《古今醫案按選》~ 卷二 (5)

1. 便血

丹溪治老婦下血案。

俞按：此條脈證，似虛似實，非寒非熱，甚為難辨。觀其講病源與用藥法，及藥之輕重去取，俱有精義，又極平和，十年之病，半月而愈。仙乎！仙乎！

孫東宿治陳鹿塘有腸風臟毒之證，大便燥結，數日不能一行，痛苦殊甚，百醫不效，其脈兩寸皆數，兩關皆弦而無力，兩尺洪滑而左尤甚。孫曰：東垣謂大腸喜清而惡熱，脾胃喜溫而惡寒，以胃屬土，而大腸屬金也。今此乃胃寒腸熱之證，（楊曰：以脈與症合參而得之。）當以腸風臟毒之藥為君主，外以養血之劑裹之，使不傷胃氣。

（楊曰：巧法。）蓋藥先入胃而後傳入大腸，入胃時裹藥未化，及入大腸，則裹藥化而君藥始見，亦假途滅虢之策也。因以大黃酒浸九蒸九曬二兩，木耳二兩，槐花三兩，郁李仁、皂角子、象牙屑、條芩各一兩，血餘、升麻、荊芥各五錢，為末，煉蜜丸，外以四物湯加蒲黃各一兩為衣，空心午後各以米湯下二錢，果血止而大便不燥，飲食日加矣。

俞按：裹藥法，以治腸風便燥頗相宜。蓋裹藥曬使堅干，誠可傳入大腸，非比走經絡及他臟腑，必由脾胃轉送也。

周慎齋治一人患腸風，血大下不止，頭暈倒地，三四年不愈，皆曰不可治。周診脈左手沉細，右手豁大。此因內傷寒涼太過，致陽不鼓，故左脈沉細；血不歸絡，火浮於中，故右脈豁大。用補中益氣湯十帖，再用荊芥四兩，川烏一兩，醋麵糊丸，空心服愈。

俞按：此丸名烏荊丸，恰與臟連丸為對待之方，一熱一寒，判如裘葛，用得其宜，神應無比。

洛陽一女子，年十七，耽飲無度，多食魚蝦，蓄毒在臟，日夜二三十次，大便與膿血雜下，大腸肛門痛不堪任，醫以止血痢藥不效，又以腸風藥則益甚，蓋腸風有血無膿也。如此半年，氣血漸弱，食漸減，肌肉漸消，稍服熱藥，則腹愈痛，血愈下，稍服涼藥，則泄注氣羸，粥食愈減，服溫平藥，則如不知，將期歲，醫告術窮，待斃而已。或教服人參樗皮散，謾試之，一服知，二服減，三服膿血皆定，不十服而痊。

乃求其方，云治大腸風虛，飲酒過度，挾熱下利膿血，疼痛多日不差。樗根白皮、人參各二兩為末，每服二錢，空心溫酒調下，不飲者溫米飲下，忌油膩、濕面、青菜、瓜果、甜物、雞、魚、蒜等物。

俞按：此方治久病則可，治暴病則不可，以補澀之藥，恐留錮病邪也。

雄按：鴉膽仁治久痢脫肛腸風等症，為能去留錮之邪而堅陰也，較此方尤為無弊。

嘉興府尊王竺廬，因案牘勞神，而得便血症，服天王補心丹及玉女煎、知柏地黃丸等方，屢愈屢發，至次年三月漸劇，食減面黃形瘦，精神衰弱。無錫龔商年用補中益氣湯，以醋炒升麻、當歸而血止。半月後偶食青菜腐湯，血復下，龔謂寒濕傷脾，用蒼朮理中湯遂愈。十月中值府考閱卷過勞，血又大下，龔診脈弦勁帶數，腹脹不思食，易怒，進加味逍遙散不應，改用桃花散、歸脾湯，轉口乾咳嗽，佐以阿膠、熟地，又溏瀉腸鳴不食，困憊難支。

胡灝軒自省中來診，曰歸脾須合右歸，重用人參則效，定方人參五錢，山藥三錢，枸杞、菟絲、棗仁各四錢，茯神、白芍、文蛤炒各錢半，炙草、炮姜各七分，地榆炭八分，烏梅、大棗各二枚。一劑而血止，遞加耆、朮、熟地，再去地榆、文蛤，佐以附子，而穀食漸增，病遂全愈。

楊曰：方與脈不相證對，既以此得痊，則脈象必別有可據處。

白話文：

標題: [血便]

內容: 丹溪治療老婦出血案例。

俞按語：這個案例的症狀，既像是虛症又像是實症，不是寒症也不是熱症，非常難以分辨。從他對病因的分析與用藥方法，以及藥物輕重的選用上，都展現出了深刻的醫學道理，同時又極其溫和，一個十年的疾病，在半個月內就被治癒了。真是神奇啊！

孫東宿治療陳鹿塘患有腸風髒毒症狀，大便乾燥結硬，數日無法排便，痛苦異常，衆多醫生治療無效，他的脈象雙寸皆數，雙關皆弦而無力，雙尺洪滑且左側更甚。孫說：東垣認爲大腸喜清惡熱，脾胃喜溫惡寒，因爲胃屬土，大腸屬金。現在這是胃寒腸熱的病症，應當以腸風髒毒的藥爲主，外面以養血的藥劑包裹，防止傷害胃氣。

藥先入胃後傳入大腸，進入胃時包裹的藥還未溶解，等到進入大腸，包裹的藥溶解而主藥纔開始發揮作用，這也是一種借道滅國的策略。於是使用大黃酒浸九蒸九曬二兩，木耳二兩，槐花三兩，郁李仁、皁角子、象牙屑、條芩各一兩，血餘、升麻、荊芥各五錢，製成末，煉蜜爲丸，外面以四物湯加蒲黃各一兩爲衣，空腹午後各用米湯送服二錢，果然血止而大便不再幹燥，飲食日益增加。

俞按語：包裹藥的方法，對於治療腸風大便乾燥頗爲適宜。包裹的藥曬乾使其堅硬，確實可以傳入大腸，不像走經絡及其他臟腑，必須通過脾胃轉送。

周慎齋治療一個人患有腸風，大量出血不止，頭暈倒地，三四年來一直未能治癒，都說無法治療。周診斷脈象左手沉細，右手豁大。這是因爲內傷寒涼過甚，導致陽氣鼓動不足，所以左脈沉細；血不歸絡，火浮於中，所以右脈豁大。使用補中益氣湯十劑，再用荊芥四兩，川烏一兩，醋麪糊丸，空腹服用後痊癒。

俞按語：這丸名爲烏荊丸，恰好與髒連丸形成對立的處方，一個熱一個寒，區別如同裘葛，如果用得恰當，效果無與倫比。

洛陽有一個十七歲的女子，過度飲酒，多吃魚蝦，毒素積聚在臟腑，日夜二三十次，大便與膿血混雜排出，大腸肛門疼痛難忍，醫生使用止血痢藥無效，再用腸風藥則病情加重，因爲腸風只有血沒有膿。這樣持續了半年，氣血逐漸減弱，食慾漸減，肌肉逐漸消瘦，稍微服用熱藥，則腹部更加疼痛，血流更多，稍微服用涼藥，則腹瀉氣虛，粥食減少，服用溫和的藥，則無明顯改善，即將滿一年，醫生宣佈治療方法已窮盡，只能等待死亡。有人教她服用人參樗皮散，她嘗試了一次，第一次服用就有所緩解，第二次服用病情減輕，第三次服用膿血都穩定下來，不到十次服用就完全康復。

於是尋求這個處方，說是治療大腸風虛，飲酒過度，挾熱下利膿血，疼痛多日不愈。樗根白皮、人參各二兩製成末，每次服用二錢，空腹用溫酒調服，不飲酒的人用溫米飲下，忌油膩、溼面、青菜、瓜果、甜食、雞、魚、蒜等食物。

俞按語：這個處方治療慢性病是可以的，但治療急性病則不行，因爲補澀的藥物可能會留下固病邪。

雄按語：鴉膽仁治療久痢脫肛腸風等症狀，能夠去除留固的邪氣並固陰，相比這個處方更爲無害。

嘉興府尊王竺廬，因爲案牘勞神，而得了血便症，服用天王補心丹及玉女煎、知柏地黃丸等方，反覆發作，到了第二年三月病情加劇，食慾減退，面色發黃，身形消瘦，精神衰弱。無錫龔商年使用補中益氣湯，以醋炒升麻、當歸後血止。半個月後偶爾吃了青菜豆腐湯，血再次下泄，龔認爲是寒溼傷脾，使用蒼朮理中湯後痊癒。十月中旬正值府考閱卷勞累過度，血又大量下泄，龔診察脈象弦勁帶數，腹部脹滿不想吃飯，易怒，進加味逍遙散無效，改用桃花散、歸脾湯，反而出現口乾咳嗽，佐以阿膠、熟地，又出現溏瀉腸鳴不想吃飯，疲憊難以支撐。

胡灝軒從省中來診，說歸脾須配合右歸，重用人參纔能有效，確定處方爲人參五錢，山藥三錢，枸杞、菟絲、棗仁各四錢，茯神、白芍、文蛤炒各錢半，炙草、炮姜各七分，地榆炭八分，烏梅、大棗各二枚。一劑後血止，遞加耆、術、熟地，再去掉地榆、文蛤，輔以附子，然後穀食逐漸增加，病遂全愈。

楊說：處方與脈象並不相對應，既然這樣能痊癒，那麼脈象必定有其他依據之處。

2. 溺血

俞東扶曰：《內經》謂胞移熱於膀胱則溺血。故溺血證屬熱者多，實熱則脈洪數有力，宜導赤散加梔、芩、淡竹葉、鮮小薊，調滑石末，沖生藕汁；虛熱則脈洪數無力，宜生地、歸、芍、梔、芩、牛膝、麥冬、黃連等，調發灰或茅根汁；若夏月有感暑熱者，六一散加黃連、生地；若少年有血虛挾瘀者，阿膠、三七二味多服；若阻塞不通，並可加冬葵子、生蒲黃以化之；多怒人有肝火怫鬱者，龍膽瀉肝湯，甚則當歸龍薈丸。

惟久而不止則為虛，歸脾、補中益氣酌用；或老年及久病人，始雖熱證，久變虛寒，並可用八味地黃丸、四味鹿茸丸等方。然用至此種藥，小愈仍復發者多不救。（雄按：老年久病，有溫補誤投，雖至死不屬虛寒者，不可不知也。）

白話文：

俞東扶說：根據《內經》所述，子宮移熱至膀胱會導致尿血。因此，尿血的情況大多屬於熱性，若是實質性的熱，脈搏會呈現洪大快速且有力的狀態，應使用導赤散加上梔子、黃芩、淡竹葉、新鮮的小薊，再調入滑石粉，最後沖入生藕汁服用；如果是虛弱的熱，脈搏雖洪大快速但力量不足，則應使用生地、當歸、白芍、梔子、黃芩、牛膝、麥冬、黃連等藥材，再調入草木灰或是茅根汁；如果在夏天因為感受暑熱導致的，可以使用六一散加上黃連和生地；如果是年輕人因血虛夾雜瘀血的狀況，則多服用阿膠和三七兩種藥材；如果尿路阻塞不通，還可以加入冬葵子和生蒲黃來疏通；對於常怒的人，如果有肝火鬱結的情況，可以使用龍膽瀉肝湯，嚴重的話甚至可以使用當歸龍薈丸。

然而，如果長時間尿血不止，那就是虛弱的表現，可以考慮使用歸脾湯、補中益氣湯等藥方；或者對於老年人以及長期病患，即使開始是熱性症狀，時間久了也可能轉變成虛寒，這時候可以使用八味地黃丸、四味鹿茸丸等藥方。然而，使用到這種藥物，就算病情稍微好轉，但若又再次復發，大多數情況下就無法救治了。（雄按：對於老年人和長期病患，若錯誤地使用溫補藥物，即使到死也不一定是虛寒的症狀，這一點是必須瞭解的。）