《得心集醫案》~ 卷四 (7)

1. 宿食腹痛

傅婦，素屬陰虧，常宜班龍丸。無病求診，冀余寫補劑，余曰：脈來弦緊而沉，有凝滯之狀，腹中必有宿食，秋深恐成痢疾，目今調治，昔藥非宜。況邪氣久居腸胃，其臟氣之虛實可知。但伏邪未潰，豈可暴攻，譬之賊兵方聚，未張其勢，我等只宜先固城郭，以示其威，令其自散可耳。以四君子湯加枳殼。

一劑服下，腹中略響，正邪氣緩散之徵，詎婦女輩，聞余言有滯積，竟私煎服濃薑茶二湯一碗。下咽之後，腹中絞痛難堪，下利數十行，頭身大熱，十指微冷，時值傍晚，急延余視。

初不知其服薑茶湯也，謂曰：四君逐邪，果有如此之暴耶？因述所誤，蓋微積久伏，腸胃素薄可知，得此薑茶刮決之物，豈不大張其勢？然至圊雖勤，所下甚少，餘邪尚存未盡，而既已誤治，惹動其，無如乘其元氣未敗，再與疏通，盡驅其邪。

更以小劑行氣之品一劑瀉下，腹痛略減，但潮熱指冷不除，次早復診，問所下何物，視之，一團白沫，隱然秋深腸癖之徵，此時人事困頓，脈仍弦緊，是知當理陽氣，投建中湯，以大建中建立中氣，弗投理中，以復削其陽氣，與《金匱》小建中湯一劑，其症悉痊。愈後，余不禁自笑，蓋初因未病，余為尋病治之；中因自誤，余即以誤治之法治之；末因脾陽衰弱，余全不以補藥補之。見亦奇矣，而非見之奇，實見之先耳。

小建中湯

芍藥，桂枝，甘草，飴糖，姜，棗

白話文：

[宿食導致的腹部疼痛]

這位女士，本來就屬於陰氣不足的體質，平時應服用班龍丸。她沒有疾病卻來求診，希望我能開些補藥給她，我說：從脈象看來，脈象呈現弦緊且沉，顯示有凝滯的情況，肚子裡必定有積存的食物，現在正值秋天，若不及時處理，可能會形成痢疾。目前的狀況，以前的藥物已經不適合了。況且邪氣在腸胃裡停留很久，由此可知她的臟腑虛實情況。但是邪氣尚未完全發作，怎麼可以突然強力攻擊呢？就像敵軍剛剛聚集，尚未展開攻擊態勢，我們應該先鞏固防禦，展示我們的力量，讓敵軍自行解散即可。於是給她開了四君子湯加上枳殼。

一劑藥服下去後，腹部有些許反應，這是邪氣正在緩慢消散的跡象。然而，這位女士聽我說她有食物積存，竟然私自煮了兩碗濃薑茶服用。喝下去後，腹部絞痛難忍，拉肚子數十次，全身發熱，手指微冷，當時已是傍晚，她急忙請我過去看診。

起初我不知道她喝了薑茶，心想：四君子湯去邪，效果怎麼會如此猛烈？她告訴我誤飲薑茶的事，我才明白，長期積存的食物，在腸胃薄弱的情況下，遇到薑茶這樣刺激性強的食物，當然會使病情更加惡化。雖然頻繁上廁所，但排出的量很少，邪氣還未完全清除，既然治療已經出現錯誤，現在只能趁著元氣未完全耗盡，再次疏通，盡力驅除邪氣。

接著，我用較小劑量的行氣藥物，她排泄後，腹痛稍微減輕，但潮熱和手指冰冷的現象並未消失。第二天早上再次診斷，詢問她排出的是什麼，一看，是一團白色的泡沫，這正是秋季腸胃疾病的徵兆。此刻她身體非常疲憊，脈象仍舊緊繃，我知道該調理陽氣，於是選擇建中湯，用大建中湯來建立中氣，避免使用理中湯，以免進一步削減她的陽氣。給她服用了一劑《金匱》中的小建中湯，所有症狀都痊癒了。

痊癒後，我不禁自嘲，最初因為她沒病，我卻幫她找病來治；中途因為她自己誤判，我就用誤治的方法來治療；最後因為脾臟的陽氣衰弱，我卻完全沒有使用補藥。這種情況確實很罕見，但不是因為罕見，而是因為我提前預見了病情發展。

小建中湯配方

芍藥、桂枝、甘草、飴糖、薑、棗。

2. 一得集附

3. 胸脘脅痛

吳鼎三，形稟木火之質，膏粱厚味，素亦不節，患脅痛沖脘之病，綿纏兩載，痛時由左直上撞心，煩惋莫耐，痛久必嘔稀涎數口，方漸安適。始則一日一發，繼則一日數發，遂至神疲氣怯，焦躁嘈雜，難以名狀。醫者不從正旁搜求，用控涎導痰諸方，治之毫不中竅，延磨歲月。

迨至春升，一日痛嘔倍甚，吐血兩碗（紅白相間，結成顆粒，是陽明離位之血留久而為瘀者，所當審辨也），神昏氣湧，目瞪如斃，即進人參、當歸二味，漸漸蘇回。嗣後神容頓萎，杜門靜坐，不樂對客交談，而氣上撞心，胸脹脘悶諸症，仍是一日一發，守不服藥，以攻補兩難，惟日進參湯而已。值余道經其門，邀人診視，細詢其由，始知原委。

問曰：傷症乎？余曰：非也。曰：癆症乎？曰：非也。曰：非傷非癆，請先生明示何症。余曰：肝氣病也。診得脈來弦大（弦為肝強大，則病進），記讀《靈樞》經脈篇云：足厥陰所生病者，胸滿，嘔逆。又仲景云：厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，飢不欲食，故見嘈雜焦躁等症（竊意焦躁嘈雜即古人所謂煩寬懊憹之狀）。

知肝氣橫逆，鬱火內燔，仿仲景治胸中懊憹例，用梔子淡豆豉湯，以泄鬱火，參入葉天士宣絡降氣之法，以制肝逆，酌投數劑，諸症漸愈。

附方

梔子，淡豉，鬱金，當歸鬚，降香，新絳，蔥菅，柏子仁

厥後診云：前進泄郁降逆之法，雖兩載痼疾，數劑而痊，然擬暫行之法，未可久恃。緣甘平之性少，苦辛之味多，僅使中病即已，勿過用焉，亟當善為轉方，所謂用藥如用兵。更訂四君子加白芍、遠志，續服，多多益善。

白話文：

[胸部和上腹部疼痛]

吳鼎三，他天生有著易怒及易上火的體質，對於高油脂、高糖的食物從不節制，因此罹患了脇下疼痛且影響到上腹部的疾病，這病纏繞他已有兩年。每次疼痛會從左側直衝心臟，讓人感到極度的痛苦難忍，疼痛持續一段時間後，必定會嘔出幾口稀薄的口水，才會逐漸感到舒緩。起初是一天發作一次，後來變成一天發作數次，導致他精神疲憊，氣力虛弱，心情焦躁不安，這種狀態難以描述。醫生沒有從正確的角度去尋找病因，只使用控制痰涎和引導排痰的療法，治療效果完全不彰，病情拖延了一段時間。

到了春天，有一天他的疼痛和嘔吐比往常更嚴重，甚至吐出了兩碗血（血色紅白交錯，凝結成小顆粒，這是長期淤積在陽明經絡的血液，應該要仔細辨別）。他當時神智不清，呼吸急促，雙眼瞪得像快斷氣一樣，醫生立刻讓他服用人參和當歸兩種藥物，他才慢慢恢復意識。之後，他的精神和外貌迅速萎靡，閉門不出，不想與人交談。但是胸口往上衝的感覺、胸部脹痛和上腹部悶痛的症狀，仍然每天發作一次，他拒絕服藥，因為無論是攻還是補都無法解決問題，每天只能喝人參湯。當我經過他家門口，被邀請進去診治，詳細詢問病情後，才瞭解整個過程。

有人問：是外傷嗎？我回答：不是。又問：是肺結核嗎？我說：也不是。再問：如果不是外傷也不是肺結核，請問醫生這是什麼病？我回答：這是肝氣病。我診察到他的脈象為弦大（弦脈表示肝臟功能亢進，病情正在惡化），我記得《靈樞》經脈篇中有寫到：足厥陰肝經生病的人，會有胸滿、嘔吐的症狀。另外，張仲景也有提到：厥陰經的病症，會有口渴、氣往上衝心臟、心中燒灼感、飢餓但不想吃東西，所以會出現焦躁不安等症狀（我認為焦躁不安就是古人所說的煩寬懊憹的狀態）。

我判斷這是肝氣橫逆，鬱結的火氣在體內燃燒，仿照張仲景治療胸中懊憹的案例，使用梔子淡豆豉湯，來清解鬱結的火氣，並加入葉天士疏通經絡、降氣的療法，來抑制肝氣的橫逆，適量地投藥數次，各項症狀逐漸改善。

附上的處方

梔子，淡豆豉，鬱金，當歸尾，降香，新絳，蔥菅，柏子仁

之後我再次診察他，我說：前面使用的清解鬱結、降逆的療法，雖然讓你兩年的老毛病在數次療程後就痊癒了，但這種短期應變的療法，不能長時間依賴。因為藥物的性質多屬苦辛，而不是甘平，只適用於病情剛好時，不要過度使用，必須盡快轉換處方，這就是所謂的「用藥如用兵」。我建議改用四君子湯加上白芍、遠志，持續服用，越多越好。