《得心集醫案》~ 卷四 (6)

1. 宿食腹痛

傅婦，素屬陰虧，常宜班龍丸。無病求診，冀余寫補劑，余曰：脈來弦緊而沉，有凝滯之狀，腹中必有宿食，秋深恐成痢疾，目今調治，昔藥非宜。況邪氣久居腸胃，其臟氣之虛實可知。但伏邪未潰，豈可暴攻，譬之賊兵方聚，未張其勢，我等只宜先固城郭，以示其威，令其自散可耳。以四君子湯加枳殼。

一劑服下，腹中略響，正邪氣緩散之徵，詎婦女輩，聞余言有滯積，竟私煎服濃薑茶二湯一碗。下咽之後，腹中絞痛難堪，下利數十行，頭身大熱，十指微冷，時值傍晚，急延余視。

初不知其服薑茶湯也，謂曰：四君逐邪，果有如此之暴耶？因述所誤，蓋微積久伏，腸胃素薄可知，得此薑茶刮決之物，豈不大張其勢？然至圊雖勤，所下甚少，餘邪尚存未盡，而既已誤治，惹動其，無如乘其元氣未敗，再與疏通，盡驅其邪。

白話文：

這位婦人，本來就屬於陰虛體質，平時應該常吃六味地黃丸。她沒有病卻來求診，希望我開補藥，我說：她的脈象弦緊而沉，有氣血凝滯的現象，肚子裡一定有積食，秋季深了，恐怕會變成痢疾，現在調治，之前的藥方並不適合。況且邪氣在腸胃裡已經待了很久，她的臟腑虛實情況可以看出來。只是隱藏的邪氣還沒發作，怎麼能猛烈攻伐呢？就像敵軍剛集結，還沒展露鋒芒，我們只需要先加強防禦，展現我們的威勢，讓敵軍自行瓦解就好。所以我用四君子湯加枳殼。

吃下一劑藥後，肚子裡略微響動，這是邪氣緩慢散去的徵兆，沒想到這位婦人聽到我說她有積食，竟然私自煮了濃薑茶，喝了兩碗。喝下去之後，肚子絞痛難忍，拉了好幾次肚子，頭身發熱，十指冰冷，剛好是傍晚，她急急忙忙叫我去看。

我一開始並不知道她喝了薑茶，就說：四君子湯驅除邪氣，怎麼會有這麼猛烈的反應呢？她才說出自己的錯誤，原來她積食已久，腸胃本來就比較薄弱，吃了薑茶這種刮腸的東西，當然會加劇病情！雖然她一直上廁所，但排出來的很少，餘邪還在，還沒完全去除，而且她已經誤治了，刺激了病情，只好趁著元氣還沒完全損壞，再給她開些藥疏通經絡，徹底驅除邪氣。

更以小劑行氣之品一劑瀉下，腹痛略減，但潮熱指冷不除，次早復診，問所下何物，視之，一團白沫，隱然秋深腸癖之徵，此時人事困頓，脈仍弦緊，是知當理陽氣，投建中湯，以大建中建立中氣，弗投理中，以復削其陽氣，與《金匱》小建中湯一劑，其症悉痊。愈後，余不禁自笑，蓋初因未病，余為尋病治之；中因自誤，余即以誤治之法治之；末因脾陽衰弱，余全不以補藥補之。見亦奇矣，而非見之奇，實見之先耳。

小建中湯

芍藥，桂枝，甘草，飴糖，姜，棗

白話文：

病人原本只是腹痛，我用小剂量的行气药泻下，腹痛减轻了一些，但潮热指冷的症状没有消除。第二天早上复诊，我问病人排泄了什么，看到一团白沫，就知道这是秋深肠癖的征兆。此时病人精神萎靡，脉象仍然弦紧，所以我判断应该是阳气不足，便开了建中汤，用它来健脾补中。如果用理中汤，就会进一步损伤阳气。同时，我也开了小建中汤一剂，很快症状就消失了。病好了之后，我不禁自嘲，一开始病人根本没病，是我硬要找病治病；后来病人自己误服了药，我又用错误的治疗方法来治他的错误；最后发现是脾阳衰弱，我却完全没有用补药来补。真是奇怪，这并非奇特之处，其实是先前的治疗失误导致的。

2. 胸脘脅痛

吳鼎三，形稟木火之質，膏粱厚味，素亦不節，患脅痛沖脘之病，綿纏兩載，痛時由左直上撞心，煩惋莫耐，痛久必嘔稀涎數口，方漸安適。始則一日一發，繼則一日數發，遂至神疲氣怯，焦躁嘈雜，難以名狀。醫者不從正旁搜求，用控涎導痰諸方，治之毫不中竅，延磨歲月。

迨至春升，一日痛嘔倍甚，吐血兩碗（紅白相間，結成顆粒，是陽明離位之血留久而為瘀者，所當審辨也），神昏氣湧，目瞪如斃，即進人參、當歸二味，漸漸蘇回。嗣後神容頓萎，杜門靜坐，不樂對客交談，而氣上撞心，胸脹脘悶諸症，仍是一日一發，守不服藥，以攻補兩難，惟日進參湯而已。值余道經其門，邀人診視，細詢其由，始知原委。

白話文：

吳鼎三，天生體質屬木火，平時喜好肥美佳餚，飲食也不節制，結果罹患了脅痛沖脘的疾病，纏綿兩年之久。發病時，疼痛由左側直上撞擊心臟，煩躁難耐，疼痛久了就會嘔吐稀涎數口，才慢慢舒服一些。起初一天發作一次，接著一天發作數次，最後導致精神疲乏、氣力衰弱、焦躁不安，難以言喻。醫生沒有從正理著手，反而旁門左道，用控制涎液和導痰的藥方治療，完全不對症，白白浪費了時間。

直到春天來臨，有一天痛嘔加劇，吐血兩碗（血色紅白相間，結成顆粒，這是陽明經氣離位，血液停滯日久而形成瘀血，必須仔細辨別）。吳鼎三神志昏迷，氣喘吁吁，兩眼直瞪，如同將死之人。家人立刻給他服用人參、當歸兩味藥，他才逐漸恢復意識。之後，吳鼎三精神萎靡，躲在家中靜坐，不願與人交談，而氣上撞心、胸悶脘脹等症狀仍然一天發作一次，他拒絕服藥，認為攻補兩難，只每天喝參湯而已。

恰巧我路過他家，受邀診視，詳細詢問病情後，才了解事情的原委。

問曰：傷症乎？余曰：非也。曰：癆症乎？曰：非也。曰：非傷非癆，請先生明示何症。余曰：肝氣病也。診得脈來弦大（弦為肝強大，則病進），記讀《靈樞》經脈篇云：足厥陰所生病者，胸滿，嘔逆。又仲景云：厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，飢不欲食，故見嘈雜焦躁等症（竊意焦躁嘈雜即古人所謂煩寬懊憹之狀）。

知肝氣橫逆，鬱火內燔，仿仲景治胸中懊憹例，用梔子淡豆豉湯，以泄鬱火，參入葉天士宣絡降氣之法，以制肝逆，酌投數劑，諸症漸愈。

附方

白話文：

病人問我：「是外傷嗎？」我說：「不是。」病人又問：「是癆病嗎？」我說：「也不是。」病人說：「既不是外傷也不是癆病，請先生明示是什麼病症。」我回答：「是肝氣病。」診脈發現脈象弦大，弦代表肝氣強盛，說明病情較重。我翻閱《靈樞》經脈篇，書中記載：「足厥陰經病變者，胸悶，嘔吐。」再看仲景的醫書，記載：「厥陰病變，會出現口渴、氣上衝心、心痛發熱、食慾不振等症狀，病人也會感到焦躁不安。」

我診斷出病人是肝氣逆流，鬱火內燒。參考仲景治療胸悶懊惱的經驗，用梔子淡豆豉湯，來泄除鬱火，並結合葉天士宣通經絡、降逆氣的方法，來抑制肝氣逆流。服用了幾劑藥後，病人的症狀逐漸好轉。

梔子，淡豉，鬱金，當歸鬚，降香，新絳，蔥菅，柏子仁

厥後診云：前進泄郁降逆之法，雖兩載痼疾，數劑而痊，然擬暫行之法，未可久恃。緣甘平之性少，苦辛之味多，僅使中病即已，勿過用焉，亟當善為轉方，所謂用藥如用兵。更訂四君子加白芍、遠志，續服，多多益善。

白話文：

藥方：

梔子、淡豆豉、鬱金、當歸鬚、降香、新絳、蔥菅、柏子仁

醫師診斷：

病人先前服用泄郁降逆的藥方，雖然兩年的痼疾已經在服用幾劑藥後痊癒了，但目前的治療方法僅能暫時解決問題，不能長期使用。因為藥方中甘平的藥性較少，而苦辛的藥性較多，僅能治標，不可過度使用。應當及時調整藥方，用藥如同用兵，需謹慎策略。

修改后的藥方：

四君子湯加上白芍、遠志，繼續服用，多多益善。

3. 復舅父治腹痛書

昨接來諭，藉知仁臺舊病，尚未全愈，晚遍考方書，兼參尊體素稟，互相酌籌，總由命門火衰，不能薰蒸脾胃。請試飲食，惡寒喜暖，而脾胃之陽虛可驗。更徵腹痛綿綿不絕，而臟腑之陰寒可憑。藥當溫固中焦，宣通腎氣，但固中勿令壅閉，宣腎毋耗真元，如附子、骨脂、葫巴、鹿茸、益志等類，殆所必需。

陰味宜減，陽味宜加，審度於可否之間，因應於化裁之內，務令真陽健旺，陰氣潛消，俾中焦丕振，脾胃運化有權，下焦溫暖，腎元開闔有職，則身中元氣，渾然太和，奚患腹痛之不愈也！辱承下問，謹陳大略如上。

白話文：

昨天收到您的來信，得知仁臺舊病尚未痊癒，晚間遍查醫書，並結合您平時的體質，綜合考慮之後，發現您的問題主要在於命門火衰，導致脾胃無法得到溫煦。

您所述的畏寒喜暖，正是脾胃陽虛的表現。再加上您腹痛綿綿不絕，也證明了臟腑陰寒。

因此，藥方應當溫補中焦，宣通腎氣，但要注意固補中焦不可過於壅閉，宣通腎氣也不能耗損真元。例如附子、骨脂、葫巴、鹿茸、益智等藥物，都是必需的。

陰性食物宜減少，陽性食物宜增加。要仔細斟酌，靈活運用，務求真陽健旺，陰氣潛消。如此中焦得以振奮，脾胃運化就會正常，下焦溫暖，腎氣開闔有度，全身元氣就會充盈協調，腹痛自然會痊癒。

您來信詢問，我便將治療的大略思路陳述如上。

4. 與長兄治氣痛書

屢接來書，頗為病累，急欲圖治，以保天年。弟於手錄中，查閱甲辰秋有來書，偶因醉酒激怒，心悸難支，服參數錢，遂好如故。白後每逢喧鬧之地，則惕然而驚，至幽靜之處，方漸安適，連年所服之藥，無非養心生血。近月以來，怔忡尤甚，動靜無分，所幸時驚時止，故不服藥尚可耐過。

惟慮作文之時，心悸難以完卷，現在精神，似實為驚所困，時爽時滯，難以名狀，望為斟酌云云。余思兄之舊病根源，良由將息失宜，耽酒多怒，擾動五志之陽，下元水虧，風木內震，肝腎陰耗，故多怔忡。連年所進湯丸，悉責心虛為患，是故終難杜絕耳。弟於時驚時止之情，悟出肝風內震之旨，仿葉氏養肝育陰方法，佐以潛陽為治，服之已獲大效，奈停藥半載，心悸雖覺如失，而氣痛之累漸至矣。

白話文：

收到你的信，得知你身體不適，心裡十分著急，也希望能盡快找到方法，幫助你恢復健康，延年益壽。記得之前你來信說，去年秋天你因酒後發怒，心悸難耐，服用人參才得以緩解。之後，你只要處於喧鬧的環境，就會心驚膽戰，只有在幽靜的地方才能慢慢平復心情。這幾年來，你一直服用補心養血的藥物。最近這幾個月，心悸更加嚴重，不論動靜都難以安寧，幸好是時而發作，時而平息，所以還勉強能忍受，沒有服用藥物。

只是擔心寫信時心悸發作，無法完成書信。現在精神狀況時好時壞，難以形容，希望你能體諒。我分析你舊病的根源，應該是生活作息不規律，酗酒暴躁，導致五臟陽氣受擾，腎氣虧損，肝風內動，肝腎陰虛，所以才會經常心悸。這幾年來，你服用補虛的湯藥，但總是治標不治本，所以病症無法根除。我觀察到你時而發作，時而平息的狀況，領悟到應該是肝風內動所致。我參考葉氏養肝育陰的療法，配合潛陽的方法，服用後效果顯著。只可惜停藥半年後，雖然心悸有所好轉，但卻開始出現氣痛的毛病。

己酉春，氣痛尤甚，橫攻兩脅，直衝上咽作噎呃聲，進清肝涼血及五磨降氣諸法，仍無實效。迨至庚春，不惟諸症未減，而胸脘肩髃間，更加痛脹交迫，噎症之狀又漸著矣。古稱喉間如物阻，咯之不出，咽之不下，曰梅核症。又飲食之際，如有物梗阻塞之狀者名曰噎。兄於此症殆有暗符。

夫噎與梅核之由，皆因七情鬱勃，或縱情恣欲，或偏嗜酒食，令人氣結痰聚，陰陽不得升降故也。今兄之病，既非噎膈，又非梅核，形症雖異，而其因則一也。據述胸脹脘痹諸症交迫之時，飲酒一甌，似覺漸減，飲至數甌，則漸如失者，蓋緣平日之偏造為堅壘，必藉酒引轉為輸導，乃同氣相求之義也，故飲之甚快，而不知病之所造益深矣。原夫曲麥之性，極能升騰，橫縱難制，亦為各歸五臟而受之，故有喜怒憂悲恐五者之不同。

白話文：

己酉年春天，我的氣痛更加嚴重，疼痛橫向攻向兩側肋骨，直衝向上咽喉，伴隨著噎呃聲。我試著用清肝涼血和五磨降氣等方法治療，但效果都不理想。

到了庚年春天，不僅舊症沒有減輕，胸脘、肩髃之間更加疼痛、脹滿，阻塞難受，噎症的情況也越來越明顯。古人稱喉嚨裡好像有東西阻礙，咳也咳不出來，咽也咽不下去，叫做梅核症。又說吃飯的時候，感覺有東西卡住，像是被阻塞了一樣，叫做噎。我的病症與此似乎十分相似。

噎和梅核症都是由於七情鬱結，或者縱情享樂，或者偏嗜酒食，導致氣血凝結，痰液積聚，陰陽不能正常升降所造成的。現在我的病症既非噎膈，也非梅核，雖然症狀不同，但病因卻是一樣的。

根據你所述，胸脹、脘部疼痛、肩髃疼痛等症狀交織在一起，你喝了一杯酒，似乎覺得這些症狀減輕了一些，但喝到幾杯之後，卻又覺得好像失去效果了。這是因為你平日裡偏嗜某些食物，導致身體積累了不少阻礙氣血流通的「堅壘」，必須藉助酒的力量，才能引導氣血流通，這就叫做「同氣相求」。所以，你喝得很快，卻沒有意識到酒對你的病症其實是有益的。

原本麥芽的性質，具有極強的升騰作用，橫向縱向都很難控制它，它會歸屬於五臟，並受到它們的影響，所以喜怒憂悲恐五種情緒，會造成不同的影響。

更有稟陽臟者，傷於慄悍之性，而終於咳嗽，吐血，痿躄，偏枯之疾也。稟陰臟者，傷於清冽之氣，而終於腫脹，關格，脫肛，噎膈之類也。至於偏注肝經而為病者，不一而足。每觀酒後，多言好怒，則酒偏投肝，已有明徵。

然酒性雖僅投肝為脹為痛，而濁氣必輸於肺，為壅為痰，是以金失其剛，轉而為柔，木失其柔，轉而為剛，橫逆上衝之勢，實基於此（去春大人用清金之法，其心思處治已見一斑）。故喉間如有物阻，皆氣與火，互相交成也。欲杜此患，先宜節酒，次宜節煙，再以藥餌，參以靜功，俾肝無助虐，肺有清肅，則濁邪不致上升，肝陽抑之而下，謹調半載，可望全安。弟搜盡枯腸，願兄留意，謹復。

白話文：

天生陽氣旺盛的人，容易受寒涼之氣影響，最終導致咳嗽、吐血、肢體無力、半身不遂等病症。天生陰氣旺盛的人，容易受清冷之氣影響，最終導致腫脹、關節疼痛、脫肛、吞嚥困難等病症。至於因肝經受損而引起的疾病，更是多種多樣。觀察到有些人酒後容易多話、易怒，說明酒氣已經積聚在肝臟，這是明顯的徵兆。

雖然酒性主要導致肝臟脹痛，但濁氣會傳輸到肺臟，造成肺氣阻塞，形成痰液。因此，金氣失去剛強，轉而變得柔弱，木氣失去柔順，轉而變得剛強，造成逆流上衝的現象，其根源就在這裡（去春大人使用清金之法，其用心之處已能看出端倪）。所以喉嚨有異物感，都是氣與火相互交織而成的結果。想要杜絕這個問題，首先要節制飲酒，其次要戒煙，然後再配合藥物和靜功，讓肝臟不再暴躁，肺臟保持清肅，這樣濁氣就不會上升，肝陽也會下降，只要謹慎調養半年，就能期待完全康復。我已經竭盡全力，希望兄長能注意，特此回覆。