《葉天士曹仁伯何元長醫案》~ 曹仁伯醫案 (14)

1. 曹仁伯醫案

《經》云：「治痿獨取陽明」。即宗此旨，出一枇杷葉散法加減，應無不合。

枇杷葉，洋參，川貝，鬱金，川厚朴，羚羊角，知母，橘絡，鮮茅根，丹皮，地骨皮

次診：進前方，音之不揚者已揚，肢之無力者有力，所稱「肺熱葉焦，則生痿躄」之狀可以免矣！得之於心，應之於手，在醫者本宜如此。第身熱之象夜重日輕，首還如裹，背尚獨疼，二便失調於下，口苦不和於上，噁心痞悶於中，三焦正病，暑氣日多，所以脈形弦細，不見緩和，用藥最難著手。然河間論暑，每以三焦為訓，觀其三焦之邪，孰輕孰重，則藥即隨之而進退。

因思此間上下兩焦見症輕於中焦，中焦痞悶噁心一減，則上下之見症亦可輕鬆。痞悶於內，噁心於外，最為現在所苦，急宜和解。當以瀉心湯法，參入枇杷葉散方中，以作「結者開之」之計。如能取效，庶免風波。

羚羊角，川貝，藿香，淡芩，川連，枇杷葉，茅根，乾薑，洋參，川樸，青蒿，半曲，生熟穀芽煎湯代水。

三診：所言三焦見症：旨如裹，背之疼，口舌之不和，二便之不調，以及胃脘之噁心噦逆，無一而非隨藥向安，豈非美事？然美中不足，獨有身上之熱、胸中之痞依然不改。因思痞者，否也，否而不泰之謂也。無形之熱，有形之濕，結而不開，變而為痿。苟非陽氣得轉，清濁混淆，痞無虛日，熱無退時。

久病如此，能不慮起風波乎？就脈數芤細而論，邪留一半，正已大虛。虛則補之，邪則化之，酌於二者之間，出一半夏瀉心湯，專開其痞。痞若得開，熱亦可退，否則徒退其熱而亦不能退也。

半夏瀉心湯去人參，加薤白

（案58）營行脈中，衛行脈外。脈為血脈，血脈盛則營衛流行，血脈衰則營衛不通，不通則痛。痛之為日已久，病必在絡，不獨氣之為患可知。然則通其絡、破其氣，以使營衛漸和，不致有窒礙之痹，豈非快事？而不知五臟內虧，氣血不充，陰陽之道路久已難宣，急急補之，還恐精神不旺，氣滯血凝而痛，焉能受得攻方？夫營即衛，血即氣，二者肺所主也，其用在右之脅部，痛則肺之治節不出，相傅無權。必得培土生金，補火生土，則真火上騰，肺氣自旺，旺則燥金當令，金自不病矣。

附子理中湯加良薑、香附、須歸、白芍

另用旋覆花、青蔥、新絳、瓦楞子，煎湯代水。

次診：火土合德，肺金自旺，右脅部痛所以向安也。夫肺為五臟華蓋，其用在右，隔一隔二，以補其體，以使其用，體用兼全，痛固不作。但秋刑官也，肅殺令行，宜旺而不宜衰，宜通而不宜塞。

肺若不虛，一交秋令，痛因除矣，何反秋深而更痛耶？細察病情，起於血後，大補肺金，右脅便痛，顯系肺絡之中，必有一點瘀血阻其清肅，所以當旺不旺，當通而反不通，疼無止期。不獨壯年時，形寒飲冷傷肺而已。仍宜培補，佐以宣通，以使肺金日旺，瘀積消磨為要。

白話文：

曹仁伯醫案

《內經》說：「治療痿證，單獨選用陽明經的藥物即可。」我遵循這個原則，在枇杷葉散加減用藥，應該沒有問題。

（第一次用藥：）枇杷葉、西洋參、川貝母、鬱金、川厚朴、羚羊角、知母、橘絡、鮮茅根、丹皮、地骨皮。

（第二次診斷：）服藥後，聲音低啞的症狀已經改善，肢體無力的症狀也有所好轉，「肺熱葉焦，則生痿躄」的症狀可以避免了！心之所想，手之所行，醫生本應如此。但是，病人發熱的症狀晚上重白天輕，頭昏沉像裹著東西一樣，背部還持續疼痛，大小便失調，口苦味不調，噁心、胸悶，三焦都患病了，暑熱之氣越來越重，所以脈象弦細，沒有緩和的跡象，用藥非常難把握。但是河間學派論述暑邪，常常以三焦為準則，觀察三焦的邪氣輕重，然後調整藥物。

我考慮到，病人上下焦的症狀比中焦輕，如果能緩解中焦的痞悶噁心，則上下焦的症狀也會減輕。痞悶在內，噁心在外，是目前最痛苦的症狀，應該急於和解。決定用瀉心湯的加減法，加入枇杷葉散的藥物，以達到「結者開之」的目的。如果能奏效，就能避免病情反复。

（第二次用藥：）羚羊角、川貝母、藿香、黃芩、川連、枇杷葉、茅根、乾薑、西洋參、川厚朴、青蒿、半夏、生熟穀芽（煎湯代替水）。

（第三次診斷：）之前提到的三焦症狀：頭昏沉如裹、背痛、口舌不適、大小便失調，以及胃脘的噁心嘔逆，都隨著服藥有所好轉，真是令人欣慰！但是美中不足的是，身上發熱、胸部痞悶的症狀仍然沒有改善。我認為「痞」是阻塞的意思，阻塞不通暢。無形的熱邪，有形的濕邪，阻塞不通，就變成了痿證。如果不是陽氣轉化，清濁混淆，痞悶不會一天消失，熱邪也不會退去。

久病至此，怎能不擔心病情反复呢？從脈象來看，是數而虛細，邪氣還留有一半，正氣已經大虛。虛則補之，邪則化之，考慮到這兩點，我開了半夏瀉心湯的加減方，專門疏通痞證。如果痞證能通，熱證也能退，否則單純退熱，也是無法痊癒的。

（第三次用藥：）半夏瀉心湯去人參，加薤白。

（病例58：）營氣循行於脈內，衛氣循行於脈外。脈是血脈，血脈充盛則營衛運行通暢，血脈衰弱則營衛不通，不通則痛。疼痛已經持續很久了，病邪一定在絡脈，不僅是氣的病變，是可以肯定的。那麼，疏通絡脈、宣通氣血，使營衛漸漸調和，不致於有阻塞不通的痹證，豈不是好事？但是卻沒有注意到五臟內虧，氣血不足，陰陽的運行通道已經很久不通暢了，急於補益，反而會導致精神不振，氣滯血凝而疼痛，怎麼能承受攻邪的藥物呢？營氣就是衛氣，血液就是氣血，這兩者都是肺所主，其作用在右脅部，疼痛就是肺的治節功能失常，相輔相成的作用也失調了。必須培土生金，補火生土，這樣真火上騰，肺氣自然旺盛，旺盛則燥金當令，金氣自然就不會生病了。

（第四次用藥：）附子理中湯加良薑、香附、當歸、白芍。另外用旋覆花、蔥白、甘草、瓦楞子煎湯代替水服藥。

（第五次診斷：）火土相生，肺金自旺，右脅部的疼痛因此而好轉了。肺是五臟的華蓋，其作用在右側，隔一隔二，以補益其臟腑，以發揮其功能，臟腑功能兼顧，疼痛自然就不會產生。但是秋季是肅殺之氣盛行的季節，應該旺盛而不應該衰弱，應該通暢而不應該阻塞。

如果肺不虛，一到秋季，疼痛就會消失，為什麼秋季加深了疼痛呢？仔細觀察病情，疼痛始於血瘀之後，大力補益肺金，右脅疼痛，顯然是肺絡之中，一定有一點瘀血阻塞了其清肅功能，所以應該旺盛卻不旺盛，應該通暢卻不通暢，疼痛無休無止。不僅是壯年時，感受寒邪傷肺而已。仍然應該培補，輔以宣通，使肺金日益旺盛，消散瘀血積聚才是關鍵。