《古今醫案按選》~ 卷二 (5)

1. 便血

丹溪治老婦下血案。

俞按：此條脈證，似虛似實，非寒非熱，甚為難辨。觀其講病源與用藥法，及藥之輕重去取，俱有精義，又極平和，十年之病，半月而愈。仙乎！仙乎！

孫東宿治陳鹿塘有腸風臟毒之證，大便燥結，數日不能一行，痛苦殊甚，百醫不效，其脈兩寸皆數，兩關皆弦而無力，兩尺洪滑而左尤甚。孫曰：東垣謂大腸喜清而惡熱，脾胃喜溫而惡寒，以胃屬土，而大腸屬金也。今此乃胃寒腸熱之證，（楊曰：以脈與症合參而得之。）當以腸風臟毒之藥為君主，外以養血之劑裹之，使不傷胃氣。

（楊曰：巧法。）蓋藥先入胃而後傳入大腸，入胃時裹藥未化，及入大腸，則裹藥化而君藥始見，亦假途滅虢之策也。因以大黃酒浸九蒸九曬二兩，木耳二兩，槐花三兩，郁李仁、皂角子、象牙屑、條芩各一兩，血餘、升麻、荊芥各五錢，為末，煉蜜丸，外以四物湯加蒲黃各一兩為衣，空心午後各以米湯下二錢，果血止而大便不燥，飲食日加矣。

白話文：

丹溪治老婦下血案

俞氏按：此條脈證，看似虛弱，又好像實證，既非寒證，也非熱證，實在難以辨別。但觀其講述病因與用藥方法，以及藥物的輕重取捨，都蘊含着精妙的醫理，而且藥方平和穏健。十年之久的疾病，半個月便痊癒，真是神乎其技！

孫東宿治療陳鹿塘，其病症為腸風臟毒，大便乾燥結滯，數日難以排便，痛苦不堪，百位醫生都束手無策。其脈象在寸關尺三部都有異常：寸脈數，關脈弦而無力，尺脈洪滑，左側尤為明顯。孫東宿說：東垣大師曾言，大腸喜清涼，厭惡燥熱；脾胃喜溫暖，厭惡寒冷。這是因為胃屬土，而大腸屬金。現在這個病症，就是胃寒腸熱。

（楊氏注：此診斷是根據脈象與病症綜合判斷而得出的。）

應當以治療腸風臟毒的藥物作為主藥，再用滋養血液的藥物包裹在主藥之外，以防止傷及胃氣。

（楊氏注：此為巧妙的治療方法。）

因為藥物先進入胃，然後再傳入大腸。當藥物進入胃時，包裹在外的藥物尚未化解，等到進入大腸時，外層藥物才化解，主藥才開始發揮作用。這就好比「假途滅虢」之策。

因此，他用酒浸泡九蒸九曬的大黃二兩，木耳二兩，槐花三兩，郁李仁、皂角子、象牙屑、條芩各一兩，血餘、升麻、荊芥各五錢，研成細末，用蜂蜜製成丸藥，再以四物湯加入蒲黃各一兩作為藥丸外層的包裹，空腹和下午各用米湯送服兩錢。果然血止而大便不再乾燥，飲食也逐漸增加。

俞按：裹藥法，以治腸風便燥頗相宜。蓋裹藥曬使堅干，誠可傳入大腸，非比走經絡及他臟腑，必由脾胃轉送也。

周慎齋治一人患腸風，血大下不止，頭暈倒地，三四年不愈，皆曰不可治。周診脈左手沉細，右手豁大。此因內傷寒涼太過，致陽不鼓，故左脈沉細；血不歸絡，火浮於中，故右脈豁大。用補中益氣湯十帖，再用荊芥四兩，川烏一兩，醋麵糊丸，空心服愈。

俞按：此丸名烏荊丸，恰與臟連丸為對待之方，一熱一寒，判如裘葛，用得其宜，神應無比。

白話文：

俞按：裹藥法，以治腸風便燥頗相宜。蓋裹藥曬使堅干，誠可傳入大腸，非比走經絡及他臟腑，必由脾胃轉送也。

俞氏註解： 裹藥法，用於治療腸風便燥（指腸道出血、大便乾燥）非常適合。因為裹藥經過日曬，會變得堅硬乾燥，可以有效地進入大腸。這與走經絡或其他臟腑不同，藥物必須先經過脾胃的運化才能送達目的地。

周慎齋治一人患腸風，血大下不止，頭暈倒地，三四年不愈，皆曰不可治。周診脈左手沉細，右手豁大。此因內傷寒涼太過，致陽不鼓，故左脈沉細；血不歸絡，火浮於中，故右脈豁大。用補中益氣湯十帖，再用荊芥四兩，川烏一兩，醋麵糊丸，空心服愈。

周慎齋治療一個腸風病人，大出血不止，頭暈昏倒，持續三年多沒有好轉，大家都說無法治癒。周慎齋診脈後發現，左手脈象沉細，右手脈象豁大。這是因為病人內傷寒涼過度，導致陽氣不足，所以左脈沉細；血液不能歸於經絡，火氣浮於內，所以右脈豁大。於是，周慎齋用補中益氣湯十帖，然後再用荊芥四兩，川烏一兩，製成醋麵糊丸，空腹服用，病人最終痊癒。

俞按：此丸名烏荊丸，恰與臟連丸為對待之方，一熱一寒，判如裘葛，用得其宜，神應無比。

俞氏註解： 此丸藥名為烏荊丸，剛好與臟連丸相互對應，一個偏熱，一個偏寒，就像一件毛皮大衣和一件麻布衣服一樣，正好可以互相補償。如果用得恰當，療效就會非常神奇。

洛陽一女子，年十七，耽飲無度，多食魚蝦，蓄毒在臟，日夜二三十次，大便與膿血雜下，大腸肛門痛不堪任，醫以止血痢藥不效，又以腸風藥則益甚，蓋腸風有血無膿也。如此半年，氣血漸弱，食漸減，肌肉漸消，稍服熱藥，則腹愈痛，血愈下，稍服涼藥，則泄注氣羸，粥食愈減，服溫平藥，則如不知，將期歲，醫告術窮，待斃而已。或教服人參樗皮散，謾試之，一服知，二服減，三服膿血皆定，不十服而痊。

乃求其方，云治大腸風虛，飲酒過度，挾熱下利膿血，疼痛多日不差。樗根白皮、人參各二兩為末，每服二錢，空心溫酒調下，不飲者溫米飲下，忌油膩、濕面、青菜、瓜果、甜物、雞、魚、蒜等物。

白話文：

洛陽城裡住著一位十七歲的女子，她嗜酒如命，又愛吃魚蝦，導致體內積聚了毒素。她每天要上廁所二十到三十次，排泄物中夾雜著膿血，大腸和肛門疼痛難忍。醫生給她開了止血痢藥，卻無效；又開了治腸風的藥，情況反而更加糟糕，因為腸風症狀是帶血不帶膿。就這樣過了半年，女子氣血越來越虛弱，食慾越來越差，身體也日漸消瘦。稍微服用一些溫熱的藥物，肚子就會更加疼痛，出血更多；稍微服用一些涼性的藥物，就會腹瀉不止，體力衰退，連稀粥都吃不下。服用溫和的藥物，則毫無效果。眼看著就要過了一年，醫生束手無策，宣佈治癒無望，只能等死。

有人建議女子服用人參樗皮散，女子抱着試一試的心態，服用了一劑，立刻見效；第二劑服下後，症狀減輕；第三劑服下後，膿血全部止住，不到十劑就痊癒了。

女子於是向人打聽藥方，得知此方專治大腸風虛，因過度飲酒，導致體內熱氣上浮，引發腹瀉、膿血、疼痛，經久不愈的病症。藥方如下：樗根白皮、人參各二兩，研磨成粉末，每次服用二錢，空腹時用溫酒調服，不飲酒的人可以用溫米湯調服。忌食油膩、濕面、青菜、瓜果、甜食、雞肉、魚肉、大蒜等。

俞按：此方治久病則可，治暴病則不可，以補澀之藥，恐留錮病邪也。

雄按：鴉膽仁治久痢脫肛腸風等症，為能去留錮之邪而堅陰也，較此方尤為無弊。

嘉興府尊王竺廬，因案牘勞神，而得便血症，服天王補心丹及玉女煎、知柏地黃丸等方，屢愈屢發，至次年三月漸劇，食減面黃形瘦，精神衰弱。無錫龔商年用補中益氣湯，以醋炒升麻、當歸而血止。半月後偶食青菜腐湯，血復下，龔謂寒濕傷脾，用蒼朮理中湯遂愈。十月中值府考閱卷過勞，血又大下，龔診脈弦勁帶數，腹脹不思食，易怒，進加味逍遙散不應，改用桃花散、歸脾湯，轉口乾咳嗽，佐以阿膠、熟地，又溏瀉腸鳴不食，困憊難支。

白話文：

這方子適合治療久病，但不能用來治療急病，因為它補益收斂，可能會留住病邪，反而不好。鴉膽仁能治療久痢、脫肛、腸風等病症，可以去除留滯的病邪，固護陰氣，比這個方子更有效，也沒有副作用。

嘉興府尊王竺廬因為長時間批閱公文而勞心傷神，得了便血症，服用天王補心丹、玉女煎、知柏地黃丸等方子，雖然每次都暫時好轉，但很快又復發，到了第二年三月病情更加嚴重，食慾不振、面色發黃、身體消瘦、精神萎靡。無錫龔商年用補中益氣湯，加醋炒升麻、當歸來治療，血止住了。半個月後，王竺廬偶然吃了一碗青菜豆腐湯，血又流了下來。龔商年認為是寒濕傷脾，用蒼朮理中湯治療，就痊癒了。十月中旬，王竺廬因為府考閱卷勞累過度，血又大量流出。龔商年診脈發現脈象弦緊帶數，腹脹不想吃東西，容易發怒，服用加味逍遙散沒有效果，改用桃花散、歸脾湯治療，結果卻出現口乾咳嗽，於是又加上阿膠、熟地，結果又出現腹瀉、腸鳴、不思飲食、疲憊不堪的症状。

胡灝軒自省中來診，曰歸脾須合右歸，重用人參則效，定方人參五錢，山藥三錢，枸杞、菟絲、棗仁各四錢，茯神、白芍、文蛤炒各錢半，炙草、炮姜各七分，地榆炭八分，烏梅、大棗各二枚。一劑而血止，遞加耆、朮、熟地，再去地榆、文蛤，佐以附子，而穀食漸增，病遂全愈。

楊曰：方與脈不相證對，既以此得痊，則脈象必別有可據處。

白話文：

胡灝軒自己反省後來看診，說歸脾湯應該配合右歸丸，大量使用人參才會有效。於是開了這個方子：人參五錢，山藥三錢，枸杞、菟絲、棗仁各四錢，茯神、白芍、文蛤炒各一錢半，炙草、炮姜各七分，地榆炭八分，烏梅、大棗各兩枚。服用一劑後，出血就止住了。之後陸續增加黃耆、蒼朮、熟地，再去除地榆、文蛤，並佐以附子，同時逐漸增加飲食，病症就完全痊癒了。

楊氏說：這個方子與脈象並不完全相符，既然用這個方子治好了，那麼脈象一定有其他可以依據的地方。

2. 溺血

俞東扶曰：《內經》謂胞移熱於膀胱則溺血。故溺血證屬熱者多，實熱則脈洪數有力，宜導赤散加梔、芩、淡竹葉、鮮小薊，調滑石末，沖生藕汁；虛熱則脈洪數無力，宜生地、歸、芍、梔、芩、牛膝、麥冬、黃連等，調發灰或茅根汁；若夏月有感暑熱者，六一散加黃連、生地；若少年有血虛挾瘀者，阿膠、三七二味多服；若阻塞不通，並可加冬葵子、生蒲黃以化之；多怒人有肝火怫鬱者，龍膽瀉肝湯，甚則當歸龍薈丸。

白話文：

俞東扶說：《內經》中提到，胞宮的熱氣移到膀胱，就會出現小便帶血。因此，小便帶血的病症大多屬於熱證。

如果屬於實熱，脈象洪數有力，應該使用導赤散加梔子、黃芩、淡竹葉、鮮小薊，調和滑石末，用生藕汁沖服。

如果屬於虛熱，脈象洪數無力，應該使用生地、當歸、芍藥、梔子、黃芩、牛膝、麥冬、黃連等藥材，調和發灰或茅根汁服用。

如果在夏季因感受暑熱而出現小便帶血，應該使用六一散加黃連、生地。

如果是年輕人因血虛夾瘀而出現小便帶血，應該多服用阿膠、三七。

如果血瘀阻塞不通，可以加用冬葵子、生蒲黃來化瘀。

如果由於經常生氣而導致肝火鬱結，可以用龍膽瀉肝湯治療，病情嚴重者可用當歸龍薈丸。

惟久而不止則為虛，歸脾、補中益氣酌用；或老年及久病人，始雖熱證，久變虛寒，並可用八味地黃丸、四味鹿茸丸等方。然用至此種藥，小愈仍復發者多不救。（雄按：老年久病，有溫補誤投，雖至死不屬虛寒者，不可不知也。）

白話文：

若病症持續很長時間而不癒，則屬虛證，可以考慮使用歸脾湯、補中益氣湯等方劑。或者老年人以及久病之人，雖然一開始呈現熱症，但久病之後往往轉變為虛寒，也可以使用八味地黃丸、四味鹿茸丸等方劑。然而，使用這些藥物後，病情雖有小幅好轉，但仍然反复發作的患者，往往難以救治。

（作者補充：老年人久病，如果誤用溫補的藥物，即使最終死亡，也不一定是虛寒所致，這點不可不知。）