《得心集醫案》~ 卷四 (6)

1. 宿食腹痛

傅婦，素屬陰虧，常宜班龍丸。無病求診，冀余寫補劑，余曰：脈來弦緊而沉，有凝滯之狀，腹中必有宿食，秋深恐成痢疾，目今調治，昔藥非宜。況邪氣久居腸胃，其臟氣之虛實可知。但伏邪未潰，豈可暴攻，譬之賊兵方聚，未張其勢，我等只宜先固城郭，以示其威，令其自散可耳。以四君子湯加枳殼。

一劑服下，腹中略響，正邪氣緩散之徵，詎婦女輩，聞余言有滯積，竟私煎服濃薑茶二湯一碗。下咽之後，腹中絞痛難堪，下利數十行，頭身大熱，十指微冷，時值傍晚，急延余視。

初不知其服薑茶湯也，謂曰：四君逐邪，果有如此之暴耶？因述所誤，蓋微積久伏，腸胃素薄可知，得此薑茶刮決之物，豈不大張其勢？然至圊雖勤，所下甚少，餘邪尚存未盡，而既已誤治，惹動其，無如乘其元氣未敗，再與疏通，盡驅其邪。

更以小劑行氣之品一劑瀉下，腹痛略減，但潮熱指冷不除，次早復診，問所下何物，視之，一團白沫，隱然秋深腸癖之徵，此時人事困頓，脈仍弦緊，是知當理陽氣，投建中湯，以大建中建立中氣，弗投理中，以復削其陽氣，與《金匱》小建中湯一劑，其症悉痊。愈後，余不禁自笑，蓋初因未病，余為尋病治之；中因自誤，余即以誤治之法治之；末因脾陽衰弱，余全不以補藥補之。見亦奇矣，而非見之奇，實見之先耳。

小建中湯

芍藥，桂枝，甘草，飴糖，姜，棗

白話文：

[宿食導致的腹部疼痛]

這位女士，本來就屬於陰氣不足的體質，平時應服用班龍丸。她沒有疾病卻來求診，希望我能開些補藥給她，我說：從脈象看來，脈象呈現弦緊且沉，顯示有凝滯的情況，肚子裡必定有積存的食物，現在正值秋天，若不及時處理，可能會形成痢疾。目前的狀況，以前的藥物已經不適合了。況且邪氣在腸胃裡停留很久，由此可知她的臟腑虛實情況。但是邪氣尚未完全發作，怎麼可以突然強力攻擊呢？就像敵軍剛剛聚集，尚未展開攻擊態勢，我們應該先鞏固防禦，展示我們的力量，讓敵軍自行解散即可。於是給她開了四君子湯加上枳殼。

一劑藥服下去後，腹部有些許反應，這是邪氣正在緩慢消散的跡象。然而，這位女士聽我說她有食物積存，竟然私自煮了兩碗濃薑茶服用。喝下去後，腹部絞痛難忍，拉肚子數十次，全身發熱，手指微冷，當時已是傍晚，她急忙請我過去看診。

起初我不知道她喝了薑茶，心想：四君子湯去邪，效果怎麼會如此猛烈？她告訴我誤飲薑茶的事，我才明白，長期積存的食物，在腸胃薄弱的情況下，遇到薑茶這樣刺激性強的食物，當然會使病情更加惡化。雖然頻繁上廁所，但排出的量很少，邪氣還未完全清除，既然治療已經出現錯誤，現在只能趁著元氣未完全耗盡，再次疏通，盡力驅除邪氣。

接著，我用較小劑量的行氣藥物，她排泄後，腹痛稍微減輕，但潮熱和手指冰冷的現象並未消失。第二天早上再次診斷，詢問她排出的是什麼，一看，是一團白色的泡沫，這正是秋季腸胃疾病的徵兆。此刻她身體非常疲憊，脈象仍舊緊繃，我知道該調理陽氣，於是選擇建中湯，用大建中湯來建立中氣，避免使用理中湯，以免進一步削減她的陽氣。給她服用了一劑《金匱》中的小建中湯，所有症狀都痊癒了。

痊癒後，我不禁自嘲，最初因為她沒病，我卻幫她找病來治；中途因為她自己誤判，我就用誤治的方法來治療；最後因為脾臟的陽氣衰弱，我卻完全沒有使用補藥。這種情況確實很罕見，但不是因為罕見，而是因為我提前預見了病情發展。

小建中湯配方

芍藥、桂枝、甘草、飴糖、薑、棗。

2. 一得集附

3. 胸脘脅痛

吳鼎三，形稟木火之質，膏粱厚味，素亦不節，患脅痛沖脘之病，綿纏兩載，痛時由左直上撞心，煩惋莫耐，痛久必嘔稀涎數口，方漸安適。始則一日一發，繼則一日數發，遂至神疲氣怯，焦躁嘈雜，難以名狀。醫者不從正旁搜求，用控涎導痰諸方，治之毫不中竅，延磨歲月。

迨至春升，一日痛嘔倍甚，吐血兩碗（紅白相間，結成顆粒，是陽明離位之血留久而為瘀者，所當審辨也），神昏氣湧，目瞪如斃，即進人參、當歸二味，漸漸蘇回。嗣後神容頓萎，杜門靜坐，不樂對客交談，而氣上撞心，胸脹脘悶諸症，仍是一日一發，守不服藥，以攻補兩難，惟日進參湯而已。值余道經其門，邀人診視，細詢其由，始知原委。

問曰：傷症乎？余曰：非也。曰：癆症乎？曰：非也。曰：非傷非癆，請先生明示何症。余曰：肝氣病也。診得脈來弦大（弦為肝強大，則病進），記讀《靈樞》經脈篇云：足厥陰所生病者，胸滿，嘔逆。又仲景云：厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，飢不欲食，故見嘈雜焦躁等症（竊意焦躁嘈雜即古人所謂煩寬懊憹之狀）。

知肝氣橫逆，鬱火內燔，仿仲景治胸中懊憹例，用梔子淡豆豉湯，以泄鬱火，參入葉天士宣絡降氣之法，以制肝逆，酌投數劑，諸症漸愈。

附方

梔子，淡豉，鬱金，當歸鬚，降香，新絳，蔥菅，柏子仁

厥後診云：前進泄郁降逆之法，雖兩載痼疾，數劑而痊，然擬暫行之法，未可久恃。緣甘平之性少，苦辛之味多，僅使中病即已，勿過用焉，亟當善為轉方，所謂用藥如用兵。更訂四君子加白芍、遠志，續服，多多益善。

白話文：

[胸部和上腹部疼痛]

吳鼎三，他天生有著易怒及易上火的體質，對於高油脂、高糖的食物從不節制，因此罹患了脇下疼痛且影響到上腹部的疾病，這病纏繞他已有兩年。每次疼痛會從左側直衝心臟，讓人感到極度的痛苦難忍，疼痛持續一段時間後，必定會嘔出幾口稀薄的口水，才會逐漸感到舒緩。起初是一天發作一次，後來變成一天發作數次，導致他精神疲憊，氣力虛弱，心情焦躁不安，這種狀態難以描述。醫生沒有從正確的角度去尋找病因，只使用控制痰涎和引導排痰的療法，治療效果完全不彰，病情拖延了一段時間。

到了春天，有一天他的疼痛和嘔吐比往常更嚴重，甚至吐出了兩碗血（血色紅白交錯，凝結成小顆粒，這是長期淤積在陽明經絡的血液，應該要仔細辨別）。他當時神智不清，呼吸急促，雙眼瞪得像快斷氣一樣，醫生立刻讓他服用人參和當歸兩種藥物，他才慢慢恢復意識。之後，他的精神和外貌迅速萎靡，閉門不出，不想與人交談。但是胸口往上衝的感覺、胸部脹痛和上腹部悶痛的症狀，仍然每天發作一次，他拒絕服藥，因為無論是攻還是補都無法解決問題，每天只能喝人參湯。當我經過他家門口，被邀請進去診治，詳細詢問病情後，才瞭解整個過程。

有人問：是外傷嗎？我回答：不是。又問：是肺結核嗎？我說：也不是。再問：如果不是外傷也不是肺結核，請問醫生這是什麼病？我回答：這是肝氣病。我診察到他的脈象為弦大（弦脈表示肝臟功能亢進，病情正在惡化），我記得《靈樞》經脈篇中有寫到：足厥陰肝經生病的人，會有胸滿、嘔吐的症狀。另外，張仲景也有提到：厥陰經的病症，會有口渴、氣往上衝心臟、心中燒灼感、飢餓但不想吃東西，所以會出現焦躁不安等症狀（我認為焦躁不安就是古人所說的煩寬懊憹的狀態）。

我判斷這是肝氣橫逆，鬱結的火氣在體內燃燒，仿照張仲景治療胸中懊憹的案例，使用梔子淡豆豉湯，來清解鬱結的火氣，並加入葉天士疏通經絡、降氣的療法，來抑制肝氣的橫逆，適量地投藥數次，各項症狀逐漸改善。

附上的處方

梔子，淡豆豉，鬱金，當歸尾，降香，新絳，蔥菅，柏子仁

之後我再次診察他，我說：前面使用的清解鬱結、降逆的療法，雖然讓你兩年的老毛病在數次療程後就痊癒了，但這種短期應變的療法，不能長時間依賴。因為藥物的性質多屬苦辛，而不是甘平，只適用於病情剛好時，不要過度使用，必須盡快轉換處方，這就是所謂的「用藥如用兵」。我建議改用四君子湯加上白芍、遠志，持續服用，越多越好。

4. 復舅父治腹痛書

昨接來諭，藉知仁臺舊病，尚未全愈，晚遍考方書，兼參尊體素稟，互相酌籌，總由命門火衰，不能薰蒸脾胃。請試飲食，惡寒喜暖，而脾胃之陽虛可驗。更徵腹痛綿綿不絕，而臟腑之陰寒可憑。藥當溫固中焦，宣通腎氣，但固中勿令壅閉，宣腎毋耗真元，如附子、骨脂、葫巴、鹿茸、益志等類，殆所必需。

陰味宜減，陽味宜加，審度於可否之間，因應於化裁之內，務令真陽健旺，陰氣潛消，俾中焦丕振，脾胃運化有權，下焦溫暖，腎元開闔有職，則身中元氣，渾然太和，奚患腹痛之不愈也！辱承下問，謹陳大略如上。

白話文：

昨天收到您的來信，得知您老舊疾尚未完全康復。我昨晚徹夜翻閱了許多醫書，並結合您的身體狀況進行了考慮。病情的根本原因似乎是因為您體內的命門之火衰弱，無法充分地溫養脾胃。

從您進食後怕冷喜暖的情況來看，可以驗證出您的脾胃陽氣虛弱。再根據您持續的腹部疼痛，可判斷您的臟腑可能有陰寒之症。治療應當溫補強健中焦（脾胃），疏通腎氣，但同時要避免過度滋補導致閉塞，疏通腎臟時也不能損耗身體的真元。像附子、骨碎補、葫蘆巴、鹿茸、益智仁這些藥材，可能是必要的選擇。

在藥物的選擇上，應該減少使用性質偏陰的藥材，增加使用性質偏陽的藥材。在治療過程中，我們需根據實際情況進行調整，使真陽能夠健壯旺盛，陰氣能被潛藏消散。這樣一來，中焦（脾胃）的功能就能得到強化，脾胃的消化功能也能正常發揮；下焦（腎）保持溫暖，腎臟的開合功能也能正常運作。這樣，體內的元氣會達到一個平衡和諧的狀態，腹痛的問題自然就能痊癒！

感謝您對我的信任，以上是我對病情的初步判斷和治療建議。

5. 與長兄治氣痛書

屢接來書，頗為病累，急欲圖治，以保天年。弟於手錄中，查閱甲辰秋有來書，偶因醉酒激怒，心悸難支，服參數錢，遂好如故。白後每逢喧鬧之地，則惕然而驚，至幽靜之處，方漸安適，連年所服之藥，無非養心生血。近月以來，怔忡尤甚，動靜無分，所幸時驚時止，故不服藥尚可耐過。

惟慮作文之時，心悸難以完卷，現在精神，似實為驚所困，時爽時滯，難以名狀，望為斟酌云云。余思兄之舊病根源，良由將息失宜，耽酒多怒，擾動五志之陽，下元水虧，風木內震，肝腎陰耗，故多怔忡。連年所進湯丸，悉責心虛為患，是故終難杜絕耳。弟於時驚時止之情，悟出肝風內震之旨，仿葉氏養肝育陰方法，佐以潛陽為治，服之已獲大效，奈停藥半載，心悸雖覺如失，而氣痛之累漸至矣。

己酉春，氣痛尤甚，橫攻兩脅，直衝上咽作噎呃聲，進清肝涼血及五磨降氣諸法，仍無實效。迨至庚春，不惟諸症未減，而胸脘肩髃間，更加痛脹交迫，噎症之狀又漸著矣。古稱喉間如物阻，咯之不出，咽之不下，曰梅核症。又飲食之際，如有物梗阻塞之狀者名曰噎。兄於此症殆有暗符。

夫噎與梅核之由，皆因七情鬱勃，或縱情恣欲，或偏嗜酒食，令人氣結痰聚，陰陽不得升降故也。今兄之病，既非噎膈，又非梅核，形症雖異，而其因則一也。據述胸脹脘痹諸症交迫之時，飲酒一甌，似覺漸減，飲至數甌，則漸如失者，蓋緣平日之偏造為堅壘，必藉酒引轉為輸導，乃同氣相求之義也，故飲之甚快，而不知病之所造益深矣。原夫曲麥之性，極能升騰，橫縱難制，亦為各歸五臟而受之，故有喜怒憂悲恐五者之不同。

更有稟陽臟者，傷於慄悍之性，而終於咳嗽，吐血，痿躄，偏枯之疾也。稟陰臟者，傷於清冽之氣，而終於腫脹，關格，脫肛，噎膈之類也。至於偏注肝經而為病者，不一而足。每觀酒後，多言好怒，則酒偏投肝，已有明徵。

然酒性雖僅投肝為脹為痛，而濁氣必輸於肺，為壅為痰，是以金失其剛，轉而為柔，木失其柔，轉而為剛，橫逆上衝之勢，實基於此（去春大人用清金之法，其心思處治已見一斑）。故喉間如有物阻，皆氣與火，互相交成也。欲杜此患，先宜節酒，次宜節煙，再以藥餌，參以靜功，俾肝無助虐，肺有清肅，則濁邪不致上升，肝陽抑之而下，謹調半載，可望全安。弟搜盡枯腸，願兄留意，謹復。

白話文：

多次收到兄長的信件，提到自己被疾病纏身，非常希望能夠找到治療的方法，以保健康。在過去的記錄中，我查閱到甲辰年的秋天，兄長曾因為醉酒和激怒，導致心跳加速，難以承受。當時服用了一些人參，病情便恢復了正常。但自那之後，每次處在嘈雜的環境中，就會感到驚恐，只有在幽靜的地方，才逐漸感到舒適。近年來服用的藥物，大多都是為了滋養心臟、生血。近幾個月來，心悸的情況更為嚴重，不分動靜，幸好病情時好時壞，所以即便不服用藥物也能勉強度過。

然而，當需要寫作的時候，心悸的問題讓你無法完成工作，現在的精神狀態，似乎確實被驚嚇所困擾，時而清爽，時而遲鈍，難以描述。我思考兄長舊疾的根源，可能由於生活作息不當，過度飲酒和易怒，這些因素擾亂了身體的平衡，導致下元的水份流失，肝腎的陰虛，所以常出現心悸的情況。近年來所服用的藥物，都針對心虛的問題，因此很難根治。我從病情時好時壞的情況中，領悟到這是肝臟內部的震動所致，模仿葉氏養肝育陰的方法，輔以抑制肝陽的治療，效果顯著，但半年前停藥後，雖然心悸的情況有所改善，但氣痛的問題卻開始出現。

己酉年的春天，氣痛的情況更為嚴重，疼痛橫向襲擊兩側肋骨，直衝咽喉，發出噎呃的聲音，使用清肝涼血和五磨降氣等方法，但並無實質效果。到了庚春，不僅症狀沒有減輕，胸口、肩膀和胸部的疼痛和脹感更加劇烈，噎呃的情況也更加明顯。古人描述的喉嚨像是有東西阻塞，想咳卻咳不出，想吞又吞不下，稱為梅核症。或者在進食的時候，感覺有東西阻塞，這種情況稱為噎。兄長的病情似乎與這些描述相符。

噎和梅核症的原因，多是由於情緒壓抑，或是放縱慾望，或是對酒食的偏愛，導致氣結和痰聚，使得陰陽失調。兄長的病，雖然不是噎膈，也不是梅核症，症狀雖然不同，但病因是一樣的。據你描述，在胸脹、胸口麻痺等症狀交迫的時候，喝下一甕酒，似乎會感到症狀減輕，喝幾甕後，症狀更是消失，這可能是因為平日裡的不良習慣形成了堅固的障礙，必須藉助酒的力量來疏導，這是同氣相求的道理，所以飲酒時會感到舒服，卻不知道病情實際上更加嚴重。酒的性質，極易上昇，難以控制，而且會進入五臟，影響喜怒憂悲恐五種情緒。

對於稟賦陽臟的人，酒會傷害他們的身體，最終導致咳嗽、吐血、萎縮和半身不遂等疾病。對於稟賦陰臟的人，酒會傷害他們的身體，最終導致水腫、關節炎、脫肛和噎膈等疾病。特別是對於肝臟的影響，更是不可忽視。每次飲酒後，容易口出惡言和發怒，這表明酒對肝臟的影響已經十分明顯。

然而，酒雖然只對肝臟造成脹痛的影響，但混濁的氣體必然會進入肺部，形成痰液，導致金屬失去其堅韌，轉而變得柔軟，而木頭失去其柔韌，轉而變得堅硬，這種橫逆上衝的趨勢，就是由此產生的（去年春天，大人使用清熱的方法，可以看出他的治療思路）。所以，喉嚨像是有東西阻塞，都是氣和火互相作用的結果。要杜絕這種情況，首先應該戒酒，其次應該戒煙，然後再配合藥物治療和靜坐練功，讓肝臟不再助紂為虐，肺部得到清潔，這樣混濁的邪氣就不會上升，肝陽受到抑制，經過半年的調整，可以期待病情完全恢復。我窮盡腦海中的知識，希望兄長能夠注意，謹慎地回覆。