《得心集醫案》~ 卷二 (9)

1. 寒熱如瘧（三條）

吳俊明，年二十，咳嗽多痰，微有寒熱，纏綿數月，形體日羸，舉動氣促，似瘧非瘧，似損非損，溫涼補散雜投，漸至潮熱，時忽畏寒，嗽痰食少，臥難熟睡。醫者病家，咸言癆瘵已成，委為不治。聞余精究脈理，姑就一診，以決死期。因見形神衰奪，知為內損。脈得緩中一止，直以結代之脈而取法焉。

此陽衰陰凝之象，營衛虛弱之徵，衛陽虛則發熱，營陰凝則畏寒。蓋肺衛心營之機阻滯，氣血不得周流，故見為結代時止之脈。諦思結代之脈，仲景原有復脈湯法，方中地黃、阿膠、麥冬，正滋腎之陰以保金，乃熱之猶可也；人參、桂枝、棗仁、生薑、清酒，正益心之陽以復脈，乃寒亦通行也。用以治之，數月沉疴，一月而愈。

按結代之脈，須知必緩中一止，方為可治；若急中一止，便為參五不調；乍疏乍數，安可治乎？故古人有譬之徐行而怠，偶羈一步之語，旨哉斯言，堪為結代之脈傳神矣。世人惟知仲景為治傷寒之祖，抑知更為治虛勞之祖乎？

炙甘草湯，仲景

甘草，生薑，桂枝，人參，阿膠，地黃，麥冬，麻仁，大棗，水酒

傅嫗，年逾七旬，素屬陰虧，今春初起微寒微熱，余以二陳加麥冬與之，一劑頗安。次日耳中忽流血水，耳傍筋痛，余曰：耳門屬腎，老年下元先衰，非濕熱停耳之症，乃腎氣上奔之象。易曰：龍戰於野，其血元黃。議早與《金匱》腎氣湯，晚進當歸、枸杞、萸肉、牡蠣、菊花、熟地，各二劑，筋痛血水齊愈。比晚寒去熱來，是為陰陽不和，致令偏寒偏熱，非瘧症也。

法當人參養榮湯，為陰陽兩補之劑，囑之曰：藥固大劑，必多服乃可。豈知只投兩劑，症未增減，更醫誤服升柴陳半之屬，是夜大寒大熱大汗，陡然人事昏沉，幾欲脫矣。再延余診，脈來鼓指，洪大無倫，聲微息促，氣高上迫，危在頃刻。細思此寒此熱，固宜調陰陽，而值此氣脫，又當收陽為主。

以大劑六味回陽散，加耆朮龍眼鹿茸，連進二劑，徐徐與服，次日人事清爽，寒熱亦除而健。

六味回陽飲

人參，熟地，附子，當歸，黑姜，甘草

人參養榮湯，方見卷前虛寒門誤表亡陽。

彭紹英年十八，向有咳嗽，曾經失血，客臘婚畢，新正病瘧。延醫數手，瘧未減，而神大衰，咳嗽仍作，夜不得寢，每巳午時，寒去熱來，寒少熱多，熱止無汗，間日一發。迨至人事昏困，肌膚削極，飲食減少，始就余診。脈得浮大而空，兩關甚急，余知其失血也。視其舌乾發槁，面色枯焦，更知其陰虛也。

因謂曰：此冬不藏精，腎水愈涸，至春地氣上升，肝木發榮，全賴腎水灌其苞根，則枝葉暢茂。今水泉將竭，何供所乘？以致木鬱不舒，發為寒熱，漸至枯槁，豈細故哉！奈何醫者，以柴芩斧斤之藥，愈伐其生。見其人事昏困，涼散不效，更投補中益氣，耆朮助火，其陰愈爍。

白話文：

吳俊明，今年二十歲，長期咳嗽且痰多，伴有輕微的寒熱感，這種狀況持續了幾個月，他的身體日漸消瘦，行動時會感到呼吸困難。他的病情像是瘧疾但又不完全是，像是損傷但也不同，醫生嘗試使用溫涼補散等各種治療方式，但他的病情反而逐漸惡化，開始出現潮熱，偶爾會突然畏寒，咳嗽痰多，食慾減退，睡眠品質差。醫生和家人都認為他已經成為消耗性疾病患者，無法治癒。

後來聽說我對脈理有深入研究，於是來找我診斷，想要確定死亡時間。從他的外觀和精神狀態看來，我推測他是內部損傷。他的脈象在緩慢中偶爾會停頓，這就是所謂的結代脈，代表他的陽氣衰弱，陰氣凝滯。

這是典型的營衛虛弱現象，衛陽虛弱導致發熱，營陰凝滯則使人畏寒。因為肺、心的機能受阻，氣血無法順利流通，所以脈象會呈現結代脈。根據《金匱要略》，結代脈可以使用復脈湯來治療，方中的人參、桂枝、棗仁、生薑、清酒能補充心陽，恢復脈象；地黃、阿膠、麥冬能滋潤腎陰，保護肺部，這些藥物對於寒熱都能起到良好的效果。經過一個月的治療，他幾個月的慢性疾病得到了改善。

結代脈的治療，必須瞭解只有在緩慢中偶爾停頓纔有可能治療；如果在急促中停頓，那表示病情非常嚴重；脈搏忽快忽慢的情況，更是無法治療。古人常將這種脈象比喻為行走時偶爾停頓，這句話充分描述了結代脈的特徵。

世人都只知道張仲景是治療風寒的鼻祖，但很少人知道他也是治療虛勞的鼻祖。

炙甘草湯，是張仲景的方子，由甘草、生薑、桂枝、人參、阿膠、地黃、麥冬、麻仁、大棗、水酒組成。

傅嫗，年逾七十，平時就有陰虛的問題，今年春天她出現了輕微的寒熱感，我開了二陳湯加上麥冬給她，服用一次後病情有所好轉。第二天，她的耳朵開始流出血液，耳旁的筋絡疼痛，我告訴她：耳門屬於腎的範疇，老年人下元通常比較虛弱，這不是濕熱停留在耳中的情況，而是腎氣向上衝動的表現。根據易經，這就像是龍在野外戰鬥，流出血色的黃液。我建議她早上服用《金匱要略》的腎氣湯，晚上服用當歸、枸杞、山茱萸、牡蠣、菊花、熟地，各兩劑，結果筋絡疼痛和耳流血水的問題都得到解決。到了晚上，她又出現了寒去熱來的情況，這是陰陽失調所致，導致偏寒偏熱，並非瘧疾。

應該使用人參養榮湯，這是一種能夠同時補陰補陽的藥方，我告訴她：藥量固然很大，但是必須多服用纔能有效。然而，只服用兩劑後，病情沒有改善，另一位醫生錯誤地讓她服用了升柴陳半等藥物，當晚她突然出現了嚴重的寒熱和大汗，意識變得模糊，幾乎瀕臨死亡。再次請我去診斷，她的脈象非常急促，聲音微弱，呼吸短促，氣喘吁吁，生命垂危。仔細思考這個寒這個熱，固然需要調節陰陽，但是現在這種氣脫的情況，應該以收陽為主。

我開了一劑大劑量的六味回陽散，加上黃耆、白朮、龍眼、鹿茸，連續服用兩劑，慢慢地喝下去，第二天她的意識清醒，寒熱也消失了，身體恢復健康。

六味回陽飲的成分包括人參、熟地、附子、當歸、黑薑、甘草。

人參養榮湯，詳見卷前虛寒門誤表亡陽。

彭紹英，今年十八歲，過去曾有咳嗽，曾經咳血，去年冬天結婚後，新年開始生病。他找了多位醫生治療，但瘧疾並未減輕，反而精神大為衰弱，咳嗽仍然持續，夜晚無法入睡，每天巳午時分，寒去熱來，寒少熱多，熱退後沒有出汗，每隔一天就會發作一次。等到他陷入昏迷，肌肉削瘦，食慾減退，我才開始診斷。他的脈象浮大而空，兩關非常緊急，我知道他之前有失血的情況。觀察他的舌頭乾燥，面色枯黃，更知道他是陰虛。

我告訴他：這是冬季未能藏精，腎水越來越乾涸，到了春天，地氣上升，肝木發育旺盛，完全依賴腎水滋養其根部，這樣枝葉才能繁茂。現在水源將盡，如何供應肝木的需求？導致肝氣鬱悶，發出寒熱，逐漸枯萎，這可不是小問題！但是醫生卻使用柴胡、黃芩等破壞性的藥物，進一步摧毀了他的生機。看到他陷入昏迷，涼散藥物無效，更投補中益氣，黃耆、白朮助火，導致他的陰氣更加虛弱。

現在我們應該以滋陰為主，避免使用滯滯的藥物，以免進一步傷害胃部，輔以清營藥物，避免使用苦寒的藥物，以免進一步損傷陽氣。經典中提到：「損其肝者緩其中，損其腎者益其精。」緩肝益精這四個字涵蓋了所有要點，根據病情開出適當的藥方，根據個人情況調整，通過服用大量的生津甘緩藥物，他的病情得以康復。