《古今醫案按選》~ 卷二 (7)

1. 痰

李集虛勞而無度，醉而使內，汗出多痰，服寬膈化痰之藥，轉覺滯悶。李士材診其脈沉而澀，兩尺尤甚，因謂其婿曰：痰得澀脈，一時難愈，況尺中澀甚，精傷之象也。在法不治，勉用補中益氣加半夏、茯苓。二劑有小效，眾皆喜。余曰：澀象不減，脈法無根，死期近矣。果十餘日而沒。

俞按：此與立齋所治梁厚齋同一澀脈，而死生不同者。彼惟尺脈浮大，按之則澀，此是六部沉澀，兩尺尤甚，輕重自別也。況又云脈法無根，想是沉而細澀，按之欲絕耳。不然，哮嗽門中顧明華案，（見喘門。）亦系澀脈，何以先補養而後吐下，仍能愈之耶？

雄按：汗出精傷，脈法無根，固是死證，然不宜用此等藥矣。

楊曰：尺中既虛，何故復用升提？既患汗出，何故又用升、柴？

又治秦景明素有痰飲，每歲必四五發，發即嘔吐不能食，此病久結成巢囊，非大涌之弗愈也。須先進補中益氣，十日後瓜蒂散頻投，湧如赤豆沙者數升，已而復得水晶色升許，如是者七補之七湧之，百日而窠囊始盡，專服六君子、八味丸，經年不輟。（雄按：脈證皆未詳述，不知何故。）

俞按：人身本無所謂痰，痰因病而生耳。惟治其所以生痰之病，則痰自除。至方書所載，有風痰、寒痰、火痰、濕痰、燥痰、清痰、老痰、味痰、酒痰、郁痰、頑痰、驚痰、虛痰種種名色，而變現諸症，千態萬狀，又似種種雜病，此又不得以種種雜病法治，但治其痰則病自去。蓋標而本之，本而標之，總在醫家之變通也。

雄按：黃錦芳云：鉛山張敬亭患痰喘，反覆顛倒，夜不能寐，不思飲食，舌苔甚滑，診其脈洪數有力，而左獨甚，醫者謂其痰白為寒，進廣、半、川樸，餘力止之曰：凡審病須兼眾證與脈並審，不可專指痰色一證為據。

若痰白而見氣緩不促，脈數無力，或軟滑，其白應作寒看，今則六脈皆數，皆數非火而何？又痰白而胸腹不熱而和，其白亦作寒看，今自臍至胸，有如火烙，非火而何？又氣喘不急，痰出舒緩，其痰之白亦作寒看，今喘如雷鳴，急迫已極，非火而何？正如釜下火急，釜中之水，被火逼迫上沸，滾為白沫，宜乎其痰白如銀也。遂以六味地黃湯投之，兩劑而沸略減，多劑而沸始平。

（雄）謂世人但以痰色辨寒熱，每多誤治，何氏《醫砭》嘗論之矣。而此案審證須兼眾證與脈並審一語，尤為臨證要訣，不僅為辨痰而發也。第案中未辨其溲便如何，則兼證尚欠詳晰。如兼見小溲短赤者，六味湯送下滋腎丸，必奏效更捷。

楊曰：痰證極多，而古今方書所載，不過燥濕健脾而已。至治熱痰之方，已不多見，若陰虛生痰，則絕無論及者。喻氏稍引其端，而不肯暢明其旨，致後人無徑可尋，誠憾事也。

白話文：

內容翻譯如下：

李集虛弱且過度勞累，醉酒後進行房事，導致汗出很多，產生大量痰液。他服用了一些開胸順氣化痰的藥物，反而感覺更加憋悶。李士材診斷他的脈象沉而澀，尤其是雙腳脈象更嚴重，於是對他的女婿說：痰多加上脈象澀，短時間內很難痊癒，而且兩腳脈象特別澀，這是精氣受損的徵兆。按照醫理來看，這種情況很難治療，勉強使用補中益氣湯加上半夏、茯苓。吃了兩劑後有些效果，眾人都感到高興。我卻說：脈象澀的情況沒有減輕，脈象顯示身體底子已經虛弱，死期應該快到了。果然，十幾天後他就去世了。

俞按：這與立齋所治療的梁厚齋一樣都是脈象澀，但是結果卻不同。梁厚齋只是腳脈浮大，按下去才會澀，而李集是全身脈象都沉澀，腳脈尤其嚴重，輕重自然不同。況且脈象顯示身體底子已經虛弱，估計脈象沉澀到極點，按下去幾乎沒有脈象了。如果不是這樣，像哮嗽門中的顧明華案例，也是脈象澀，為什麼先補後吐下，還能痊癒呢？

雄按：汗出過多導致精氣受損，脈象顯示身體底子已經虛弱，確實是死亡的徵兆，然而不應該使用這樣的藥物。

楊曰：既然腳脈已經虛弱，為什麼還要使用升提的藥物？既然已經汗出過多，為什麼又要使用升麻、柴胡？

再說治療秦景明，他本來就有痰飲病，每年必定發作四五次，每次發作就嘔吐不能吃飯，這個病長期積累形成了一個囊狀物，不經過大吐是不可能痊癒的。必須先進補中益氣湯十天，然後頻繁使用瓜蒂散，吐出像紅豆沙一樣的東西幾升，然後又吐出像水晶一樣的東西一升左右，這樣反覆補充和吐出七次，一百天後囊狀物終於消失，專門服用六君子湯和八味丸，一年都不間斷。

俞按：人體本身並不存在所謂的痰，痰是因為疾病而產生的。只有治療產生痰的根本疾病，痰才能自己消失。至於方書中記載的各種痰，如風痰、寒痰、火痰、濕痰、燥痰、清痰、老痰、味痰、酒痰、鬱痰、頑痰、驚痰、虛痰等等，這些痰表現出的症狀千變萬化，又像是各種不同的疾病，但是不能用各種疾病的治療方法來治療，只要治療痰，疾病自然就會消失。治療標本，本末倒置，總之醫生需要靈活應變。

雄按：黃錦芳說：鉛山的張敬亭患有痰喘，反覆轉動，晚上無法入睡，不想吃飯，舌苔非常滑，診斷他的脈象洪大快速有力，左邊的脈象更嚴重，醫生認為他的痰白是因為寒，進食廣、半、川樸，我強烈阻止他說：審查疾病必須結合所有的症狀和脈象一起審查，不能只根據痰的顏色作為依據。

如果痰白，但是呼吸緩慢不急促，脈象快速無力，或者軟滑，那麼白色的痰應該視為寒。現在六脈全部快速，快速不是火是什麼？另外，痰白但是胸腹不熱，而是溫和，白色也可以視為寒。現在從肚臍到胸部，就像被火燒一樣，不是火是什麼？再者，氣喘不急，痰出緩慢，白色的痰也可以視為寒，現在喘息如雷鳴，急迫到極點，不是火是什麼？就像鍋下面的火急，鍋中的水被火逼迫上沸，滾成白色的泡沫，所以痰白如銀。於是使用六味地黃湯治療，兩劑後沸騰稍微減少，多劑後沸騰開始平息。

我認為世人只根據痰的顏色來辨別寒熱，經常會誤治，何氏的《醫砭》曾經討論過這個問題。而這個案例中審查症狀必須結合所有的症狀和脈象一起審查，這是臨牀診斷的重要原則，不僅僅是為了辨別痰。但是案例中沒有提到尿便的情況，因此其他的症狀還需要更詳細的描述。如果小便短赤，使用六味湯送下滋腎丸，效果一定更快。

楊曰：痰的症狀非常多，但是古今方書中記載的治療方法，不過是燥濕健脾而已。至於治療熱痰的方法，已經很少見，如果是由於陰虛導致的痰，更是毫無提及。喻氏稍微提到一點，但是不肯清楚地闡述，導致後人無從下手，這實在是一件遺憾的事情。

2. 痞滿

孫文垣治陳松弈，五更胸膈脹痛，寒熱溫涼遍嘗不效。診之右寸軟弱，左平，兩尺亦弱。孫曰：此肺腎二經之不足也。補而斂之，可無恙矣。以人參、破故紙、山茱萸各三兩，鹿角膠、鹿角霜各五兩，杜仲、巴戟、茯苓、車前各一兩五錢，山藥二兩，鹿膠酒化為丸，空心淡鹽湯送下。

又以御米殼三兩去筋膜，蜜水炒訶子麵煨去核一兩，陳皮一兩五錢，蜜丸，五更枕上白湯送下一錢，服一月病不再發。

俞按：人參、鹿膠之丸，人猶能用，粟殼、訶子之方，夢想不到矣。與陳武塘噙化丸，可比熊掌猩唇，各一異味。

雄按：此條不但脈象屬虛也，膈脹只在五更，則余時不脹，顯為虛證。人參、鹿角之丸，佐以茯苓、車前，是導之下行，以斂虛氣之上逆，故不用蜜丸，而送以鹽湯。粟殼、訶子之方，丸之以蜜，服於枕上，是使其留戀胸膈，收斂肺化痰之積，用藥之法，真絲絲入扣也。

楊曰：注語精極。

又治李古愚，每食後即大便，腹皮稍脹急，胸膈滿悶。醫與參、術則痞悶愈甚，小水清而長。孫脈之左寸澀，右寸滑，按之如黃豆大，且鼓指，關尺之脈皆弦小，左尺迢迢有神。楊曰：列脈象甚明晰。據脈，乃積痰鬱滯於肺莫能出，以致大腸之氣不固也。法當效丹溪治乃叔用吐以去上焦痰積，而大便自實矣。

先用苦梗、蘆菔子各三錢，白蔻仁、橘紅、山梔各一錢，川芎五分，生薑三片，蔥白三莖。煎服探吐，不能盡出。又以蘆菔子一合擂漿水，加蜂蜜與半碗飲之，始吐膠痰二碗。平日每小水則大便並行，吐後小水始能獨利，連行三四次，而胸腹寬舒。初亦以吐為懼，至是豁然稱快，大便亦不頻下矣。

再以二陳湯加白朮、旋覆花、麥芽調理全安。

俞按：右寸滑而有力，故知肺有積痰，左尺迢迢有神，故可吐而不傷。

陳武塘曰：余長子揆，向患遺精，於天啟丁卯冬，遺證大作，腎竅漏氣出如煙霧，時作時止，眠食漸減，形瘁骨痿，大便艱澀，其色頗黑。用豬膽汁入大黃、皂角末導之。初用甚快利，並上部諸火亦覺清息，延至戊辰六月，則愈導愈秘。因思膽汁、大黃苦寒，皂角刮削脂膏，故求潤而彌燥，乃以豬膽去汁入蜜同溫水滿之以為導，導久而便始不艱。

然八月後不能起床，至己巳五月，肌肉愈瘦，眠食愈減，胸膈如有物踞之，腹則空虛，上則痞悶，每食少許，輒停留不下，隔六七時猶噯，呼吸之氣亦礙而不暢。以為因虛致滯，則服人參必增懣；以為稠痰蓄血，用疏快之劑，又無寸功。身常畏寒，夏令猶掩重幃，惟身不熱，口不渴，聲音雖輕而不變，面色白而不赤不黑，每日僅用粥餌二盞，或終日不食，旁人疑在旦暮，卻已綿延兩載。

時名醫高果哉、孫見心晨夕診視無功，又延姑蘇柯生，柯大言人也，乍聞其論不勝喜，及治罕效。乃追憶從前大腸氣數不禁，遂覺胸膈痞悶，繼因過防衄證，日飲童溺，及滋清藥過多，大便漸潤。然大便後即覺腹中虛怯，而胸膈分毫不寬，若大便所下甚多，則胸膈痞悶愈甚，於是疏上補下，茫無措手。

遠延鎮江張承溪至，張診二次，曰：男子久病，以太谿、衝陽脈決其死生，今六部無險，太谿、衝陽有根，必不死之脈也。其證名為下脫。凡陽氣上絕，陰氣不得上交於陽，則為下脫，陰竅漏氣是也；陰氣下絕，陽氣不得下交於陰，則為上脫，耳中出氣是也。方家以失血之證為錯經妄行，而不知氣證亦有錯經妄行者。

蓋腎納氣，過瀉成虛，則腎氣不能自納，遂錯行而妄漏。經云醉飽入房，五臟反覆。五臟部位寧有反覆之理？正謂其氣錯亂也。今未能提其氣復使歸經，所以時漏不止，漏則氣虛，氣虛於下，則痰結於上，故飲食難化而成鬱結痞滿之證。今用藥疏導鬱滯，不宜誤用滋陰；宜有提有降，合成疏通，不宜專用順氣，若認此為陰虧之證，遂謂虛不受補者不治，則大誤也。陰虛生內熱，豈有陰分大虧，臥床年半，而不發骨蒸潮熱者乎？（雄按：可治之機在此。

）滋陰之藥，不惟無功，且於開胸膈進飲食有大礙。今但使膈間日寬一日，穀氣日增一日，則陰不補而自補矣，（雄按：論證論治，句句名言。）起色可指日而待。煎方用蘇子、山楂各二錢，橘紅、半夏曲各一錢五分，茯苓、烏藥、香附、五穀蟲各一錢，升麻八分，柴胡四分，臨服入韭汁二匙。此方疏郁為主，而升降互用，其旨頗精。

服二十劑，雖不大效，然視向之服一藥增一病者，則霄壤矣。秋初張別去，余因其疏郁大旨，為之推廣通變，自定噙化丸，用人參六錢，醋製香附、橘紅各四錢，貝母、桔梗各三錢，松蘿茶二錢，白蓬砂、西牛黃、乾蟾炙存性各一錢，薄荷葉三分，以烏梅肉二錢蒸爛，同竹瀝梨膏為丸，每丸一錢。

余因胸中結塊，原起於午食後即臥，用噙化丸，使睡中常有藥氣疏通肺胃之間，彼將欲結藥往疏之，新結不增，舊結漸解。臥時成病，以臥時治之，且病在膈上，不用湯之盪滌，丸之沉下，（雄按：胸膈痞塞者，堅硬之丸並不能沉下，徒增其病耳。而用噙化丸徐徐沁入，日計不足，月計有餘也。

）服六七十丸後，膈間漸寬。爾時醫家疑氣墜之證，恐深秋逾劇，以秋金主降也。余謂肺主氣，氣得其令，則降者自降，升者自升，各得本職，非謂有降而無升也。能使清升濁降，則氣墜之病，正宜愈於深秋。（雄按：陳公因承溪之旨而推廣變通，可謂善得師矣。）其噙化丸中不用升藥，洵為青出於藍。

論氣數言，尤推卓見。至八月病人偶傷麥粉，下以沉香丸，忽去膠痰數升，胸膈頓爽，殆藥力漸到，而元氣漸回，邪無所容，而乘勢自下也。然氣弱形羸，長臥不起如故。冬底醫家又防春來木旺，脾病轉劇。余曰無憂。凡脾受肝克，則畏木氣來侵，今乃脾困而非脾弱，冬氣閉塞，脾困所畏，幸喜及春，方藉木氣疏通之，已而食果稍增，肌亦漸澤，五臟之情變化如此，執生克之常，幾何而不誤人。（雄按：即《內經》土得木而達也。

）庚午四月，張公復至，曰膠痰去，病根拔矣。骨痿不能自行立者，濕氣留伏脾經故也。投以白朮煎，用白朮一斤，蒼朮四兩，作膏服之，未終劑而起。此病奇而久，約費千日之醫治，竟得全生，故備識之。

俞按：陳公以縉紳先生而講醫理，卻極精深。所論噙化丸治法微妙，切合病機，雖老醫見不到此。（雄按：《廣筆記》莊一生曾用此法，宜參。）至於張承溪之用術煎，不認骨痿為腎虛而為脾濕，見亦高人數等矣。（雄按：張公早洞悉其病源也。蓋濕痿與陰虛痿見證相似，而病源迥異，須參脈色舌苔及便溺，自有分別。）