《得心集醫案》~ 卷六 (4)

1. 木邪剋土（六條）

黃杏簾孝廉侄女，煩渴吐瀉，昏睡露睛，醫以丁蔻理中治之，反變手足厥冷，時靜時擾，神形驚怖風木侮土之據，面色㿠白，唇紅帶縐，滿舌白苔，心中煩躁。此脾虛有火，表邪內陷，陽氣抑遏，不能敷布於四末，風木肆侮於脾家。與四君子，加柴葛知芩，服下遍身瘙癢風邪外達之徵，再劑而安。

傅兼金乃孫，夏月吐瀉，視其神慢眼大，白珠帶青，發熱口乾，所泄澄澈青色，知其脾虛胃弱，進香砂六君連服數劑，其症不減。復視之，更用柴芍六君，加防風，三劑而愈。此風泄之證，乃土虛肝風侮脾，所以其色青綠，非補土製木兼用，宜乎不應。可見用意用藥，毫釐之不可忽也。

李貫英乃郎四歲，於季夏月，初則泄瀉，不以為意，致加嘔吐口渴，時言腹痛泄瀉，甚至滿床皆汙，瀉後又言腹痛，自始至此，並無寒熱。有云是霍亂者，有云是食積者，究未能審其病情，愈治愈篤。迨余至，云時下霍亂，雖有嘔吐泄瀉，必有寒熱之表見，今兒始終無之，固非霍亂也。

若云食積，固有腹痛泄瀉，然瀉後腹痛必減，今瀉後而痛不減者，知非食積也。此兒脾氣久虛，肝木得以乘之，責之土敗木賊，是以吐瀉不止。使非補土製木，何以匡一時之急乎？瀉久胃中必虛，蟲無所養，諸多蛔蟲，必貫膈間，吸其津液，為之拒食，所以嘔吐口渴亦有之。

今仿劉氏所制痛瀉要方，加以制蟲之味，豈非病藥相當乎？以白朮補脾燥濕為君，白芍瀉肝緩痛為臣，陳皮利氣為佐，防風引經為使，加以烏梅之酸，川椒之辣，既有安蟲止吐之妙，又有生津醒脾之功。方成藥就，數劑而安。

周祉華乃孫，向有疝疾，今秋痢後泄瀉，已獲小愈，而食物未節，忽又溏泄，身熱嘔渴，煩擾躁急，乳食不進。察其神色，均屬脾胃大虛，十指稍冷，右手尤甚，外腎右睪丸脹大紅赤，諸醫咸稱當以疝氣為治，藥宜辛散。余曰：此症脾胃大虛，土受木克，治當大培土氣，兼制肝木，否則厥陰陽明合病，最防吐蛔而生變。以苓朮、薑桂、連柏、烏梅酸苦辛熱之劑。

藥方煎時，竟果吐蟲，急以藥進，始獲略睡。再與前藥，加入川椒一味，是晚安臥，熱渴嘔泄頓止，睪丸脹大遂消。愈後其醫謂余畏薑桂之熱，故以連柏監之，豈知厥陰之症，每多寒熱錯雜之例，用藥安得不如是乎？

楊協勝之女，寒熱咳嗽，腹痛泄瀉，醫者未知痛一陣瀉一陣屬火之例，木強反克之理，妄用消耗之劑，漸至面浮氣促，食減羸瘦。又誤用耆朮之藥，潮熱愈重，痛泄愈多，延綿兩月，眾謂童癆難治，乞余診之。先與戊己丸作湯，二劑痛泄頓止，繼以瀉白散合生脈湯，二劑潮嗽皆安。

戊己丸

黃連，吳萸，白芍（各等分）

生脈散，方見卷二虛寒門誤表戴陽。

瀉白散，方見卷一傷寒門溫熱傳變。

鄧維明之子，暑月嘔吐泄瀉，視其面色青白，糞色清澄，乃木強土弱，肝氣乘脾，用益黃散一服，兼進六君子加白芍二劑而痊。

益黃散（飛霞），治食積盜汗。

陳皮（五錢），青皮（四錢），訶子肉（四錢），甘草（四錢），丁香（二錢）

白話文：

[木邪剋土（六條）]

黃杏簾的孝廉侄女，感到非常口渴，同時有嘔吐和腹瀉的情況，甚至出現昏睡且眼睛半開的現象。醫生原本用丁蔻理中的方法治療，結果反而導致她手腳冰冷，精神狀態時好時壞，出現驚嚇和恐懼的症狀，這都是因為風木侮土。她的臉色蒼白，嘴脣呈現紅色且有些皺紋，舌頭上覆蓋著一層白苔，心裡感覺非常煩躁。這是因為脾臟虛弱有火，表面的邪氣侵入內部，陽氣受到抑制，無法正常運行到四肢末端，風木肆意侵襲脾臟。後來給予四君子湯，再加入柴胡、葛根、知母、黃芩，服用後全身出現瘙癢的反應，顯示風邪已經從體內排出，再次服用後症狀得到緩解。

傅兼金的孫子，在夏天的時候出現了嘔吐和腹瀉的症狀，觀察他的神情呆滯，眼睛睜得很大，眼白部分泛青，並且伴有發燒和口渴的現象，排泄物清澈呈青色，可以知道他脾臟虛弱，胃部機能也較弱。醫生讓他服用香砂六君子湯，但多次服用後症狀並未減輕。再次檢查後，醫生改用柴芍六君子湯，加上防風，三次服用後病情得到了改善。這是風泄的症狀，是因為脾臟虛弱，肝風侵襲脾臟，因此排泄物呈現青綠色，如果只單純補脾或制肝，效果當然不佳。由此可知，治療疾病時，用藥的精準度非常重要，差之毫釐，謬以千里。

李貫英的兒子，四歲，季夏的時候，最初只是腹瀉，沒有多加註意，導致病情加重，出現嘔吐和口渴的情況，時常說肚子痛，甚至牀上都沾滿了排泄物，每次排泄後仍會感到肚子痛，從頭到尾都沒有出現發燒和畏寒的症狀。有人認為是霍亂，有人認為是食物積聚，但實際上都未能精確判斷病因，導致病情越來越嚴重。直到我來診斷，當時正值霍亂流行，雖然有嘔吐和腹瀉的症狀，但必定會伴隨發燒和畏寒的表面症狀，而這個小孩從頭到尾都沒有這些症狀，因此確定不是霍亂。

如果說是食物積聚，固然會有腹痛和腹瀉的症狀，但是排泄後腹痛應該會減輕，但這個小孩排泄後腹痛卻沒有減輕，可以知道不是食物積聚。這個小孩的脾氣一直很虛弱，肝臟的木性得以乘機侵襲，脾臟受到侵害，肝臟的木性也跟著增強，導致嘔吐和腹瀉不止。如果不補脾和制肝，如何能解決眼前的危急呢？長期腹瀉必然導致胃部虛弱，腸道裡的寄生蟲無法獲得營養，大量的蛔蟲會穿過膈膜，吸取身體的津液，造成食慾下降，所以嘔吐和口渴也是常見的症狀。

現在參考劉氏所創立的痛瀉要方，再加上一些控制寄生蟲的成分，這樣不是對症下藥嗎？以白朮作為主藥，補脾去濕；白芍作為輔藥，瀉肝緩解疼痛；陳皮作為佐藥，利氣；防風作為使藥，引導經絡；再加上烏梅的酸味和川椒的辣味，不僅有安撫寄生蟲和止吐的效果，還能增加津液和提振脾胃。製成藥方後，幾次服用便病情得到緩解。

周祉華的孫子，曾經有疝氣的問題，今年秋天痢疾後出現腹瀉，病情已經有所好轉，但他沒有節制飲食，突然再次出現稀便，伴有身體發熱、口渴、煩躁不安的情況，而且不願進食。觀察他的神色，可以看出脾胃非常虛弱，手指有些微冷，尤其是右手，而且外生殖器右側睪丸腫大且泛紅。許多醫生認為應該以疝氣為主進行治療，藥物應該具有辛辣和散熱的效果。我認為，這種情況是脾胃極度虛弱，土被木剋制，治療應該大力培養土氣，同時控制肝木，否則厥陰和陽明合併發病，最容易出現吐蛔的併發症。使用茯苓、白朮、生薑、肉桂、黃連、黃柏、烏梅等藥材，酸、苦、辛、熱的組合。

在煎煮藥方時，他竟然真的吐出了寄生蟲，我們立即讓他服藥，才得以稍微休息。再次服用之前的藥物，加入川椒這一成分，當晚他安然入睡，發熱、口渴、嘔吐和腹瀉的症狀立刻停止，睪丸的腫大也消失了。康復後，其他醫生認為我害怕薑和肉桂的熱性，因此加入了黃連和黃柏來平衡，但他們不知道厥陰症狀常常伴隨著寒熱交錯的例子，用藥怎麼可能不是這樣呢？

楊協勝的女兒，出現發冷發熱、咳嗽、腹痛和腹瀉的症狀，醫生們不知道一陣陣的疼痛和腹瀉是由於火熱的原理，木的力量反而剋制了土，因此錯誤地使用了消耗性的藥物，導致她的臉色浮腫，呼吸急促，食慾減退，身體消瘦。之後又錯誤地使用了黃耆和白朮的藥物，潮熱的症狀變得更加嚴重，腹痛和腹瀉的次數也增多，病情持續兩個月，大家都認為這是兒童肺結核，很難治療，請求我來診斷。我先讓她服用戊己丸，兩次服用後腹痛和腹瀉立刻停止，接著使用瀉白散和生脈湯，兩次服用後潮熱和咳嗽都得到了緩解。

戊己丸

黃連，吳茱萸，白芍（各等分）

生脈散，方見卷二虛寒門誤表戴陽。

瀉白散，方見卷一傷寒門溫熱傳變。

鄧維明的兒子，在炎熱的夏季出現嘔吐和腹瀉的症狀，觀察他的臉色青白，排泄物清澈，這是由於肝氣過盛，脾氣虛弱，肝氣侵襲脾臟，使用益黃散一次服用，再配合六君子湯加上白芍兩次服用，病情得以康復。

益黃散（飛霞），治療食積盜汗。

陳皮（五錢），青皮（四錢），訶子肉（四錢），甘草（四錢），丁香（二錢）

2. 暑邪入里

周慶華乃孫，因乳母冒暑哺乳，暑邪入胃，一時吐瀉交作。醫以夾食傷寒治之，投以正氣散，辛溫發散，以致大熱躁渴。更醫見熱勢升騰，又以白虎湯治之，大寒重墜，以致熱邪入里，而成四肢厥逆。又復更醫，匆匆一視，見其肢厥，即與附子理中服之，殆至奄奄將息，冷過肢時，不食不嘔，不哭不便。復延群醫環視，咸稱不治，棄之一日，未見其死，始延余治。

視其四肢雖厥，而肌膚尚隱隱微紅，唇齒乾燥，滿頭猶熱，且眼眵乾燥，溺出極臭，知為暑邪入里，與傳經熱症相同，所謂熱深厥深、熱微厥微之症也。意擬解肌清熱，使邪氣分消。但四肢厥逆已久，胃陽抑遏已極，不能敷達於四末，先當和解表裡，宣通胃陽，然後解肌清熱，方為合法。

即煎四逆散，以柴胡發少陽生氣，枳實疏陽明抑遏，芍藥斂陰和血，甘草和中補土，更煎米飲和服，取其助胃生津。服之片時，果然四肢溫和，神氣清爽，大便亦通，立時吮乳食粥。復與防風、乾葛、連翹、赤芍、燈芯、灶土之屬，果然遍身紅赤，瘙癢之甚，再劑而安。

門人問曰：此症暑邪入胃，吐瀉交作之時，不識何藥可治？答曰：暑令吐瀉，必先辨臟腑陰陽，次審陽暑陰暑，以及風寒食滯之有無，苗竅便溺之症據，煩渴之真假，病因之傳變，所謂必先議病，而後議藥也。

但此症初起，既知陽暑，若與四味香薷飲服之，豈不冰解乎？而四肢厥逆一症，原有陰厥陽厥，自古分晰甚明，奈時醫一見肢熱，輒投寒劑，若遇肢冷，靡不溫燥，遺害不可勝紀，皆由不究陰陽真假之疑似耳。考薛立齋治小兒吐瀉之症，亦以手足並熱為陽，手足並冷為陰，教人如此認症，未免千慮一失，蒙害至今未已。可見立言之難，非敢駕過前人也。

白話文：

這段文字描述的是周慶華的孩子因為奶媽在炎熱的天氣中哺乳，導致孩子感染了暑熱，進而影響到了胃部，引發了突然的嘔吐和腹瀉。醫生最初誤診為食物中毒或感冒，用正氣散治療，這種藥性溫熱，結果反而讓孩子出現高燒和口渴。換了一位醫生，見狀以為是高熱，就使用了白虎湯來降溫，但這種藥性極寒，結果導致熱邪深入身體內部，孩子的四肢開始變得冰冷。再換一位醫生，看到孩子的四肢冰冷，立即給予附子理中湯，結果孩子的情況越來越糟，呈現出奄奄一息的狀態，不僅不吃東西、不嘔吐，也不哭泣、不便祕。

眾多醫生圍觀後都表示無法救治，但一天過去，孩子仍未死去，於是請來了作者進行治療。作者觀察到，雖然孩子的四肢冰冷，但皮膚上仍有微微的紅色，嘴脣和牙齒都很乾燥，頭部仍然很熱，而且眼睛分泌物乾燥，尿液非常臭，判定這是暑熱深入身體內部的病症，類似於經絡熱症。他決定首先調節身體內外平衡，促進胃部陽氣的流通，然後再清除暑熱。他開出了四逆散，其中柴胡可以刺激肝膽功能，枳實可以疏導被抑制的陽氣，芍藥可以收斂陰氣和血液，甘草可以調和中焦，補充脾胃之氣，再加上米湯一起服用，以幫助胃部產生津液。服藥後不久，孩子的四肢開始回暖，精神也變得清醒，大便也順暢了，馬上就能吃奶喝粥。

他接著開了防風、乾葛、連翹、赤芍、燈芯、竈土等藥，結果孩子的全身皮膚變得紅赤，並出現了劇烈的瘙癢，再服一劑後病情穩定。

學生問道：對於這種暑熱進入胃部，引起嘔吐和腹瀉的病症，不知道有什麼藥可以治療呢？他回答說：對於暑熱引起的嘔吐和腹瀉，必須先判斷臟腑的陰陽平衡，再進一步區分是陽暑還是陰暑，同時要考慮是否伴有風寒或消化不良，以及排泄系統的症狀，口渴是否真實，病因的轉變，所謂的先議病，後議藥。

但是對於這種病例，如果一開始就知道是陽暑，使用四味香薷飲，不是就能解決問題了嗎？對於四肢冰冷的症狀，其實有陰厥和陽厥兩種，從古至今區別得很清楚，然而現代的醫生一看到四肢冰冷，就會立即使用寒涼的藥物，如果遇到四肢冰冷，就會毫不猶豫地使用溫燥的藥物，這樣造成的危害無數，都是因為沒有分辨清楚陰陽的真偽。薛立齋治療小兒嘔吐和腹瀉的症狀，也是以四肢同時熱或冷作為判斷陰陽的標準，讓人們以此方式辨識病症，不免有失偏頗，這種誤導一直持續到今天。這顯示了發言的困難，並非敢超越前人。