《得心集醫案》~ 卷四 (3)

1. 述

治

龔後翁乃內，未診問方，據述咳嗆口苦，咽喉如有物阻，時嘔清涎，臥難安枕，兼之經候愆期，紫黑成塊，余斷以肝火痰飲。經曰：諸逆衝上，皆屬於火。以此觀之，雖經停三月，難斷有孕，前醫所用杏芥枳桔，法非不善，但徒有開金化痰之力，卻無清火伐木之能。茲以病因大旨，兼以經義酌方，大抵此症根原，多由情懷抑鬱，必須怡情開懷，庶可速愈。

附方

當歸，膽草，黃連，赤芍，枳實，蔞仁，茯苓，黃芩，半夏，薑汁

按：此乃小半夏湯合當歸龍薈丸之意，以夏芩積姜，去飲劫涎，以歸芍芩連膽草，入血分而清火，加蔞仁以潤下，庶幾金安木平而愈。男澍謹識。

白話文：

治療龔女士的病情，尚未親自診斷，但她描述的症狀包括咳嗽、口苦，喉嚨感覺有異物堵塞，時常嘔吐清水般的唾液，躺臥時難以安枕，加上她的月經週期異常，經血呈現紫黑色且成塊狀。我判斷她的情況是由肝火旺盛和痰溼引起的。古籍記載：“所有向上逆流的症狀，都與火有關。”由此看來，即使她的月經已停三個月，也不能斷定她懷孕。之前醫生給她開的杏仁、芥子、枳實和桔梗等藥物，方法並非不當，只是這些藥物只有開胃化痰的功效，卻缺乏清除體內火氣和平衡肝氣的作用。現在，根據她的病情主因，結合經典醫理來調整藥方，這個病症的根本原因，大多來自情緒抑鬱，所以她必須保持心情愉快，纔有望快速康復。

附帶藥方如下：

當歸，膽草，黃連，赤芍，枳實，蔞仁，茯苓，黃芩，半夏，薑汁

說明：這是將小半夏湯和當歸龍薈丸的概念結合，以半夏、黃芩、枳實和薑汁來消除體內的痰溼和減少唾液分泌，以當歸、赤芍、黃芩、黃連和膽草，進入血液系統以清火，加上蔞仁來潤腸通便，這樣或許能讓肝肺得到平衡，病情得以痊癒。男澍謹記。

2. 一得集附

3. 中虛氣怯

余啟初，捕魚為業，患呃逆病，醫以丁香柿蒂湯，疊服如故，復就原醫診曰：丁香柿蒂湯為止呃神方，連服數劑，毫不見效，且脈已離根，病在難治，因而辭去，始請余診。診得脈來遲細，重按乃得，滿面浮氣，狀如通草糊成，呃聲甚長，似空器中出。謂曰：此症之可望生者，正得脈之遲細耳。

且細玩有神，毋容懼也。遂用代赭旋覆湯與服。藥方下咽，呃聲即止，繼進二劑，呃聲復起。越日又診，脈症如前，呃則抬肩，聲類牛吼，溯仲景設代赭旋覆湯，原為重以鎮怯立意，今聲如牛吼，中虛可知。故一服呃止者，乃得重鎮之力，再服又呃者，足徵中州之虛，而倉廩空乏，尤恍然悟矣。

因詳詰之，啟曰：始因感冒風寒，來求先生數次未遇，向藥鋪問服一劑，寒已除清，後因胸前不舒，得食身重，復問一劑，不識何藥，只見有花色如檳榔者，服下未久，五臟翻裂，有如刀割腸斷之苦。始知以往之誤，於是以理中加赭石、當歸，鎮中安臟，日進兩劑，呃漸休，脈漸充，按方再服，諸症皆平，惟面部尚浮，以脾虛失統治之而安。按此症，因胸不舒，得食身重，理當健運脾陽，或辛溫助胃，亦可奏效。

夫呃逆，一總名也，有因寒，因熱，因虛，因實者，治以清火、溫寒、降氣、理虛之法，種種不同，敢曰柿蒂一方，遂足以畢斯症之能事乎？

白話文：

這段文字描述的是餘啟初，一個以捕魚為生的人，他得了打嗝不止的毛病。醫生最初給他開了丁香柿蒂湯，但即便連續服用多次，病情仍無改善。再次就診時，醫生表示丁香柿蒂湯是治療打嗝的神效方，但連續服用多劑卻毫無效果，且他的脈象顯示根基已離，病情似乎難以治癒，於是選擇辭去治療。

餘啟初轉而尋找其他醫生進行診治。新醫生發現他的脈象細微且需重按纔可感知，臉上浮腫，打嗝的聲音長且空洞，像從空容器中發出。醫生認為這種情況還有希望，因為脈象細微正是病還未到絕望的地步。脈象雖細但仍有神韻，不必過度恐懼。醫生於是開出了代赭旋覆湯讓他服用。

藥物一下嚥，打嗝立即停止，但接下來的兩劑藥後，打嗝再次出現。經過再次診斷，脈象和病症都和之前一樣，打嗝時肩膀會抬高，聲音類似牛吼。根據張仲景的理論，代赭旋覆湯本就是為了鎮定怯弱而設置，現在聲音如牛吼，中焦虛弱可見一斑。一次服藥後打嗝停止，是因為藥物的鎮定作用；再次服藥後打嗝再現，則證明中焦虛弱，倉廩空乏。

進一步詢問後得知，餘啟初最初因風寒感冒，自行去藥店買藥，感冒症狀消失後，因胸部不適及飲食後身體沉重再次買藥，但不知藥物成分，只知道藥中有類似檳榔的成分，服藥不久後，感到內臟劇烈疼痛，如刀割腸斷般的痛苦。這才意識到之前的錯誤治療。因此，醫生在理中湯基礎上加赭石、當歸，用以鎮定中焦，安撫臟腑。每日服用兩劑，打嗝逐漸停止，脈象逐漸充盈，按方再服，所有症狀都得到了緩解，只有面部的浮腫，因脾虛未能統治，需進一步調理。

這個病例說明，對於胸不適，飲食後身體沉重的情況，應當強化脾陽，或使用辛溫藥物幫助胃部，也能達到治療效果。

打嗝，是一個總稱，可能由寒、熱、虛、實等多種原因引起，治療方法包括清火、溫寒、降氣、理虛等，各種情況下的治療方法各異，不能單純認為柿蒂一方就能解決所有問題。

4. 諸痛門（手足肩臂肘膝腰脅心腹）

5. 四肢腫痛

王氏婦年近三十，孀居十載，今春四肢腫痛，手掌足跗尤甚，稍一觸動，其痛非常。迨俯仰轉側不敢稍移，日夜豎坐者，業經兩旬，身無寒熱，二便略通，但痛經數月，而面色不瘁。閱前醫之藥，盡是養血驅風，服至茸附，亦不見燥，惟是腫痛漸加。余診兩尺弦數，兩頰赤色，且肢體關節近乎僵硬，而痛楚徹骨，手不可摸。

若果氣虛血少，安得不可摸觸乎？且數月之苦，而神色不為病衰耶？此必熱傷營血，血液涸而不流，正丹溪所稱敗血入經之症，名為痛風是也。緣寡居多郁，鬱則少火變壯火，壯火食氣，鬱火焚血，惡血結而不行，失其周流灌溉之常，故關節腫痛。處龍膽瀉肝湯，加桃仁、澤蘭清火逐瘀，同入竹瀝、薑汁通經入絡，外以澤蘭兜搗敷腫處。

內服外敷，按治十日，腫痛乃除。然尚關節不利，步履維艱，日與清肺之藥，緣秋令將至，恐燥氣焚金，痿軟無力。且肺主周身之氣，必得肺氣清肅，則關節清利矣。又肝強勁急，藉金以制之也。調治半月，乃得全瘳。

龍膽瀉肝湯，方見卷二癇厥門肝火生風。

白話文：

【四肢腫痛】

有一位姓王的婦女，年約三十歲，孀居十年，今年春天開始出現四肢腫痛的症狀，尤其手掌和腳踝的部位更為嚴重，稍微一碰就會劇烈疼痛。她甚至無法隨意翻身或改變姿勢，日夜只能直坐，這樣的狀況已經持續了二十天。她的身體並沒有感到冷熱不適，排尿和排便功能還算正常，但是疼痛持續了好幾個月，臉色卻沒有因此憔悴。看過的醫生開的藥都是用來補血和驅風的，即使服用了鹿茸和附子這類的藥物，也沒有出現燥熱的情況，然而，四肢的腫痛反而越來越嚴重。

我診斷她的雙腳脈象緊繃且頻率加快，臉頰呈現紅色，肢體關節近乎僵硬，疼痛感穿透骨髓，連手都不敢去觸碰。

如果真的只是氣血不足，怎麼可能連碰都不能碰呢？而且經歷了好幾個月的痛苦，她的精神狀態並沒有因此顯得疲憊不堪？這肯定是因為熱邪侵蝕血液，導致血液乾涸無法正常循環，正如丹溪先生所描述的「敗血入經」的病症，也就是所謂的痛風。這是因為孀居的生活容易造成心情鬱悶，鬱悶的情緒會讓微弱的火氣轉變成猛烈的火氣，猛烈的火氣會消耗元氣，鬱悶的火氣會焚燒血液，導致血液凝固無法流通，失去了正常的循環功能，所以關節才會腫痛。我開了龍膽瀉肝湯，加上桃仁和澤蘭來清火散瘀，再搭配竹瀝和薑汁以疏通經絡，外用澤蘭研磨後敷在腫脹的地方。

內服外敷，經過十天的治療，腫痛的症狀終於消失。然而，她的關節仍然活動不便，行走困難，我每天為她開具清肺的藥物，因為秋天即將到來，擔心燥氣會傷害肺部，導致身體無力。此外，肺部主管全身的氣息，只有當肺部氣息清新，關節才能靈活。另外，肝臟強韌且急躁，需要靠肺部來制衡。經過半個月的調理，她的病情終於完全康復。

治療使用的「龍膽瀉肝湯」，詳情請參考第二卷癇厥門中的「肝火生風」一章。

6. 肩胛腋痛

汪綸詔，患左肩胛疼痛，自肩入腋至脅，覺有一筋牽引作痛，晝夜叫喊無少休息，凡攻風逐痰，歷嘗不應。延余視時，病已極，然雖痛悶，口不能言，脈尚不停，且弦大洪數之至，明明肝火為病。曾記丹溪云：胛為小腸經也。胸脅，膽經也。此必思慮傷心，心臟尚未即病，而腑先病，故痛起自肩胛，是小腸經已先病也。

及至慮不能決，又歸之於膽，故牽引胸脅作痛，是膽經又病也。乃小腸火乘膽木，子來乘母，謂之實邪，與以人參木通煎湯吞當歸龍薈丸，應手而愈。

當歸龍薈丸，方見卷二癇厥門肝火生風。

白話文：

[肩胛腋痛]

有個名叫汪綸詔的人，他的左肩胛骨開始疼痛，痛感從肩膀延伸到腋下，甚至到側邊胸部，感覺像是有一條筋被拉扯著，無論白天還是夜晚，他都因劇烈的疼痛而不停地叫喊，無法得到片刻的寧靜。他試過各種治療風濕和祛痰的方法，但都毫無效應。

當我被請去診治的時候，他的病情已經非常嚴重了。雖然疼痛讓他感到煩悶，但他甚至連話都說不出來。我檢查了他的脈搏，發現脈象弦大洪數，這明顯顯示出他是因為肝火旺盛導致的疾病。

我想起了丹溪先生曾經提到過：肩胛骨區域是由小腸經絡負責的，而胸部和側邊胸部則是膽經的範圍。這個病人的病狀，必定是由於過度思考和擔憂，導致心臟尚未生病，但是其相應的腑（小腸）已經生病，所以痛感會從肩胛骨開始，這說明小腸經絡已經出現問題。

等到他對自己的疑慮無法解決，壓力又轉移到膽上，所以痛感才會延伸到胸部和側邊胸部，這表示膽經也受到影響了。這是小腸的火氣影響到了膽，兒子來找母親的麻煩，這種情況被稱為實邪。所以我開了人參和木通煮湯，並配以當歸龍薈丸，病人服用後，病情立即得到了緩解。

這個藥方，當歸龍薈丸，在第二卷癇厥門肝火生風的章節中有詳細介紹。]