煦太陽寒水之臟，與病機極合，用藥可無事更張。第溺管有精淋，由來已非旦夕，雖云腎氣不堅所致，其降多而升少，亦非所宜。

白話文：

將術米泔浸泡，切片曬乾。茯苓、鹿脊骨用麻黃四錢煎湯，將它們炙烤各三兩。粗桂木曬乾八錢，半夏炒二兩，炙草六錢，杏仁霜一兩六錢，北細辛三錢曬乾。用水泛成丸。這個症狀過去常伴隨著背脊發冷，嚴重時還會哮喘。服用此方就能消除畏寒。三年後突然出現淋濁，莖中脹痛。繆氏說：這是新出現的病症，以瀉丙出壬為正治，但病人本身有痰飲，滋膩的藥物會傷陽助濕，並非適宜，應該變換方法治療，才能與原本的病症不衝突。

羊脊骨五錢，小木通一錢，用鹽水炒黃柏三分，赤白茯苓各一錢半，甘草梢、水飛辰砂調製各五分。服用三劑，淋濁即可痊癒。半年後再改用丸藥方劑。他說：飲積在中焦，多年累積，之前的治療方法是溫煦太陽寒水之臟，與病機非常相合，用藥可以毫無顧忌。只是溺管有精淋，已經持續很久了，雖然說是腎氣不堅所致，但下降過多而上升不足，也不適合。

（雄按：然則前云三劑即愈者，雖愈而未全愈也，未必不是多服桂附所致。）今造一方，以兼顧之：嫩毛鹿角鎊二兩，羊脊骨炙黃打碎、生菟絲子曬、生於術米泔水浸曬乾、茯苓曬各三兩，北細辛曬、蜜炙麻黃各三錢，生黃耆皮曬、杏仁霜、炒黃半夏各一兩五錢，粗桂木七錢曬，炙黑甘草五錢，橘紅一兩曬。為末，用薏苡仁煮漿糊丸。

後隔數年，已六旬余，換丸方：用熟地水煮四兩，歸身、嫩毛鹿角、澤瀉炒、半夏炒黃各一兩五錢，茯苓、生白朮米泔浸曬乾、羊脊骨炙黃打碎、杏仁霜各三兩，橘紅曬一兩，炙黑甘草五錢，熟附子七錢，淮牛膝一兩四錢，生左蠣研細水飛二兩，北細辛曬三錢；蛤蚧兩對，去頭足炙為末。薏仁煮漿搗丸。

白話文：

(雄按：然而之前提到的三劑藥就痊癒的情形，雖然有所好轉但並非完全痊癒，這有可能是因為過量服用肉桂和附子所致。) 現在製作一個方子，以兼顧療效：嫩毛鹿角剝皮二兩，羊脊骨炙黃打碎、生菟絲子曬、生於術米泔水浸曬乾、茯苓曬各三兩，北細辛曬、蜜炙麻黃各三錢，生黃耆皮曬、杏仁霜、炒黃半夏各一兩五錢，粗桂木七錢曬，炙黑甘草五錢，橘紅一兩曬。研磨成粉末，使用薏苡仁煮漿糊做成藥丸。

幾年後，已經六十多歲時，更換藥丸配方：使用熟地水煮四兩，歸身、嫩毛鹿角、澤瀉炒、半夏炒黃各一兩五錢，茯苓、生白朮米泔浸曬乾、羊脊骨炙黃打碎、杏仁霜各三兩，橘紅曬一兩，炙黑甘草五錢，熟附子七錢，淮牛膝一兩四錢，生左蠣研細水飛二兩，北細辛曬三錢；蛤蚧兩對，去頭足炙為末。薏仁煮漿搗碎做成藥丸。

俞按：所用諸方，攝納腎陽，溫通督脈，疏刷肺氣，開豁濁痰，標本悉能照顧，巧更極矣，宜乎服之而宿疾全瘳也。（雄按：哮喘屬虛寒者，可仿此案設法。）

白話文：

俞按照：所使用的各種藥方，能夠收斂腎陽、溫暖疏通督脈，疏鬆清潔肺部氣息，清除混濁痰液，既能顧及病根又能治療症狀，巧妙至極，因此服用後就能使舊有的疾病完全康復。 雄按照：對於屬於虛弱寒冷型的哮喘患者，可以模仿這個案例來設計療法。