《得心集醫案》~ 卷六 (4)

1. 木邪剋土（六條）

黃杏簾孝廉侄女，煩渴吐瀉，昏睡露睛，醫以丁蔻理中治之，反變手足厥冷，時靜時擾，神形驚怖風木侮土之據，面色㿠白，唇紅帶縐，滿舌白苔，心中煩躁。此脾虛有火，表邪內陷，陽氣抑遏，不能敷布於四末，風木肆侮於脾家。與四君子，加柴葛知芩，服下遍身瘙癢風邪外達之徵，再劑而安。

傅兼金乃孫，夏月吐瀉，視其神慢眼大，白珠帶青，發熱口乾，所泄澄澈青色，知其脾虛胃弱，進香砂六君連服數劑，其症不減。復視之，更用柴芍六君，加防風，三劑而愈。此風泄之證，乃土虛肝風侮脾，所以其色青綠，非補土製木兼用，宜乎不應。可見用意用藥，毫釐之不可忽也。

白話文：

黃杏簾孝廉侄女：

黃杏廉孝廉的侄女，患有口渴、嘔吐、腹瀉、昏睡、眼露等症狀。醫生用丁蔻理中湯治療，結果反而出現手腳冰冷、時而安靜時而躁動不安、精神恐懼、面容蒼白、嘴唇紅且有皺紋、舌苔白等症狀。

這是因為脾虛有火，外邪內侵，陽氣被抑制，無法到達四肢，導致風木之邪乘虛而入，侵犯脾臟。因此，醫生改用四君子湯，加入柴胡、葛根、知母，服用後全身發癢，證明風邪外達。再服用一劑後病情痊癒。

傅兼金乃孫：

傅兼金的孫子，在夏季患有嘔吐、腹瀉，觀察其神志遲緩、眼睛突出、眼白發青、發熱、口乾，腹瀉物清澈呈青色，可見其脾虛胃弱。醫生用香砂六君子湯連續服用幾劑，症狀並未減輕。

再次觀察後，醫生改用柴胡芍藥六君子湯，加入防風，服用三劑後痊癒。這是因為風邪泄瀉，脾土虛弱，導致肝風乘虛侵犯脾臟，所以腹瀉物呈青綠色。若只補脾土而未制肝風，則治療效果不佳。因此，治病時用心用藥，一絲一毫都不能馬虎。

李貫英乃郎四歲，於季夏月，初則泄瀉，不以為意，致加嘔吐口渴，時言腹痛泄瀉，甚至滿床皆汙，瀉後又言腹痛，自始至此，並無寒熱。有云是霍亂者，有云是食積者，究未能審其病情，愈治愈篤。迨余至，云時下霍亂，雖有嘔吐泄瀉，必有寒熱之表見，今兒始終無之，固非霍亂也。

若云食積，固有腹痛泄瀉，然瀉後腹痛必減，今瀉後而痛不減者，知非食積也。此兒脾氣久虛，肝木得以乘之，責之土敗木賊，是以吐瀉不止。使非補土製木，何以匡一時之急乎？瀉久胃中必虛，蟲無所養，諸多蛔蟲，必貫膈間，吸其津液，為之拒食，所以嘔吐口渴亦有之。

白話文：

李貫英，今年四歲，在夏季的末尾，開始出現腹瀉，起初並未在意，結果加重了嘔吐和口渴，孩子一直說肚子痛、腹瀉，甚至整張床都被弄髒了。腹瀉之後，肚子還是痛，從一開始到現在，他都沒有發燒或發冷的症狀。有人說這是霍亂，有人說這是積食，但都無法準確判斷病情，治療也拿不定主意。

直到我到達時，才發現最近流行霍亂，雖然也有嘔吐腹瀉的症狀，但一定會有發燒或發冷的表現。而孩子一直以來都沒有這些症狀，所以肯定不是霍亂。

如果說這是積食，確實會導致腹痛和腹瀉，但腹瀉之後腹痛應該會減輕。而這個孩子腹瀉之後肚子還是很痛，說明這也不是積食。

這個孩子脾氣虛弱已久，肝木乘虛而入，導致脾土虛敗，所以才會不停地嘔吐腹瀉。如果不及時補脾制肝，又怎麼能緩解眼前的危機呢？腹瀉久了，胃中必然虛弱，蟲子沒有養分，那些蛔蟲就會貫穿膈膜，吸食津液，導致孩子拒食，所以才會出現嘔吐和口渴的症狀。

今仿劉氏所制痛瀉要方，加以制蟲之味，豈非病藥相當乎？以白朮補脾燥濕為君，白芍瀉肝緩痛為臣，陳皮利氣為佐，防風引經為使，加以烏梅之酸，川椒之辣，既有安蟲止吐之妙，又有生津醒脾之功。方成藥就，數劑而安。

周祉華乃孫，向有疝疾，今秋痢後泄瀉，已獲小愈，而食物未節，忽又溏泄，身熱嘔渴，煩擾躁急，乳食不進。察其神色，均屬脾胃大虛，十指稍冷，右手尤甚，外腎右睪丸脹大紅赤，諸醫咸稱當以疝氣為治，藥宜辛散。余曰：此症脾胃大虛，土受木克，治當大培土氣，兼制肝木，否則厥陰陽明合病，最防吐蛔而生變。以苓朮、薑桂、連柏、烏梅酸苦辛熱之劑。

白話文：

我參考了劉氏的「痛瀉要方」，加入制止蟲患的藥味，這藥方應該很適合治療目前的病症。以白朮補脾燥濕為主要藥物，白芍瀉肝緩痛為輔助，陳皮利氣，防風引導藥力，再加上烏梅的酸味和川椒的辛辣，既能安撫蟲患止吐，又能生津醒脾。藥方配好，藥丸製成，服用幾劑就能痊癒。

周祉華是我的孫子，以前就有疝氣的毛病，今年秋天痢疾後又拉肚子，現在已經好了一些，但他沒注意飲食，又開始拉肚子，還發燒口渴，煩躁不安，吃不下乳食。觀察他的面色和精神，都像是脾胃虛弱，十個手指都有些冰冷，右手尤其嚴重，外腎右邊睪丸腫大發紅。其他醫生都認為應該以疝氣來治療，用辛散的藥物。我說：這病是脾胃虛弱，土氣受肝木克制，治療應該以補脾土為主，同時還要制止肝木，否則厥陰和陽明同時發病，最容易嘔吐蛔蟲而產生變化。我用茯苓、白朮、生薑、桂枝、連翹、柏子仁，還有烏梅的酸味，苦味、辛味、熱性藥物治療。

藥方煎時，竟果吐蟲，急以藥進，始獲略睡。再與前藥，加入川椒一味，是晚安臥，熱渴嘔泄頓止，睪丸脹大遂消。愈後其醫謂余畏薑桂之熱，故以連柏監之，豈知厥陰之症，每多寒熱錯雜之例，用藥安得不如是乎？

楊協勝之女，寒熱咳嗽，腹痛泄瀉，醫者未知痛一陣瀉一陣屬火之例，木強反克之理，妄用消耗之劑，漸至面浮氣促，食減羸瘦。又誤用耆朮之藥，潮熱愈重，痛泄愈多，延綿兩月，眾謂童癆難治，乞余診之。先與戊己丸作湯，二劑痛泄頓止，繼以瀉白散合生脈湯，二劑潮嗽皆安。

白話文：

病人服藥後竟然吐出蟲子，緊急服用藥物才稍微睡著。後來再次用藥，加入川椒，病人整晚安睡，發熱口渴、嘔吐腹瀉都停止了，睪丸腫脹也消退。之後醫生告訴我，病人怕生薑和肉桂的熱性，所以用連翹和柏樹皮來抑制它，哪知道厥陰症的病人，常常寒熱交錯，用藥哪裡能不這樣呢？

楊協勝的女兒，出現寒熱咳嗽、腹痛腹瀉的症狀，醫生不知道疼痛和腹瀉交替出現是火熱之證，木氣過盛反克脾胃的道理，就亂用寒涼的藥物，結果病人越來越虛弱，面色浮腫，呼吸急促，食慾不振，身體消瘦。又錯誤地使用了人參和白朮，導致潮熱更加嚴重，腹痛腹瀉更加頻繁，病症持續了兩個月，大家認為是童癆難治，便請我診治。我先用戊己丸煎湯，服用兩劑後腹痛腹瀉就停止了，接著用瀉白散合生脈湯，服用兩劑後潮熱咳嗽都消失了。

戊己丸

黃連，吳萸，白芍（各等分）

生脈散，方見卷二虛寒門誤表戴陽。

瀉白散，方見卷一傷寒門溫熱傳變。

鄧維明之子，暑月嘔吐泄瀉，視其面色青白，糞色清澄，乃木強土弱，肝氣乘脾，用益黃散一服，兼進六君子加白芍二劑而痊。

益黃散（飛霞），治食積盜汗。

陳皮（五錢），青皮（四錢），訶子肉（四錢），甘草（四錢），丁香（二錢）

白話文：

戊己丸

組成： 黃連、吳萸、白芍（各等分）

參考方劑：

• 生脈散：詳見卷二虛寒門誤表戴陽。
• 瀉白散：詳見卷一傷寒門溫熱傳變。

臨床應用：

鄧維明的兒子在夏季時出現嘔吐腹瀉，觀察其面色青白，糞便清澈稀薄，屬於木氣過盛，土氣不足，肝氣侵犯脾胃的症狀。因此，先用益黃散一劑，接著服用六君子湯加白芍兩劑，病情得到痊癒。

益黃散（飛霞方）： 主治食積盜汗。

組成： 陳皮（五錢）、青皮（四錢）、訶子肉（四錢）、甘草（四錢）、丁香（二錢）

2. 暑邪入里

周慶華乃孫，因乳母冒暑哺乳，暑邪入胃，一時吐瀉交作。醫以夾食傷寒治之，投以正氣散，辛溫發散，以致大熱躁渴。更醫見熱勢升騰，又以白虎湯治之，大寒重墜，以致熱邪入里，而成四肢厥逆。又復更醫，匆匆一視，見其肢厥，即與附子理中服之，殆至奄奄將息，冷過肢時，不食不嘔，不哭不便。復延群醫環視，咸稱不治，棄之一日，未見其死，始延余治。

視其四肢雖厥，而肌膚尚隱隱微紅，唇齒乾燥，滿頭猶熱，且眼眵乾燥，溺出極臭，知為暑邪入里，與傳經熱症相同，所謂熱深厥深、熱微厥微之症也。意擬解肌清熱，使邪氣分消。但四肢厥逆已久，胃陽抑遏已極，不能敷達於四末，先當和解表裡，宣通胃陽，然後解肌清熱，方為合法。

白話文：

周慶華是孫家子弟，因為乳母在炎熱天氣哺乳，導致暑邪入侵胃部，一時吐瀉不止。醫生誤以為是夾食傷寒，便用正氣散治療，正氣散辛溫發散，反而加重了熱症，使他燥熱口渴。

後來又有一位醫生看到熱勢上升，便使用白虎湯治療，白虎湯寒涼重墜，導致熱邪內陷，最終出現四肢厥逆。又再換了一位醫生，匆匆一看，只見他肢體厥冷，便給他服用附子理中丸，險些令他奄奄一息。病人冰冷僵硬，不食不吐，不哭不鬧，幾乎絕望。

家人又召集許多醫生診治，眾醫生皆稱無救，便把他棄置一旁。一天過去，他卻沒有死，家人才請我診治。

我觀察到他四肢雖然厥冷，但肌膚仍隱約泛紅，嘴唇乾燥，滿頭依然發熱，眼睛分泌物也乾燥，小便臭味濃烈，判斷是暑邪內陷，與傳經熱症相同，所謂「熱深厥深、熱微厥微」的症狀。

我打算用解肌清熱的方法，使邪氣逐漸消散。但他的四肢厥逆已久，胃陽被抑制得很厲害，不能到達四肢末端，因此應該先和解表裡，宣通胃陽，然後再解肌清熱，才是正確的治療方法。

即煎四逆散，以柴胡發少陽生氣，枳實疏陽明抑遏，芍藥斂陰和血，甘草和中補土，更煎米飲和服，取其助胃生津。服之片時，果然四肢溫和，神氣清爽，大便亦通，立時吮乳食粥。復與防風、乾葛、連翹、赤芍、燈芯、灶土之屬，果然遍身紅赤，瘙癢之甚，再劑而安。

門人問曰：此症暑邪入胃，吐瀉交作之時，不識何藥可治？答曰：暑令吐瀉，必先辨臟腑陰陽，次審陽暑陰暑，以及風寒食滯之有無，苗竅便溺之症據，煩渴之真假，病因之傳變，所謂必先議病，而後議藥也。

白話文：

醫生開了四逆散，用柴胡來疏通少陽經的氣機，枳實來疏導陽明經並抑制其過度亢奮，芍藥則收斂陰氣、滋潤血液，甘草則調和脾胃、補益脾土。再用米湯送服，幫助脾胃生津。服藥後不久，病人四肢溫暖，精神清爽，大便也通暢，立刻就能吸吮乳汁、食用稀粥。之後又給病人服用了防風、乾葛、連翹、赤芍、燈芯、灶土等藥，病人全身發紅，奇癢無比，服第二次藥後就痊癒了。

學生問道：這種暑邪入侵胃部，導致嘔吐腹瀉的病症，不知道用什麼藥可以治療？醫生回答：夏季導致的嘔吐腹瀉，必須先辨別臟腑的陰陽，再判斷是陽暑還是陰暑，以及是否有風寒、食滯等因素，觀察苗竅、大小便的症狀，判斷口渴是真是假，了解病因的傳變，所謂的「先議病，後議藥」就是這個道理。

但此症初起，既知陽暑，若與四味香薷飲服之，豈不冰解乎？而四肢厥逆一症，原有陰厥陽厥，自古分晰甚明，奈時醫一見肢熱，輒投寒劑，若遇肢冷，靡不溫燥，遺害不可勝紀，皆由不究陰陽真假之疑似耳。考薛立齋治小兒吐瀉之症，亦以手足並熱為陽，手足並冷為陰，教人如此認症，未免千慮一失，蒙害至今未已。可見立言之難，非敢駕過前人也。

白話文：

但是這種病症剛開始的時候，只要知道是陽暑所引起的，如果服用四味香薷飲，豈不是就能消暑解熱嗎？而四肢厥逆這個症狀，本來就有陰厥和陽厥之分，古時候對於這兩種情況的區分非常清楚。然而現在的醫生，只要看到肢體發熱，就馬上使用寒涼的藥物；如果遇到肢體發冷，就一定用溫燥的藥物，造成的危害不勝枚舉，都是因為沒有仔細研究陰陽真假，而被表象所迷惑。

查閱薛立齋治療小兒吐瀉的經驗，他也認為手足都熱是陽證，手足都冷是陰證，教人這樣辨別病症，難免會出現千慮一失的情況，蒙蔽後世至今還沒有停止。由此可見，立言是件非常困難的事情，我們不敢輕易超越前人。