《得心集醫案》~ 卷四 (5)

1. 少腹脹痛

汪慎余，由蘇州歸，時當酷暑，舟中夢遺，旋因食瓜，繼以膏粱，致患小溲淋痛（此濕熱乘虛入於精道之據）。途次延醫，投利濕清火之藥，淋痛雖減，又加少腹脹急，舟至許灣，左睪丸偏墜，胯脅牽痛，而少腹之脹日益甚，小水清利，大便不通，連延數醫，俱以五苓散合疝氣方，更增車前、木通，顛連兩日，少腹脹不可當，左腎腫大如碗，煩躁悶亂，坐臥不安，急切邀治。脈得沉弦，遂處桃仁承氣湯，重用肉桂，加當歸，一服大便下瘀黑二升而愈。

夫邪結膀胱、少腹脹急之症，原有便溺蓄血之分、在氣在血之辨，蓋溺澀症，小便不利，大便如常，蓄血症，小便自利，大便黑色，此氣血之辨。古訓昭然。今者少腹脹急，小便自利，則非溺澀氣秘，顯然明矣。獨怪市醫既不究邪之在氣在血，且已知小便自利，反以利水耗氣之藥，其何以操司命之權耶？

此症愈後，繼以後一方連服數劑，以杜其根。

附方

當歸，附子，肉桂，山，甲，元胡，桃仁

按：《傷寒論》云：蓄血症，少腹硬滿，小便自利，大便黑色，桃仁承氣湯主之。水氣症，頭汗出，大便如常，小便不利，五苓散主之，十棗湯亦主之。燥糞症，腹滿痛，大小便俱不通利，承氣湯主之。男澍謹識。

白話文：

汪慎餘從蘇州返回時，正值酷暑炎熱，他在船上發生了夢遺，隨後食用了西瓜，再接著享用了一些高油脂的食物，導致他出現小便時尿道疼痛的問題（這是由濕熱利用身體虛弱的狀態進入精道所導致的情況）。在旅途中，他請醫生治療，醫生開了有利於排濕和清熱的藥物，雖然尿道疼痛減輕，但他又開始感到下腹部脹痛緊迫。當船到達許灣時，他的左側睪丸下垂，大腿內側和腰部也感到疼痛，而且下腹部的脹痛日漸嚴重，小便雖清澈無阻，但大便卻不通暢。他陸續找了好幾個醫生，他們都開了五苓散加上治疝氣的藥方，並增加車前子和木通，但情況連續兩天都未見好轉，下腹部脹痛難忍，左側腎臟腫大如碗，讓他感到煩躁不安，坐立難安，於是緊急邀請醫生治療。診脈結果顯示脈象沉弦，於是醫生開了桃仁承氣湯，大量使用肉桂，並加入當歸，服用一次後，他排出兩升的深色糞便，病狀得到改善。

邪氣凝結在膀胱、下腹部脹痛的病症，本來就應該區分是否有尿液或血液積聚，以及氣血的問題。小便困難的症狀，通常小便不順暢，但大便正常；而血液積聚的症狀，小便仍能正常，但大便呈黑色，這是區分氣血問題的基本原則。如今汪慎餘下腹部脹痛，小便仍能正常，顯然不是小便困難或是氣滯，奇怪的是，一些醫生並未探究是氣血哪個方面出了問題，甚至在知道小便仍能正常的情況下，反而開了利尿耗氣的藥物，他們如何能擔任掌握生死的醫生呢？

此病症痊癒後，他繼續服用同一個藥方數次，以避免病情復發。

附帶的藥方：

當歸，附子，肉桂，山甲，元胡，桃仁

根據《傷寒論》記載：血液積聚的症狀，下腹部會有堅硬感，小便仍能正常，但大便呈黑色，應使用桃仁承氣湯。水氣問題，會有頭部出汗，大便正常，但小便不順暢的情況，可用五苓散，或者十棗湯。燥糞問題，腹部會有飽滿感及疼痛，大小便均不順暢，可用承氣湯。男澍謹記。

2. 冷積腹痛

江發祥，得痃癖病，少腹作痛，左脅肋下有筋一條，高突痛楚，上貫胃脘，下連睪丸，痛甚欲死，或嘔或利，稍緩若無，嘔利則痛苦迫切，連宵累日，絕粒不進，或得腹中氣轉，稍覺寬舒。醫人不識，輒以治疝常法，苦辛之味，雜投不已。有以腎氣不藏者，或以衝任不固者，而金匱腎氣、青囊班龍，疊投益甚，誤治兩載，疾已瀕危。視其形瘦骨立，腹脅貼背，知為誤藥減食所致。

按脈滑沉，且覺有力，審病經兩載，形雖瘦而神不衰，擬是肝胃二經痼冷沉寒，積凝膠聚，綢繆糾結，而為痃癖之症。蓋痃者，玄妙莫測之謂，癖者，隱闢難知之稱。察脈審症，非大劑溫通，何以驅陰逐冷？於是以附朮、薑桂、骨脂、葫巴、丁蔻大劑，稍加枳實、金鈴以為嚮導，兼進硫黃丸火精將軍之品，用以破邪歸正，逐滯還清，冀其消陰回陽生魂化魄之力，日夜交斟。

按治半月，病全不減，再堅持旬日，勢雖稍緩，然亦有時復增，且沉滑著指之脈，仍然不動。因謂之曰：病雖減而積未除，尚非愈也，此症頗頑，姑忍以待之。所喜者，傾心信治，余益躊躇，因思冷積不解，欲與景岳赤金豆攻之，然恐久病體衰，斷難勝任其藥，只得堅守前法。

再進旬日，忽然大便大通，所出盡如魚腦，其痛如失，姑減硫黃丸，仍與前藥，稍加黃柏，每日出魚腦半甌，再經半月，前藥不輟，魚腦方盡，冷積始消，前此腹肋高突之形，泯然無跡。厥後露出皺紋一條，如蛇蛻之狀，乃知先賢人身氣血痰水之積，均有澼巢科臼之說，為有徵矣。

白話文：

[冷積腹痛]

江發祥患了痃癖病，小腹疼痛，左脅肋下方有一條筋脈高突，疼痛難忍，這筋脈上連胃脘，下接睪丸，痛到極點時，有如死亡之感，時而嘔吐，時而腹瀉，病情稍微緩解時，似乎一切正常；但只要嘔吐或腹瀉，痛苦就再度襲來，整日整夜無法入睡，甚至無法進食。偶爾腹部氣流順暢，才會感到些許舒緩。醫生不明病因，只用一般的治療疝氣方法，開具多種苦辛的藥物，持續投藥卻無效。有的醫生認為是腎氣不足，有的認為是衝任脈絡不穩，開具《金匱要略》中的腎氣丸和《青囊祕訣》中的班龍湯，但病情反而加重，誤診誤治兩年，疾病已到了生死關頭。看他的身形消瘦，皮包骨頭，腹部和脅肋部位緊貼背部，可看出是因為錯誤的藥物和飲食減少導致的。

檢查脈象，發現脈搏滑沉且有力，雖然生病兩年，身形瘦弱但精神狀態並未衰退，推斷是肝胃兩經的長期寒涼，寒氣凝結，糾纏在一起，形成了痃癖病。"痃"指的是玄妙難測的病症，"癖"則是隱匿難知的病態。根據脈象和病症，若不用大劑量的溫熱藥物，如何能驅散寒氣？於是使用附子、白朮、薑、桂、骨碎補、葫蘆巴、丁香、肉豆蔻等大量溫熱藥物，加上枳實、金鈴子引導，同時服用硫磺丸和火精將軍，用以破邪扶正，清除滯留，期待其消除寒氣，恢復陽氣，使身體重生的力量，日夜交替服藥。

治療半月，病情完全沒有改善，再堅持十天，病情雖然稍有緩解，但偶爾仍有加劇的情況，而且那種脈象依然存在。於是告訴他：病情雖然減輕，但病根未除，還不能算是痊癒，這個病症頑固，只能忍耐等待。值得慶幸的是，他對治療充滿信心，我更加慎重考慮，想到寒氣凝結未能解決，想使用景嶽的赤金豆進行攻治，然而擔心他因久病體虛，難以承受藥物的強烈作用，只好繼續沿用之前的治療方法。

再過十天，突然排出了大量的糞便，排出的物質如同魚腦，疼痛感消失，於是減少硫磺丸的用量，仍舊服用之前的藥物，稍微加入黃柏，每天排出約半甕類似魚腦的物質，經過再一個半月，持續服用之前的藥物，魚腦狀物質才停止排出，寒氣凝結終於消除，先前腹部和脅肋高突的形狀，完全消失無痕。之後，腹部出現了一條皺紋，像蛇蛻一樣，由此可知，古人對於人體氣血、痰液、水濕的凝結，均有"澼巢科臼"的理論，這是有證據支持的。

3. 血寒腹痛

蔣振輝乃室，向有腹痛帶下之疾，用通經去瘀之藥獲效，醫者病家，輒稱用藥之妙。詎痛雖暫止，而經水自此失常，迨至旬日一下，又旬日點滴不斷，累延半載，腹痛仍作，痛時少腹有塊，觸之則痛愈增，痛緩則泯然無跡。舊醫猶引舊例，更指拒按為實之條，用盡通瘀之藥，以為通則不痛，而有形無形，置之弗論。

自此脹痛愈增，無有緩時，及加嘔逆不止，大便不通，醫復於桃仁、靈脂藥中，更加大黃、枳實。服下腹中窒塞，氣急上衝咽嗌，四肢冷汗時出，迫切之頃，夤夜邀視，病家絕不怪前藥之誤，尚問巴霜丸，猶可及否？余曰：補之不暇，尚可通乎？況腹中真氣悖亂，愈攻愈散，於是以丁蔻、附桂、小茴、川楝，猛進二劑，所幸少年形體尚旺，俾濁陰迷漫之逆，藉以潛消。後加紫石英、枸杞、當歸、蓯蓉亟進，間以歸脾湯吞滋腎丸，一月方健。

緣此症多由房勞過度，衝任損傷所致，醫者不知端固奇經，反行破氣耗血，致有此逆。最可恨者，醫與病家，不知定亂反正之功，謂余為偶然之中。且議少年婦女，服此補劑，必難懷孕，嗣後每一臨月，輒用通行之藥，致令果不懷孕，可勝慨哉！

歸脾湯，方見卷二虛寒門誤表亡陽。

滋腎丸，方見卷二痿證門陽痿不舉。

白話文：

[血寒腹痛]

蔣振輝的妻子，一直有腹痛和白帶異常的疾病，醫生使用了調經去瘀的藥物治療，病情似乎有所好轉，患者和醫生都稱讚這種藥物效果極佳。然而，雖然疼痛暫時停止，但她的月經卻從此變得不規律，每隔十天左右就來一次，而且持續時間長達十多天，這種情況持續了半年。腹痛仍然存在，痛的時候下腹部會有一塊硬塊，碰到它疼痛會更嚴重，疼痛減輕時，那塊硬塊就消失得無影無蹤。舊醫依然沿用舊的治療方法，指出病人抗拒按壓是實證的表現，用盡了所有通瘀的藥物，認為只要通了就不會痛，但對於病人的身體狀況，卻忽略了。

從此，她的脹痛越來越嚴重，無一刻得以緩解，甚至開始嘔吐不止，大便不通。醫生在桃仁、靈脂等藥物中，加入大黃、枳實。服下後，腹部感到堵塞，呼吸困難，氣息上沖咽喉，四肢冷汗淋漓，病情緊迫時，深夜請醫生來診治，但患者並未對之前的藥物產生懷疑，反而問是否還可以服用巴霜丸？我回答：現在需要的是補氣，怎麼還能再用通藥呢？況且她腹中的真氣已經混亂，再攻伐只會讓病情更加惡化。因此，我使用了丁香、肉豆蔻、附子、肉桂、小茴香、川楝子等溫熱藥物，強力進補兩劑，幸好她年輕體質較好，讓混亂的濁氣得以慢慢消散。之後，加上紫石英、枸杞、當歸、肉蓯蓉等補藥，間或服用歸脾湯和滋腎丸，一個月後，她的健康狀況終於恢復。

這種病症大多是由於房事過度，導致衝任二脈受損。醫生不明白要固本培元，反而耗氣傷血，導致病情逆轉。最令人痛心的是，醫生和患者都不明白調理正氣的重要性，認為我的治療只是偶然的成功。甚至有人認為，年輕女性服用這些補藥，可能會難以懷孕。結果，每次月經來臨，她都會服用通經藥物，導致始終無法懷孕，這真是令人感歎不已！

歸脾湯的配方，請參考第二卷虛寒門誤表亡陽。

滋腎丸的配方，請參考第二卷痿證門陽痿不舉。

4. 積熱腹痛

吳嫗，初起心腹間微痛，越二日，痛苦異常，汗大如雨，水米不入，口不作渴，小水清利，神昏懶言，坐難片刻，儼然虛極之象。自云素屬中寒，難以涼劑。診得六脈時伏，內外一探，虛實難決。因思痛症脈多停指，況陽明痛極必汗，若三陰之痛，必面青背曲，何得汗大如雨？勢必內有積熱，所以飲食加痛；病方入里，所以口不作渴；痛難支持，所以神昏懶言。乍觀雖惑，細究無疑。

於是君以芩連、白芍平肝清火，臣以檳榔、厚朴下氣寬中，佐以油歸潤腸，使以澤瀉下行，三劑通利而全愈。蓋此症極多，治不一法，倘大便旬日未解，及壯實之體，宜承氣湯攻之，正所謂痛隨利減，通則不痛之意也。

白話文：

【積熱腹痛】

有一位吳老太太，一開始只覺得心口與腹部之間有些微痛，但過了兩天，痛到無法忍受，汗流浹背，什麼東西都吃不下，也不口渴，小便正常，但她精神渙散，連說話都提不起力氣，坐著都覺得辛苦，整個人看起來像是虛弱到了極點。她自己說她一向是體質偏寒，不能用性寒的藥物治療。診脈發現她的脈象時隱時現，從外在和內在的情況來看，很難判斷她是虛是實。我想到疼痛的症狀常常會讓脈搏變得緩慢，而且陽明經的劇烈疼痛一定會讓人大量出汗，如果是三陰經的疼痛，人的臉色會發青，背部會彎曲，怎麼可能汗流浹背呢？所以，我推測她內部應該有積累的熱氣，這就是為什麼飲食會加重她的疼痛；因為疾病剛剛進入裡部，所以她不會感到口渴；疼痛難忍，所以她精神渙散，說話都提不起力氣。

乍一看雖然有點困惑，但仔細研究後就不會有疑問了。

於是，我用黃芩、黃連和白芍來平肝清火，用檳榔和厚朴來調理氣機，寬解胸中，用當歸油來滋潤腸道，用澤瀉來幫助排泄，吃了三劑藥，她就完全康復了。這種情況非常多見，治療方法也不是固定的，如果大便十幾天都沒有解，或者身體壯實的人，可以用承氣湯來攻下，這正是所謂的「痛隨利減，通則不痛」的道理。