《得心集醫案》~ 卷四 (5)

1. 少腹脹痛

汪慎余，由蘇州歸，時當酷暑，舟中夢遺，旋因食瓜，繼以膏粱，致患小溲淋痛（此濕熱乘虛入於精道之據）。途次延醫，投利濕清火之藥，淋痛雖減，又加少腹脹急，舟至許灣，左睪丸偏墜，胯脅牽痛，而少腹之脹日益甚，小水清利，大便不通，連延數醫，俱以五苓散合疝氣方，更增車前、木通，顛連兩日，少腹脹不可當，左腎腫大如碗，煩躁悶亂，坐臥不安，急切邀治。脈得沉弦，遂處桃仁承氣湯，重用肉桂，加當歸，一服大便下瘀黑二升而愈。

白話文：

汪慎余從蘇州回來，正值酷暑。他在船上夢遺，隨後吃了西瓜，接著又食用油膩的食物，導致小便淋痛（這說明濕熱趁虛而入，侵犯了精道）。

途中他找大夫看病，醫生給他開了利濕清火的藥方，淋痛雖然減輕了，卻又出現了少腹脹急的症状。船到許灣時，他的左邊睪丸下垂，胯部和脅肋牽痛，而少腹的脹痛越來越嚴重，小便清利，大便不通。他陸續找了幾個醫生，都用五苓散合疝氣方，再加車前子和木通，連續服用兩天，少腹脹痛難以忍受，左腎腫大如碗，心煩意亂，坐立不安，急切地想要治療。

我診脈後發現脈沉弦，便給他開了桃仁承氣湯，重用肉桂，並加了當歸。服用一劑藥後，大便排出黑色瘀血二升，病症痊癒。

夫邪結膀胱、少腹脹急之症，原有便溺蓄血之分、在氣在血之辨，蓋溺澀症，小便不利，大便如常，蓄血症，小便自利，大便黑色，此氣血之辨。古訓昭然。今者少腹脹急，小便自利，則非溺澀氣秘，顯然明矣。獨怪市醫既不究邪之在氣在血，且已知小便自利，反以利水耗氣之藥，其何以操司命之權耶？

此症愈後，繼以後一方連服數劑，以杜其根。

附方

當歸，附子，肉桂，山，甲，元胡，桃仁

按：《傷寒論》云：蓄血症，少腹硬滿，小便自利，大便黑色，桃仁承氣湯主之。水氣症，頭汗出，大便如常，小便不利，五苓散主之，十棗湯亦主之。燥糞症，腹滿痛，大小便俱不通利，承氣湯主之。男澍謹識。

白話文：

如果膀胱有邪氣積聚，導致少腹脹痛，要先分辨是尿液積血還是氣血瘀滯。如果小便不順暢，大便正常，就是尿液積血；如果小便通暢，大便發黑，就是氣血瘀滯。這是古代醫學的明確訓示。現在這個病人少腹脹痛，但小便通暢，顯然不是尿液積血或氣虛便秘。奇怪的是，一些庸醫不辨邪氣是屬於氣還是血，明明知道小便通暢，卻還用利水耗氣的藥物，他們怎麼能掌控生命呢？

這種病症治好之後，應該再連續服用幾劑藥物，以徹底根治。

方劑：當歸、附子、肉桂、山甲、元胡、桃仁。

根據《傷寒論》，蓄血症會導致少腹硬滿，小便通暢，大便黑色，可以用桃仁承氣湯治療。水氣症會出現頭汗出，大便正常，小便不順暢，可以用五苓散或十棗湯治療。燥糞症會導致腹滿疼痛，大小便都不通暢，可以用承氣湯治療。男澍謹識。

2. 冷積腹痛

江發祥，得痃癖病，少腹作痛，左脅肋下有筋一條，高突痛楚，上貫胃脘，下連睪丸，痛甚欲死，或嘔或利，稍緩若無，嘔利則痛苦迫切，連宵累日，絕粒不進，或得腹中氣轉，稍覺寬舒。醫人不識，輒以治疝常法，苦辛之味，雜投不已。有以腎氣不藏者，或以衝任不固者，而金匱腎氣、青囊班龍，疊投益甚，誤治兩載，疾已瀕危。視其形瘦骨立，腹脅貼背，知為誤藥減食所致。

按脈滑沉，且覺有力，審病經兩載，形雖瘦而神不衰，擬是肝胃二經痼冷沉寒，積凝膠聚，綢繆糾結，而為痃癖之症。蓋痃者，玄妙莫測之謂，癖者，隱闢難知之稱。察脈審症，非大劑溫通，何以驅陰逐冷？於是以附朮、薑桂、骨脂、葫巴、丁蔻大劑，稍加枳實、金鈴以為嚮導，兼進硫黃丸火精將軍之品，用以破邪歸正，逐滯還清，冀其消陰回陽生魂化魄之力，日夜交斟。

白話文：

江發祥患了痃癖病，下腹部疼痛，左邊肋骨下方有一條筋突出，疼痛難忍，疼痛感向上蔓延至胃脘，向下延伸至睪丸，痛得幾乎要死。有時嘔吐，有時腹瀉，稍微緩解後又像沒事一樣，但一旦嘔吐或腹瀉，痛苦就更加劇烈，持續整夜整日，不吃不喝。偶爾腹中氣機轉動，會感到稍稍輕鬆。

醫生們都不了解病情，一味地用治療疝氣的常規方法，使用辛辣苦寒的藥物，亂投一氣。有人認為是腎氣不藏，有人認為是衝任不固，於是就按照金匱腎氣、青囊班龍等方劑，一味地加重藥力，錯誤治療了两年，病症已經到了危急關頭。

觀察他的形體，瘦骨嶙峋，腹部和肋骨貼著背部，知道是誤服藥物和飲食不足造成的。

診脈時感覺脈象滑沉，但有力，仔細考慮病情，經過兩年的時間，雖然形體消瘦，但精神還算不錯，推測應該是肝胃兩經寒氣積聚，凝結在一起，糾纏成團，形成了痃癖病症。

所謂痃，是指玄妙莫測的病症；所謂癖，是指隱蔽難以察知的病症。根據脈象和症狀來看，必須使用大劑量的溫通藥物，才能驅除陰寒。因此，我用附子、生薑、桂枝、骨脂、胡巴、丁香等藥物，稍加枳實和金鈴引導藥力，並服用硫黃丸這種火精將軍的藥物，用以破除邪氣，回歸正氣，驅除瘀滯，恢復清氣，希望能够消滅陰寒，回陽生魂化魄，日夜不斷地調整藥量。

按治半月，病全不減，再堅持旬日，勢雖稍緩，然亦有時復增，且沉滑著指之脈，仍然不動。因謂之曰：病雖減而積未除，尚非愈也，此症頗頑，姑忍以待之。所喜者，傾心信治，余益躊躇，因思冷積不解，欲與景岳赤金豆攻之，然恐久病體衰，斷難勝任其藥，只得堅守前法。

再進旬日，忽然大便大通，所出盡如魚腦，其痛如失，姑減硫黃丸，仍與前藥，稍加黃柏，每日出魚腦半甌，再經半月，前藥不輟，魚腦方盡，冷積始消，前此腹肋高突之形，泯然無跡。厥後露出皺紋一條，如蛇蛻之狀，乃知先賢人身氣血痰水之積，均有澼巢科臼之說，為有徵矣。

白話文：

治療了半個月，病情絲毫未減，又堅持了十天，雖然病情略微緩解，但有時又會加重，而且脈象依然沉滑，毫無變化。我便告訴他：病雖減輕，但積累的病根尚未消除，還算不上痊癒，這個病症十分頑固，只能忍耐等待。值得慶幸的是，病人十分信任我的治療，我更加猶豫不決，想到寒積不解，想用景岳的赤金豆方攻治，但又擔心久病體弱，難以承受藥力，只能堅守之前的治療方法。

又過了十天，病人突然腹瀉，排泄物如同魚腦，疼痛難忍。我便減少了硫黃丸的用量，繼續服用之前的藥物，並加入了黃柏，每天排出的魚腦約半碗。又過了半個月，不間斷服用之前的藥物，魚腦終於排盡，寒積也消散了，之前腹部肋骨高突的形狀也消失不見。之後，腹部露出一條皺紋，如同蛇蛻的樣子，這才明白先賢所說人體氣血痰水積聚，都有澼巢科臼的道理，的確有跡可循。

3. 血寒腹痛

蔣振輝乃室，向有腹痛帶下之疾，用通經去瘀之藥獲效，醫者病家，輒稱用藥之妙。詎痛雖暫止，而經水自此失常，迨至旬日一下，又旬日點滴不斷，累延半載，腹痛仍作，痛時少腹有塊，觸之則痛愈增，痛緩則泯然無跡。舊醫猶引舊例，更指拒按為實之條，用盡通瘀之藥，以為通則不痛，而有形無形，置之弗論。

自此脹痛愈增，無有緩時，及加嘔逆不止，大便不通，醫復於桃仁、靈脂藥中，更加大黃、枳實。服下腹中窒塞，氣急上衝咽嗌，四肢冷汗時出，迫切之頃，夤夜邀視，病家絕不怪前藥之誤，尚問巴霜丸，猶可及否？余曰：補之不暇，尚可通乎？況腹中真氣悖亂，愈攻愈散，於是以丁蔻、附桂、小茴、川楝，猛進二劑，所幸少年形體尚旺，俾濁陰迷漫之逆，藉以潛消。後加紫石英、枸杞、當歸、蓯蓉亟進，間以歸脾湯吞滋腎丸，一月方健。

白話文：

蔣振輝先生在家中，原本就患有腹痛帶下（白帶）的毛病。曾經用通經去瘀的藥物治癒，醫者和病人家屬都稱讚藥效神奇。然而，疼痛雖然暫時止住，但經期卻因此變得不正常，有時十天一次，有時十天滴滴不斷，持續了半年，腹痛依然反覆發作。疼痛時，小腹有硬塊，一碰就更痛，疼痛緩解時，硬塊就消失不見。舊醫生仍然沿用老方法，甚至認為拒按（按壓腹部）就是實症，用了許多通瘀的藥物，認為通暢了就不會痛，而忽略了有形無形的病因。

從此，腹脹疼痛更加嚴重，沒有緩解的時候，還伴隨著嘔吐不止、大便不通的症狀。醫生又加用桃仁、靈脂等藥物，還加入了大黃、枳實。服用後，腹中更加阻塞，氣往上衝，直衝咽喉，四肢冷汗不斷冒出，情況危急。深夜緊急請醫生診治，病人家屬絲毫不怪罪之前的錯誤用藥，還詢問巴霜丸是否還有救？我說：「補都來不及，還怎麼通？況且腹中真氣紊亂，越攻越散！」於是，我用丁蔻、附桂、小茴、川楝猛進兩劑，幸好他年輕體壯，藉此藥力，把濁陰迷漫的逆氣潛消。之後，再加用紫石英、枸杞、當歸、蓯蓉急速服用，間或服用歸脾湯、吞服滋腎丸，一個月後才恢復健康。

緣此症多由房勞過度，衝任損傷所致，醫者不知端固奇經，反行破氣耗血，致有此逆。最可恨者，醫與病家，不知定亂反正之功，謂余為偶然之中。且議少年婦女，服此補劑，必難懷孕，嗣後每一臨月，輒用通行之藥，致令果不懷孕，可勝慨哉！

歸脾湯，方見卷二虛寒門誤表亡陽。

滋腎丸，方見卷二痿證門陽痿不舉。

白話文：

此病症多因房勞過度，導致衝任兩脈受損，醫者卻不明其理，反而使用會傷氣耗血的藥物，因此產生了這樣的逆轉結果。醫者和病人皆不明辨正邪、定亂的功效，誤以為這是偶然的結果。更讓人痛心的是，他們認為讓年輕婦女服用補品，必定會影響懷孕的能力，從而經常在每月來臨時，使用一些通調的藥物，結果反而造成不能懷孕的情況，真是令人感慨！

「歸脾湯」，在第二卷的虛寒門中可以看到它對於亡陽的誤解。

「滋腎丸」，在第二卷的痿證門中可以看到對於陽痿不舉的治療。

4. 積熱腹痛

吳嫗，初起心腹間微痛，越二日，痛苦異常，汗大如雨，水米不入，口不作渴，小水清利，神昏懶言，坐難片刻，儼然虛極之象。自云素屬中寒，難以涼劑。診得六脈時伏，內外一探，虛實難決。因思痛症脈多停指，況陽明痛極必汗，若三陰之痛，必面青背曲，何得汗大如雨？勢必內有積熱，所以飲食加痛；病方入里，所以口不作渴；痛難支持，所以神昏懶言。乍觀雖惑，細究無疑。

於是君以芩連、白芍平肝清火，臣以檳榔、厚朴下氣寬中，佐以油歸潤腸，使以澤瀉下行，三劑通利而全愈。蓋此症極多，治不一法，倘大便旬日未解，及壯實之體，宜承氣湯攻之，正所謂痛隨利減，通則不痛之意也。

白話文：

吳老太太，起初感到心腹之間微微作痛，過了兩天，疼痛加劇，汗如雨下，吃不下東西，口不渴，小便清利，神志昏迷，言語懶散，坐也坐不住，像是極度虛弱的樣子。她自己說平時體寒，不能用涼性的藥物。

我診脈時，六脈皆沉伏，內外探查，虛實難辨。我思考，疼痛症狀的脈象通常停留在手指末端，而且陽明經的疼痛到了極點必定出汗。如果是三陰經的疼痛，必然面色青白，背部彎曲，怎麼會汗如雨下呢？這必定是體內積熱，所以飲食後疼痛加劇；病邪深入臟腑，所以口不渴；疼痛難以忍受，所以神志昏迷，言語懶散。乍看之下雖然令人迷惑，但仔細推敲便無疑了。

因此，我用黃芩、黃連、白芍平肝清火，以檳榔、厚朴降氣寬中，佐以油桂潤腸，用澤瀉利水下行，三劑藥後，通利腸胃，吳老太太便痊癒了。

這種病症很常見，治療方法也不盡相同。如果大便十天未解，或者體格強壯的病人，可以用承氣湯攻下，這就是所謂「痛隨利減，通則不痛」的意思。