《得心集醫案》~
1. 卷一
2. 傷寒門
3. 陽症似陰
吳雙龍乃室，得傷寒病，信巫不藥，漸至潮熱大作，胸前板結，譫語耳聾，數日未食，猶不服藥，遂爾神識昏迷，眼翻牙緊。合室驚惶，延余治之。脈得細澀，十指微冷，面色黃白，問之不飲湯水，潮熱時有時無，儼然虛極之象。細審此症，寒邪成熱為陽，其返成陰候者，古人謂大實有羸狀，即此類也。
又河間云：鬱熱蓄盛，神昏厥逆，脈又滯澀，有微細欲絕之象，使投以溫藥，則不可救矣。蓋其初原因傷寒失表，遂入於裡，寒鬱成熱，熱極變寒。理宜表裡兩解，治以柴胡、薄荷、菖蒲、大黃、枳實、甘草等味，急服兩劑，連泄三次，潮熱大作，口反大渴，知其里舒熱出。三焦經絡之熱法當清之，以竹葉石膏湯四劑而安。
竹葉石膏湯，仲景
竹葉，石膏，人參，甘草，麥冬，半夏，粳米，生薑
白話文：
吳雙龍的妻子得了傷寒病，她選擇相信巫術而非用藥治療，病情逐漸加重，出現了定期發燒的高熱，胸口部位變得硬結，開始說胡話並伴有耳聾現象，連續幾天無法進食，卻仍拒絕服用藥物，導致精神意識陷入昏迷狀態，眼睛翻白，牙關緊閉。全家人都非常恐慌，於是請我來治療。我為她把脈，發現脈象細澀，手指末端微冷，臉色呈現黃白，詢問得知她已多日未飲湯水，高熱時好時壞，顯然是極度虛弱的表現。然而，仔細檢查這個病症，原本是寒邪轉化為熱邪，屬陽性，但後期卻出現了類似陰性的徵兆，古人所說的大實有贏狀，就是這種情況。
再者，河間學派有提到：鬱熱積聚過盛，會導致神志昏迷，肢體厥冷，脈象滯澀，出現像是快要斷氣的細弱脈象，如果此時使用溫補藥物，則可能無法挽救。這是因為最初因傷寒未能及時散表，導致寒氣深入體內，鬱積成熱，熱到極點後又轉為寒。理論上應該要同時調理體內外，所以我選擇了柴胡、薄荷、菖蒲、大黃、枳實、甘草等藥材配製成藥方，讓她緊急服用兩劑，結果連洩三次，高熱反而更嚴重，但她開始口渴，我知道這是體內的熱邪正在被排除的跡象。對於三焦經絡的熱邪，應該要以清熱的藥物來處理，所以接下來我用竹葉石膏湯，經過四劑後，她的病情終於穩定下來。
竹葉石膏湯，出自張仲景之手，主要成分包括竹葉、石膏、人參、甘草、麥冬、半夏、粳米和生薑。
4. 誤下嘔泄
危廷階年二十，始病發熱惡寒，進表散藥二劑，汗已大出，熱仍不解。更醫又用柴葛解肌之法，反增氣逆乾嘔，胸前板結。一醫進大柴胡湯一劑，遂爾腹中雷鳴，利下不止。其父亦知醫理，邀集同道相商，交口當進七味白朮散，余獨議曰：仲景云胸中實，下利不止者死。其父惶悚，諸醫默然。
余又曰：此真謂之死症耶？但症極險耳，俟吾以法治之，二劑可收神效。其父且驚且喜，及見疏方，乃生薑瀉心湯，又疑芩連不服，余曰：此症吾揣摩有素，非一時之擬用也。服下果然嘔熱頓止，但渴泄未止，更與甘草瀉心湯，嘔利隨止。歸語門人，門人不解，因誨之曰：此症頭緒錯雜，無非汗下傷胃，胃中不和，客氣上逆，伏飲摶結聚膈。夫胸前板結，即心中痞硬也。
胃虛火盛，中焦鼓激，以致腹中雷鳴。蓋火走空竅，是以上嘔下泄也。生薑性溫，善助胃陽，甘草味甘，最益胃陰。因仿長沙之訣，汗後胃虛，是陽氣外傷，故用生薑之溫以助陽；下後胃虛，是陰氣內傷，故用甘草之甘以補陰。
藥僅更一味，意則有二，先後兩劑，欲起一生於九死者，敢操無師之智哉？門人問曰：甘草補陰止利之義，先賢開導來學，但此症胸前板實，生薑散滿，固其宜也，吾師復用甘草，獨不慮其資滿乎？答曰：甘草味甘補土，土健而滿自除也。況施火性急迫，陰氣不守之症耶！且甘草之功用甚長，惟仲景之聖，方知舉用，試觀發表藥中，如桂枝、麻黃、大小青龍輩，必用甘草者，欲以載邪外達，不使陷入陰分也。若邪入里，必無復用甘草之理，如五苓、承氣、陷胸、十棗諸方，俱不用也。
至桃核、調胃兩方，以其邪兼太陽，尚屬用之。若陰血大傷，竟重用甘草以復脈。可見前賢用藥，取捨自有法度，而後之葉天士，黃宮繡輩，每視甘草為畏物，致令良藥見屈，固不識此取捨之妙，又不察資滿泄滿之意也。又問曰：土健而滿自除，則凡滿症，俱不必忌乎？曰：非也。
陰氣內盛之滿，法所必忌；陰氣下亡之滿，法所必施。如發表藥中之甘草，必不可少；攻利藥中之甘草，有斷不可用者。舉一隅，不以三隅反，則不復也。
半夏瀉心湯，仲景治傷寒下之早，胸滿而不痛者，為痞。身寒而嘔，飲食不下，非柴胡症。
半夏，黃芩，黃連，甘草，人參，乾薑，大棗
本方除人參再加甘草，名甘草瀉心湯。
本方加生薑，名生薑瀉心湯凡用瀉心者，皆屬誤下之症，非傳經熱邪也
白話文：
[錯誤治療導致嘔吐與腹瀉]
危廷階在他二十歲那年，開始出現發燒畏寒的症狀。他服用了兩劑表散藥後，雖然汗出得很多，但體溫仍未下降。換了另一醫生，使用了柴葛解肌法，卻反而讓他出現氣逆乾嘔，胸口有壓迫感。再有醫生建議他服用大柴胡湯，結果他腹部像雷鳴般響，腹瀉不停。他的父親本身懂醫學，於是請來同行商量，大家一致認為應該服用七味白朮散，但只有我持不同意見。我引用張仲景的話說，如果胸中有實，且持續腹瀉不止的人，情況會很危險。危廷階的父親聽後感到驚慌，其他醫生也沉默不語。
我接著說，這真的就是絕症嗎？只是病情十分嚴重罷了，讓我用我的方法來治療，兩劑藥就能見效。危廷階的父親既驚訝又高興，但當看到我開的藥方，是生薑瀉心湯，他又有所懷疑，對其中的黃芩和黃連表示不確定。我解釋說，我對這個病症已經有足夠的理解，並不是臨時決定用這種藥的。服用後，他的嘔吐和熱感確實停了，但口渴和腹瀉仍然存在。我再開了甘草瀉心湯，嘔吐和腹瀉終於停止。
回家後，我的學生對此感到困惑，我便告訴他們，這個病例非常複雜，主要是因為出汗和治療傷害了脾胃，導致胃部不和，外來的氣流向上衝，加上飲食積聚在胸膈之間。胸前的壓迫感，其實就是心臟部位的硬塊。
胃虛火旺，中焦受到刺激，所以腹部會有雷鳴般的響聲。這是因為火氣進入空腔，導致上嘔下瀉。生薑性溫，能幫助胃部陽氣，甘草味甘，能滋養胃部陰氣。我仿照張仲景的方法，出汗後胃虛，是陽氣外洩，所以我用生薑的溫暖來補充陽氣；治療後胃虛，是陰氣內傷，所以我用甘草的甘甜來滋補陰氣。
僅僅更改了一味藥，但意義卻不同，我分別開了兩劑藥，希望能從死亡邊緣拉回來。我敢這樣做，並不是無師自通的智慧。學生問我，甘草滋補陰氣，防止腹瀉的道理，前輩們都教導過，但是這個病例中，患者胸口有壓迫感，生薑可以緩解，但你還使用甘草，難道不怕會加重病情嗎？
我回答說，甘草味甘，可以補充脾胃，脾胃健康，壓迫感自然就會消失。況且對於陰氣無法守住的急症，更是如此！而且甘草的功效非常多，只有張仲景這樣的聖人，才懂得如何恰當地使用它。在表藥中，例如桂枝、麻黃、大小青龍等，一定會使用甘草，目的是讓邪氣能夠從體內排出，避免邪氣深入陰分。如果邪氣已經深入體內，就不會再使用甘草，例如五苓、承氣、陷胸、十棗等方子，都不會使用。
至於桃核和調胃兩個方子，因為邪氣同時影響到太陽經絡，所以還會使用甘草。如果陰血受損嚴重，甚至會大量使用甘草來恢復脈搏。由此可見，前輩們使用藥物，有他們自己的選擇和規則，而後世的葉天士、黃宮繡等人，往往把甘草視為畏懼的東西，導致好藥被忽視，他們不懂得選擇和規則的微妙，也不瞭解甘草的作用。
再問我，脾胃健康，壓迫感自然會消失，那麼所有壓迫感的病症，都不需要忌諱甘草嗎？我回答，當然不是。
對於陰氣旺盛引起的壓迫感，一定要忌諱；對於陰氣流失導致的壓迫感，則必須使用。在表藥中的甘草，是必不可少的；在攻利藥中的甘草，有些是絕對不能使用的。舉一個例子，如果不知道如何反轉，就不會再教了。
"半夏瀉心湯"，張仲景用來治療傷寒病初期就進行治療，導致胸脹但不痛的情況，稱之為痞。身體冷且嘔吐，飲食不下，不符合柴胡症的特徵。
藥方包括半夏、黃芩、黃連、甘草、人參、乾薑、大棗。
在這個藥方中，除了人參之外，再加上甘草，就是"甘草瀉心湯"。
在這個藥方中，再加上生薑，就是"生薑瀉心湯"。
總的來說，所有瀉心湯都是用於治療錯誤治療後的症狀，並非用於傳經熱邪。
5. 誤下脹滿
何挺芳患傷寒病，服表散藥而頭痛，身痛，發熱，惡寒諸症已除，可知表邪固解。惟大小便不利，咳唾多涎，醫者不察，拘於傷寒法中有表邪既除、里邪可下之說，誤與承氣一服，遂至通腹反滿，嘔逆上氣。前醫再視，駭然辭去。余視口不渴，身不熱，且脈來弦滑，知無熱邪實結在裡，不過痰飲阻滯腸胃，承氣苦寒，徒損胃氣，以致傳化失常，濕邪不走，痰飲愈逆，故胃氣愈亂，脹滿愈增也。
當取五苓散，重桂化氣利濕，加入陳半，甘遂，和中逐飲，一劑二便俱通，病者立時精神爽利，未勞再劑而愈。蓋氣化濕走，又病機中，當以小便不通之為標急也。
五苓散，仲景
豬苓，澤瀉，茯苓，白朮，官桂
白話文：
何挺芳得了傷寒病，原本有頭痛、身體痛、發燒、畏寒等症狀，在服用瞭解表散寒的藥物後，這些症狀都消失了，由此可知，體表的邪氣已經被清除。然而，他還有大小便不順暢、咳嗽且吐出大量口水的問題，醫生沒有仔細檢查，只依循著傳統傷寒治療法則中的「表面邪氣已除，內裏邪氣就可以用攻下的方法處理」的概念，錯誤地讓他服用了承氣湯，結果導致他的腹部反而更為脹滿，出現了嘔吐和呼吸困難的症狀。原先的醫生再次診斷後，驚恐地離去，不敢再接手。
我觀察到他並不口渴，身上也沒有發熱，並且他的脈象呈現出弦滑的特徵，由此可知，並無熱邪實結於內的狀況，只是因為痰飲阻塞了腸胃。承氣湯性質苦寒，白白損耗了他的胃氣，導致身體機能失調，濕邪無法排出，痰飲的情況更加嚴重，因此胃氣更加混亂，脹滿的症狀也更為加劇。
應該使用五苓散，其中的官桂可以溫化氣機，幫助排除濕氣，加上陳皮、半夏、甘遂，能調和中焦，驅除痰飲，服用一劑後，大小便都變得順暢，病人立刻感到精神振作，不需要再服用第二劑就痊癒了。因為氣機運轉，濕氣排出，這是治病的根本，而在這個情況下，小便不暢顯然是最緊急需要處理的問題。
這就是「五苓散」的功效，方中含有豬苓、澤瀉、茯苓、白朮、官桂等成分，由張仲景所創。