《得心集醫案》~ 卷一 (1)

1. 陽症似陰

吳雙龍乃室，得傷寒病，信巫不藥，漸至潮熱大作，胸前板結，譫語耳聾，數日未食，猶不服藥，遂爾神識昏迷，眼翻牙緊。合室驚惶，延余治之。脈得細澀，十指微冷，面色黃白，問之不飲湯水，潮熱時有時無，儼然虛極之象。細審此症，寒邪成熱為陽，其返成陰候者，古人謂大實有羸狀，即此類也。

又河間云：鬱熱蓄盛，神昏厥逆，脈又滯澀，有微細欲絕之象，使投以溫藥，則不可救矣。蓋其初原因傷寒失表，遂入於裡，寒鬱成熱，熱極變寒。理宜表裡兩解，治以柴胡、薄荷、菖蒲、大黃、枳實、甘草等味，急服兩劑，連泄三次，潮熱大作，口反大渴，知其里舒熱出。三焦經絡之熱法當清之，以竹葉石膏湯四劑而安。

白話文：

吳雙龍在家中染上傷寒，相信巫術而不肯服藥，病情逐漸加重，出現潮熱發作、胸前硬結、神志不清、耳聾，數日不吃不喝，仍拒絕服藥，最後昏迷不醒，眼球上翻、牙齒緊閉。家人驚慌失措，便請我前去診治。

我診脈發現脈象細澀，十指微涼，面色發黃發白，詢問得知病人不喝湯水，潮熱時有時無，呈現明顯虛弱的狀態。仔細分析病情，得知寒邪入體後轉化為熱，又反覆轉化為寒，古人稱之為「大實有羸狀」，吳雙龍的病症正是如此。

河間先生也曾說過：鬱熱積聚，導致神志昏迷、逆氣上衝，脈象滯澀，呈現微弱將要斷絕的跡象，如果使用溫熱藥物治療，就無救了。因為吳雙龍一開始因為傷寒失掉表氣，寒邪侵入內裡，寒氣鬱結化熱，熱極又轉為寒，應當表裡雙解，用柴胡、薄荷、菖蒲、大黃、枳實、甘草等藥材，急服兩劑，連續瀉三次，潮熱加重，口渴不止，說明裡頭的熱氣已經疏散出來。三焦經絡的熱氣需要清熱，用竹葉石膏湯四劑便可痊癒。

竹葉石膏湯，仲景

竹葉，石膏，人參，甘草，麥冬，半夏，粳米，生薑

白話文：

竹葉石膏湯，張仲景

方劑：竹葉、石膏、人參、甘草、麥冬、半夏、粳米、生薑

2. 誤下嘔泄

危廷階年二十，始病發熱惡寒，進表散藥二劑，汗已大出，熱仍不解。更醫又用柴葛解肌之法，反增氣逆乾嘔，胸前板結。一醫進大柴胡湯一劑，遂爾腹中雷鳴，利下不止。其父亦知醫理，邀集同道相商，交口當進七味白朮散，余獨議曰：仲景云胸中實，下利不止者死。其父惶悚，諸醫默然。

余又曰：此真謂之死症耶？但症極險耳，俟吾以法治之，二劑可收神效。其父且驚且喜，及見疏方，乃生薑瀉心湯，又疑芩連不服，余曰：此症吾揣摩有素，非一時之擬用也。服下果然嘔熱頓止，但渴泄未止，更與甘草瀉心湯，嘔利隨止。歸語門人，門人不解，因誨之曰：此症頭緒錯雜，無非汗下傷胃，胃中不和，客氣上逆，伏飲摶結聚膈。夫胸前板結，即心中痞硬也。

白話文：

危廷階年紀二十歲時，開始發病，發熱怕冷。他吃了兩劑表散藥，出了一身大汗，但熱症仍然沒有消退。之後又換了一位醫生，使用柴胡葛根解表的方法，反而加重了氣逆乾嘔的症状，胸前也出現了板結。一位醫生給他服下一劑大柴胡湯，結果腹中雷鳴，腹瀉不止。

他的父親也懂醫理，便邀請同道中人商議。大家都說應該服用七味白朮散。我則獨自反對，說道：「仲景說胸中實，下利不止者必死。」他父親十分恐慌，其他醫生都沉默不語。

我接著說道：「這確實是死症，但病情非常危急而已。我可以用方法來治療，兩劑藥就可以收到奇效。」他父親既驚訝又高興，看到我開的藥方，是生薑瀉心湯，又懷疑黃芩、黃連不用，我說道：「這個病症我已經研究很久了，不是一時之間臨時用藥。」他服下藥後，果然嘔吐發熱立刻止住，但口渴腹瀉還沒停止，我又給他服下甘草瀉心湯，嘔吐和腹瀉也隨之停止。

回到家後，我向弟子們講述此事，他們都不理解，我便教導他們說：「這個病症錯綜複雜，無非是汗下傷胃，胃中不和，客氣上逆，伏飲阻塞積聚於膈。胸前板結，就是心中痞硬。」

胃虛火盛，中焦鼓激，以致腹中雷鳴。蓋火走空竅，是以上嘔下泄也。生薑性溫，善助胃陽，甘草味甘，最益胃陰。因仿長沙之訣，汗後胃虛，是陽氣外傷，故用生薑之溫以助陽；下後胃虛，是陰氣內傷，故用甘草之甘以補陰。

藥僅更一味，意則有二，先後兩劑，欲起一生於九死者，敢操無師之智哉？門人問曰：甘草補陰止利之義，先賢開導來學，但此症胸前板實，生薑散滿，固其宜也，吾師復用甘草，獨不慮其資滿乎？答曰：甘草味甘補土，土健而滿自除也。況施火性急迫，陰氣不守之症耶！且甘草之功用甚長，惟仲景之聖，方知舉用，試觀發表藥中，如桂枝、麻黃、大小青龍輩，必用甘草者，欲以載邪外達，不使陷入陰分也。若邪入里，必無復用甘草之理，如五苓、承氣、陷胸、十棗諸方，俱不用也。

白話文：

胃氣虛弱，火氣旺盛，導致中焦氣機不順，出現腹中雷鳴。這是因為火氣上炎，走入空竅，所以才會出現上吐下瀉。生薑性溫，能助胃陽；甘草味甘，最益胃陰。仿效長沙的秘訣，汗後胃虛，是陽氣外傷，所以用溫性的生薑來助陽；下瀉後胃虛，是陰氣內傷，所以用甘草的甘味來補陰。

藥方只改了一味藥，但用意卻有兩個，先後兩劑，想要救活快要死的人，難道敢憑藉沒有師傅教導的智慧嗎？門人問道：甘草補陰止瀉的道理，先賢早已講解過，但這個病症胸前板實，生薑散已經滿了，用甘草是否適當？老師回答道：甘草味甘，補益脾土，脾土強健，滿脹自然消失。況且這種病症火性急迫，陰氣不守，更需要用甘草。而且甘草的功效非常廣泛，只有仲景這樣聖人才能明白如何運用，你看發表藥方中，像桂枝、麻黃、青龍，都必須用甘草，目的是讓邪氣外達，不使陷入陰分。如果邪氣入里，就不用再用甘草了，比如五苓散、承氣湯、陷胸湯、十棗湯這些方子，就都沒有用甘草。

至桃核、調胃兩方，以其邪兼太陽，尚屬用之。若陰血大傷，竟重用甘草以復脈。可見前賢用藥，取捨自有法度，而後之葉天士，黃宮繡輩，每視甘草為畏物，致令良藥見屈，固不識此取捨之妙，又不察資滿泄滿之意也。又問曰：土健而滿自除，則凡滿症，俱不必忌乎？曰：非也。

陰氣內盛之滿，法所必忌；陰氣下亡之滿，法所必施。如發表藥中之甘草，必不可少；攻利藥中之甘草，有斷不可用者。舉一隅，不以三隅反，則不復也。

半夏瀉心湯，仲景治傷寒下之早，胸滿而不痛者，為痞。身寒而嘔，飲食不下，非柴胡症。

白話文：

使用桃核調胃的方子，因為邪氣兼及太陽，所以還可以使用。但如果陰血大傷，就應該重用甘草來恢復脈象。可見古代醫家用藥有自己的取捨方法，而後來的葉天士、黃宮繡等人，卻害怕使用甘草，導致良藥被埋沒。他們不懂得這種取捨的妙處，也不了解「資滿泄滿」的道理。

有人問道：如果土氣健旺，滿症自然會消失，那麼所有的滿症都不用忌諱嗎？回答是：不是的。

陰氣內盛引起的滿症，一定要忌諱；陰氣下虛引起的滿症，一定要用藥治療。比如發表藥中一定要加甘草，而攻利藥中則絕對不能用甘草。只看到一隅，而不能推及其他，就會失去本意。

半夏瀉心湯是仲景治療傷寒初期，胸滿不痛，屬於痞症，伴隨身寒、嘔吐、飲食不下的症狀，不是柴胡症。

半夏，黃芩，黃連，甘草，人參，乾薑，大棗

本方除人參再加甘草，名甘草瀉心湯。

本方加生薑，名生薑瀉心湯凡用瀉心者，皆屬誤下之症，非傳經熱邪也

白話文：

半夏、黃芩、黃連、甘草、人參、乾薑、大棗，這些藥材組成一個方子，如果再加甘草，就叫做甘草瀉心湯。如果這個方子再加上生薑，就叫做生薑瀉心湯。所有需要使用瀉心湯的病症，都是屬於誤下導致的，不是經絡熱邪引起的。

3. 誤下脹滿

何挺芳患傷寒病，服表散藥而頭痛，身痛，發熱，惡寒諸症已除，可知表邪固解。惟大小便不利，咳唾多涎，醫者不察，拘於傷寒法中有表邪既除、里邪可下之說，誤與承氣一服，遂至通腹反滿，嘔逆上氣。前醫再視，駭然辭去。余視口不渴，身不熱，且脈來弦滑，知無熱邪實結在裡，不過痰飲阻滯腸胃，承氣苦寒，徒損胃氣，以致傳化失常，濕邪不走，痰飲愈逆，故胃氣愈亂，脹滿愈增也。

當取五苓散，重桂化氣利濕，加入陳半，甘遂，和中逐飲，一劑二便俱通，病者立時精神爽利，未勞再劑而愈。蓋氣化濕走，又病機中，當以小便不通之為標急也。

白話文：

何挺芳患了傷寒病，服用解表散藥後，頭痛、身痛、發熱、惡寒等症狀已經消失，可見表面的邪氣已經解除。但是，他大小便不順暢，咳嗽時帶有許多唾液，醫生沒有察覺到這點，執著於傷寒醫法中「表邪既除，里邪可下」的理論，錯誤地給他服用承氣湯。結果導致腹部反倒脹滿，嘔吐逆氣上衝。之前的醫生再次看診，嚇得立刻離去。

我診察後發現，他口不渴，身體也不發熱，脈象弦滑，知道並沒有熱邪積聚在內，只是痰飲阻塞了腸胃。承氣湯性寒苦，徒然損傷了胃氣，導致消化功能失常，濕邪無法排出，痰飲更加逆流，因此胃氣更加紊亂，脹滿更加嚴重。

應該服用五苓散，以重桂化氣利濕，加入陳皮、甘遂，和中逐飲。一劑藥下去，大小便都通暢了，病人立刻精神爽利，還沒服用第二劑就痊癒了。這是因為氣化濕邪排出，而且病機中以小便不通為最緊急的症狀。

五苓散，仲景

豬苓，澤瀉，茯苓，白朮，官桂

白話文：

《五苓散》是張仲景的一個方子，由下列草藥組成：豬苓、澤瀉、茯苓、白朮和肉桂。