《得心集醫案》~ 卷四 (7)

1. 敗精阻竅

潘紹輝，得淋濁病，溺則管痛艱澀，莖口時有敗精溢出，凡利濕清熱、養陰制火諸法，久治不效。視其形肥年壯，溺出渾濁，停久底有膏積，據此精溺同出之症，決非小腸濕熱。細思溺管與精管，外竅雖同，而內竅各別。

若果濕熱壅塞溺管，則前藥豈無一效者？此必少年欲心暗萌，或房勞強忍，精血離位，忽而不泄，古云如火之有煙焰，豈能復返於薪哉？其離位之精，出而不出，日久必聚為腐穢膠濁，且牽引新精妄動，故溺欲出，而敗精先阻於外，是以管痛艱澀也。

若不急驅精管腐濁，徒然滲利溺管，豈非南轅北轍乎？爰擬宣通竅隧瘀腐之法，以牛膝、桃仁、黃柏、山甲、金鈴、遠志、琥珀、白果、鹿角屑，合煎服之，穢濁果通，溺出如鴉膽子大者六七粒，每粒紅白相間，更有精裹血者，共服四劑始痊。須知精道之濁，亦有腎虛不攝之症，然必滑而不痛耳。

白話文：

潘紹輝得了尿液混濁的疾病，排尿時感到疼痛和困難，陰莖有時會有敗精流出。他嘗試了各種方法來清除溼熱、滋養陰氣抑制火氣等治療方法，但都沒有效果。觀察他的體型肥胖年輕，排出的尿液渾濁，可能是由於長期積累在體內的脂肪積存導致的症狀，並不是因爲小腸溼熱引起的。仔細思考後發現，尿道與精道雖然外部開口相同，但是內部通道是不同的。

如果確實是溼熱堵塞了尿道，那麼之前的藥物應該至少有一部分有效吧？這可能是因爲年輕人慾望潛藏，或者性生活過度強忍，使得精子離開正常的位置，無法及時釋放出來。古人說“如同火焰燃燒後的煙霧”，怎麼可能再回到木柴上呢？

那些離開了位置的精子，在體內聚集成了腐敗粘稠物，還會牽扯到新的精子產生異常活動，所以當想要排尿的時候，就會被這些敗精阻擋在外，從而出現尿路疼痛和困難的情況。

如果不盡快清理掉精管中的腐敗物質，只是單純地通過滲利的方法治療尿道問題，那豈不是很荒謬嗎？因此制定了一個疏通竅隧道淤堵的方法：使用牛膝、桃仁、黃柏、穿山甲、金鈴草、遠志、琥珀、白果、鹿角屑一起熬煮服用，確實能夠使污濁的東西暢通無阻，每次排出像鴉膽子大小的顆粒大約6-7個，每個都是紅白色交替的顏色，還有包裹著血液的，總共吃了四劑才完全康復。需要注意的是，精液的渾濁也有腎虛不能吸收的問題存在，但這通常是表現爲滑動而不是疼痛的感覺。

2. 肝經熱結

傅瑞廷之女，年十齡，時值六月，發熱口渴，小便淋秘，溺則號痛不已。延醫以利水之藥，渴熱不減，而陰戶腫脹，又以三黃散、馬齒莧敷之，遂至潰爛不堪，臭穢之極。更延瘍醫，概以解毒之藥，因而益劇，腿胯結核，稍欲解溺，則號痛日甚，畏解不解，而少腹脹滿難當，內服外敷，百治不效。危急之間，請決死生，以余非外科也。

余視斯症，內外脈色，悉皆火象，獨唇舌不燥，尚有可疑。因思陰器屬肝，此必濕熱下陷，聚於肝經血分，故唇舌不顯燥象，若濕熱在於氣分，則唇舌必燥也；故清利無效。但十齡稚女，衝任未通，亦無熱入血室之症。因詢食桃子頗多，蓋未熟之桃，最能助肝燥血，熱結肝經故耳。

白話文：

傅瑞廷的女兒，年紀十歲，正值六月天氣炎熱。她發燒口渴，小便排尿困難，一排尿就疼痛難忍。請了醫生開利水藥，但口渴發燒的情況沒有減輕，反而陰部腫脹。又用三黃散和馬齒莧敷在腫脹的地方，結果傷口潰爛不堪，臭味極其難聞。又請了外科醫生，只用解毒藥物治療，反而病情加重，腿部和胯骨都長了結核，稍稍想排尿，疼痛就更加劇烈，不敢排尿，肚子又脹滿難受。內服外敷，各種治療方法都無效。情況危急，家人請求我這個醫生決定她的生死，但我不是外科醫生。

我觀察她的病情，內外脈色，都顯示出火象，唯獨嘴唇和舌頭不乾燥，讓我感到疑惑。我想到陰部屬於肝經，這一定是濕熱下陷，聚集在肝經血分，所以嘴唇和舌頭沒有明顯的乾燥現象。如果濕熱在於氣分，嘴唇和舌頭就一定會乾燥。因此，用清熱利濕的藥物治療沒有效果。但是這個十歲的小女孩，衝任脈還沒有通暢，也沒有熱邪入侵血室的情況。我詢問她平常吃的食物，得知她吃了不少桃子。未熟的桃子最容易助長肝火，燥熱血液，導致熱邪結聚在肝經，這就是她生病的原因。

處龍膽瀉肝湯，兼龍薈丸，大便下血一甌，小便乃利，陰潰自愈。

龍膽瀉肝湯

當歸龍薈丸，二方俱見卷二癇厥門肝火生風。

按：集中各門，惟淋濁一症，案僅二條，概由兵燹之後纂輯故也。前凡例中，獨於此條病機，闡發尤詳，語雖不倫，理或非誣，學者當合觀之。倘博覽之士，更能搜採補入，則幸甚。男澍謹識。

白話文：

服用龍膽瀉肝湯，並佐以龍薈丸，結果大便排出如一甌血，小便也變得通暢，陰潰也自行痊癒。

龍膽瀉肝湯和當歸龍薈丸這兩種方劑，都記載在《[卷二] 癇厥門肝火生風》中。

[按語]：整部醫書中，僅僅記載了兩條關於淋濁的病症案例。這可能是由於戰亂之後才重新整理編纂的緣故。在之前的凡例中，對於淋濁病機的闡述格外詳細，雖然說法可能有些雜亂無章，但道理應該不至於完全錯誤。學者應該將兩者結合起來閱讀理解。如果博學多聞的學者能更進一步搜尋資料補充進來，那就更好了。

男澍謹識。

3. 頰頤浮爛

許靜堂內人，年近六十，素多勞慮，患口瘡唇裂，頂生痱疹，久服祛風清火藥，漸至兩頰滿頤浮爛淋滴，愈治愈劇。時值寇氛，靜堂商楚被劫，家計蕭條，瘍醫亦束手辭之，始延余診，決一逝期，非求治也。余視所患處悉白色，水液流注，並無穢膿，自口頰延及胸項，亦無漫腫，且喜脈象不大，肉食不嘔，身亦涼，便亦利，因謂此症七惡不見，五善備陳，十分可治，但取效甚遲耳。其家甚喜，及見疏方，用薛氏加味歸脾法，戚友皆蹙眉，諸郎君亦咸緘口，察其必不能用。

姑與在庠季子論曰：尊堂頰項浮爛，孰不謂之毒火？夫火猶賊也，賊至則驅之固也。然有邪盛正虛之時，不但賊不受驅，且驅之而正反傷，此安民攻寇之法，即醫家攻補兼行之法。況養正之法，可轉為驅賊之方，當今之世，乘正之虛，寇盜蜂起，孰知亂世之寇匪，即治世之良民？古之良帥，奉行堅壁清野之法，以養正安民為懷，首逆潛消，而脅從歸順。通之於醫，正所謂養正則邪自除，未有伐正而能保身者也。

白話文：

許靜堂的妻子，年近六十，平日勞心費神，患了口瘡唇裂，頭頂生痱疹。她長期服用祛風清火的藥物，病情卻日益加重，兩頰滿是浮爛，水液淋漓不斷，時好時壞。

當時正值戰亂，許靜堂的商隊也被劫掠，家中經濟困頓，其他醫生也束手無策，紛紛推辭。許靜堂無奈之下才請我診治，當時他已抱著必死之心，並非真的想求醫。

我觀察他妻子患處，發現全是白色，水液流淌，並無膿穢，從口頰蔓延到胸項，也沒有腫脹，而且脈象平穩，可以吃肉不嘔吐，身體也不熱，排便也正常。我認為此症並無七惡之症狀，反而具備五善之徵兆，完全可以治癒，只是療效會比較慢而已。

許靜堂一家聽到我的診斷後非常高興，但當看到我開的藥方後，親戚朋友都皺眉搖頭，家人也都沉默不語，他們認為我的藥方一定沒有用。

我便向在庠讀書的季子解釋說：您母親的頰項浮爛，誰不認為是毒火造成的呢？火就像賊一樣，賊來了就必須驅趕。然而，如果正氣虛弱，邪氣很盛，不僅賊無法驅趕，反而會因驅趕而損傷正氣。這就像安民攻寇的策略一樣，也如同醫生在治療疾病時要攻補兼行。

況且，養正的方法也可以轉化為驅趕邪氣的方法。如今世道混亂，趁著正氣虛弱之機，寇盜四起，誰能想到亂世中的寇盜，正是治世中的良民呢？古代的良將，都奉行堅壁清野的策略，以養護正氣安撫百姓為重，首先讓逆賊潛藏消亡，然後讓脅從者歸順。

將這道理運用到醫學上，就是說，養護正氣，邪氣自然會消散，沒有人能通過攻擊正氣來保全自身。

況《內經》原有少火壯火之分，後賢更詳有形無形之辨，烏可混施而不講乎？尊堂稟賦虛弱，素多勞慮，離宮自燃，心火外炎，此本身之元氣外越，收之養之不暇，尚可視為毒火而清之驅之乎？考古明賢之論，謂無形之火，生生息息，窈窈冥冥，為先天之化，為後天之神，為死生之母，為玄牝之門，又豈於形跡所能摹擬者哉！夫形跡不能摹擬，則雖外顯火象，不可斷為真熱，概行攻伐。然亦非謂無實火也，惟在察其真假耳，故曰有形之火不可縱，無形之火不可殘。

若能知火之邪正，而握其盈虛伸縮之權者，則神可全而病可卻，是生道在我矣。試觀瘍科癰疽潰後，氣血已耗，每以補藥收功，如八珍、十全、養榮、歸脾之法，歷歷不爽，此豈余之創見乎？季子長揖欽服，其昆季與戚友謂曰：此老用藥似非，而所談卻是。命煎藥當余面進，服後果安。

白話文：

《內經》原本就区分少火和壮火，后来的医家更详细地将火分为有形和无形。怎么可以混淆使用而不加区分呢？您的母亲天生体质虚弱，又常年劳心过度，导致内火自燃，心火外炎。这是她本身的元气外泄，需要及时补充和调养，怎么能将其视为毒火来清热驱除呢？古代医家认为，无形之火是生生不息、无形无状的，它是先天的化气，是后天的精神，是生命之源，是阴阳交合的枢纽，怎么能用有形的迹象来模仿呢？既然有形的迹象无法模仿，即使有外在的热象，也不能断定为真热，随意用药攻伐。但这也不意味着没有真实的火气，关键在于要仔细辨别真假。所以说，有形的火不可放任，无形之火不可损伤。

如果您能明辨火气的邪正，掌握火气盈亏伸缩的规律，就能保全精气，祛除疾病，掌握健康之道。例如，外科痈疽溃烂后，气血已经耗损，经常用八珍、十全、养荣、归脾等补益方剂收功，效果显著，这并不是我的独创见解。季子长揖表示佩服，他的兄弟和朋友都说：老先生用药似乎不合常规，但道理却很通。他们命人当着我的面煎药，服下后果然安然无恙。

余歸時，囑臨夜再進一劑，旬日中，竟服二十劑，其爛始斂，服至五十劑其功始半，但苦流注不幹，促餘外藥。瘍科余素不嫺，敷貼之方未備，姑與古礦灰敷之。轉進十全、保元，間服而痊。季子感余再造，蒙贈詩聯，余亦領笑曰：此秀才人情也。因憶向年朱叔岳母太夫人孀居有年，焦勞憂鬱，虛火外炎，患口舌糜爛，日進清涼，虛火愈熾，復延外科包治，愈增糜爛，延及唇外。適余歸里招視，其色甚白，脈息亦微，余謂並非外症，實皆心脾鬱結，虛火爍金。

夫心主血脈，脾主肌肉，肺主皮毛，故皆受累，急當調養氣血，則虛火自藏，疏與歸脾湯，兼進天王補心丹，囑其多服。詎意只服數劑，余轉滸灣，而前醫復至，總認熱毒攻注，謗余為火上添油，岳家無所依治，瘍醫日進丸藥，外用膏丹，乃至牙宣頰裂，爪脫髮落而逝。因思瘍醫之藥，必是丹鉛之毒，方有如此之酷，深堪悼惋。

白話文：

我回家後，交代晚上再服用一劑藥，十天之內，竟服用了二十劑，潰爛才開始收斂，服用了五十劑才見效一半，但苦水仍然流注不止，催促我再用外藥。瘍科我素來不精通，敷貼藥方也沒有準備，就姑且用古礦灰敷貼。又轉而服用十全、保元湯，間隔著服用，病人才痊癒。季子感激我救他一命，贈送詩聯，我也笑著說：這是秀才的性情。

我便想起往年朱叔岳的母親太夫人，孀居多年，焦慮勞累，憂鬱成疾，虛火外炎，患上口舌糜爛。每天服用清涼藥物，虛火反而越來越盛，又請外科醫生治療，糜爛反而加重，蔓延到嘴唇外。恰好我回家探望，她的面色十分蒼白，脈息也微弱，我認為這並不是外症，而是心脾鬱結，虛火灼燒所致。

因為心主血脈，脾主肌肉，肺主皮毛，所以都受到了影響，急需調養氣血，這樣虛火就會自然收斂。我便開了歸脾湯，同時服用天王補心丹，囑咐她多服用。沒想到只服用了幾劑，我便去往滸灣，而之前的醫生又來了，他們仍然認為是熱毒攻注，責怪我火上澆油，岳家無依無靠，瘍醫每天服用丸藥，外用膏丹，最後牙齒脫落、臉頰裂開、指甲脫落、頭髮掉落而亡。

我便想到瘍醫的藥物，一定是丹鉛之毒，才會造成如此可怕的後果，實在令人痛惜。

若知亂世之寇匪，即治世之良民，通於壯火食氣，氣食少火，壯火散氣，少火生氣之理，何至生靈荼毒，玉石俱焚耶？此余耿耿於衷，深為感悼，因並志之。

記讀《張氏醫通》石頑曰：嘗讀《內經》，有脫營失精之病，方書罕言，近惟陳毓仁癰疽圖形，僅見失營之名，究無方論主治，故粗工遇此，靡不妄言作名，為害不淺。夫脫營者，營氣內奪，五志之火煎迫為患，所以動輒煩冤喘促，五火交煽於內，經久始發於外，發則堅硬如石。

毓仁所謂初如痰核，久則漸大如石，破後無膿，惟流血水，乃百死一生之證，是以不立方論，良有以也。其形著也，或發膺乳腋脅，或發肘腕脛膝，各隨陰陽偏阻，而瘕聚其處，久而不已。五氣留連，病有所並，則上下連屬如流注，然不可泥於毓仁之耳前後及頸間，方目之為失營也。

白話文：

如果明白亂世中的盜賊，其實就是盛世裡的良民，懂得火氣相生相克的道理，就不會讓生靈塗炭，玉石俱焚。我心中一直耿耿於懷，深感悲痛，因此記錄下來。

我讀《張氏醫通》時，石頑說：我經常讀《內經》，裡面提到了脫營失精的病症，但醫書上很少提及。最近只看到陳毓仁的《癰疽圖形》一書，裡面僅提到失營的名稱，卻沒有治療方法和主治內容。因此，很多庸醫遇到這種病，就胡亂用藥，造成很大的危害。脫營是指營氣內虛，五志之火煎熬導致的病症，患者容易感到煩躁、呼吸急促，五種內火交織在一起，久而久之就會表現在外，形成堅硬的腫塊。

毓仁說這種腫塊一開始像痰核，時間久了就會像石頭一樣大，破裂後沒有膿液，只流血水，這是生死攸關的病症，所以才沒有制定治療方法。腫塊的位置可以長在胸、乳房、腋窩、脅肋、肘、腕、脛、膝等部位，根據陰陽偏阻的不同而有所差異。時間久了，五氣會相互影響，病症也會互相傳染，上下連貫就像流水一樣。但是不能拘泥於毓仁所說的耳前後和頸部的腫塊，就認定是失營。

以始發之時，不赤不痛，見證甚微，是以病者略不介意，逮至腫大硬痛，蟠根錯節已極，豈待破後無膿方為百死一生之證哉？原夫脫營之病，靡不本之於郁，若鬱於臟腑，則為噎膈等症，此不在臟腑，病從內生，與流注結核乳宕，同源異派。推其主治，在始萌可救之際，一以和營開結為務，而開結全賴胃氣有權，方能運行藥力。

如益氣養榮之制，專心久服，庶可望其向安；設以攻堅解毒清火消痰為事，必至腫破流水，津復外滲，至此日進參耆，徒資淋瀝。其破敗之狀如榴子之裂於皮外，蓮實之嵌於房中，與翻花瘡形像無異，非若流注結核之潰後，尚可圖治，亦不似失精之筋脈痿躄也。詳脫營失精，經雖並舉，而死生輕重懸殊。

白話文：

在疾病剛開始的時候，不會發紅也不疼痛，症狀非常輕微，所以病人通常不太在意。等到腫瘤長大變硬並伴隨疼痛，根深蒂固已經到了極點，難道還要等到破裂之後沒有膿才算是生死攸關的症狀嗎？

其實，脫營的疾病，大多都是因為鬱結造成的。如果鬱結在臟腑，就會導致噎膈等疾病。而這種病症不在臟腑，而是從內部生出來的，跟流注結核和乳房腫瘤，有著相同的根源，只是表現形式不同。

治療這種疾病，關鍵在於疾病剛開始發作的時候，就要著重於調和營氣、化解鬱結。而化解鬱結，必須依靠胃氣的運作能力，才能讓藥力發揮作用。

如果使用益氣養榮的藥物，專心長期服用，或許可以期待病情好轉。但如果用攻堅解毒、清熱消痰的方法，就會導致腫瘤破裂流膿，津液外滲。到這個時候，即使每天服用人參和黃耆，也只是徒勞無功。

腫瘤破裂的樣子，就像石榴果實裂開外皮，蓮子嵌在蓮房裡一樣，跟翻花瘡的形狀非常相似。這與流注結核潰爛之後還有治療的機會不同，也不像失精引起的筋脈痿縮那樣。

雖然經書上同時提到脫營和失精，但它們的死亡率和嚴重程度卻有很大差別。

脫營由於嘗貴後賤，雖不中邪，精華日脫，營既內亡，瘕復外聚，攻補皆為扼腕，良工無以易其情志也；失精由於先富後貧，雖不傷邪，身體日瘦，內雖氣結，外無瘕聚，投劑略無妨礙，醫師得以施其令澤也。然二者之病，總關情志，每每交加，而有同舟敵國，兩難分解之勢，故毓仁以失營二字括之。

惜乎但啟其端，而肯綮示人之術，則隱而不發，何怪粗工謬言為道，妄用砭石，寧免五過四失之咎歟！愚竊思石頑之論，足與是案互相發明，故並錄之。男澍謹識。

歸脾湯

人參，白朮，茯神，茯苓，黃耆，當歸，遠志，棗仁，木香，甘草，龍眼（或或丹皮、山梔、柴胡、白芍）

白話文：

人若過往富貴後貧賤，雖然沒有被邪氣入侵，但精華會逐漸流失，內在的精氣日漸衰敗，外在的病症則會聚集，無論攻補都無濟於事，即使是良醫也無計可施。相反，若人先富後貧，即使沒有受到邪氣侵害，身體也會日漸消瘦，內裡雖然氣血凝滯，但外在並不會有病症聚集，治療起來也相對容易，醫師可以輕易施展醫術。然而這兩種病症的根本原因都與情志有關，往往相互交織，如同身處同舟卻互相敵對，難以割捨，因此作者以「失營」二字概括之。

可惜的是，作者僅點明病症的根源，卻沒有明確指出治療方法，難怪一些粗劣的醫師會胡亂用藥，導致病情加重，難免出現失誤。我私下認為石頑的論述，可以與此案例相互印證，因此也將其記錄下來。男澍謹識。

歸脾湯是由人參、白朮、茯神、茯苓、黃耆、當歸、遠志、棗仁、木香、甘草，以及龍眼（或丹皮、山梔、柴胡、白芍）等藥材組成。

天王補心湯

生地，人參，元參，丹參，桔梗，遠志，棗仁，柏仁，天冬，麥冬，當，歸，五味（一方有菖蒲無五味）

白話文：

天王補心湯，藥材包括生地、人參、元參、丹參、桔梗、遠志、棗仁、柏仁、天冬、麥冬、當歸，以及五味子（有些方子用菖蒲取代五味子）。