《得心集醫案》~ 卷三 (11)

1. 表實上壅

吳應新乃郎，腋下腫痛，將欲作毒，瘍醫外用敷藥已愈，隨忽遍身微腫，其飲食二便如常，復延幼科，以消導利水之藥，倏然頭痛潮熱，腫勢甚急，腎囊腫大，狀若水晶，飲食頓減，神氣困倦。更醫又議理脾利濕，醫者病家，見症甚暴，疑而未決。

余謂五行之速，莫如風火，蓋因氣血凝滯，始發癰毒，未經疏散，氣血不宣，加以寒冷抑遏，致令邪氣內攻，凡陽氣被郁之症，必當疏通經絡，啟發皮毛，庶幾肺氣宣達，外則腠理舒暢，內則水道通調，原肺主一身之氣化也。今肺氣窒塞，與消導利水、理脾行濕何與？疏方以人參敗毒散，加蘇葉、防風、杏仁，助以熱稀粥，令其皮膚津津，連服二劑而消。

蒙稱奇治，竊笑世醫一見腫症，輒稱腫症多濕，咸趨利水，見余發汗，便覺詫異，曷知《內經》治腫諸法，有開鬼門之例乎？

人參敗毒散，方見卷一傷寒門濕熱內伏。

白話文：

[表實上壅]

吳應新是個年輕人，他的腋下突然腫脹疼痛，似乎快要形成膿包，於是請了外科醫生來治療，經過外敷藥物後病情有所好轉。但不久之後，他全身開始微微浮腫，雖然飲食和排泄功能都還正常，但他還是找了兒科醫生進一步診治，醫生開了消食導滯和利尿的藥物。然而，服用後他卻開始出現頭痛和發燒的症狀，身體的浮腫情況變得更加嚴重，尤其是腎部的腫脹，看起來像透明的水晶一樣，食慾也因此大減，精神狀態也顯得十分疲憊。再找醫生診斷，他們認為應該要調理脾胃和排除濕氣，但是患者和醫生看到這種劇烈的症狀，都感到疑惑，無法決定該如何治療。

我認為，在五行之中，風和火的影響速度最快。吳先生之所以會發病，是因為他的血液和氣流運行不暢，導致了膿包的生成。如果沒有及時疏散，氣血就會無法順暢流通。加上天氣的寒冷，使得邪氣在體內肆虐。對於陽氣受到壓抑的病症，我們必須疏通經絡，打開皮毛，這樣肺部的氣流才能得到充分的擴散，外在的皮膚和肌肉也能得到放鬆，內在的水分調節也會恢復正常，這是因為肺部負責控制全身的氣流。現在肺部的氣流受阻，用消食導滯和利尿、調理脾胃和排除濕氣的方法，又能有什麼效果呢？所以我開了一個處方，就是「人參敗毒散」，並添加了蘇葉、防風和杏仁，並讓他喝一些熱稀粥，讓他的皮膚能保持濕潤，連續服用了兩劑後，病情就得到了緩解。

我的治療方式被譽為奇蹟，但私底下我對那些一看到浮腫就認為是濕氣過重，只會利尿的醫生感到可笑。他們看到我使用發汗的方式，都會感到驚訝，但他們不知道在《內經》裡，就有通過開鬼門來治療浮腫的案例嗎？

這個「人參敗毒散」的處方，可以在第一卷的傷寒門中找到，主要針對的是濕熱內伏的情況。

2. 表虛下陷

余玉堂幼郎，因患瘡敷藥，瘡愈發腫，飲食二便如常，延醫數手，調治多日，不識為瘡蠱之症，無非五苓平胃之藥，漸至下腫尤甚，囊若水晶，形似魚泡，呼吸不利，求治於余。余思邪氣內陷，必當提出於表，又思病甚於下者，當從舉之之義，乃與升陽益胃湯。按投二劑，寒熱頓起，若有瘧狀，其家驚布。

余曰：曏者邪氣內陷，今已提出，乃得表裡交爭，方有寒熱相戰，不致內結，正佳兆耳。仍令再進，共計十劑始消。噫！世人但知熱退為病愈，抑知發熱亦為病愈乎？

按：二症邪俱在表不在裡，故飲食二便無恙。一則表實上壅，一則表虛下陷，表實非發汗不解，表虛非提邪不達，故治自爾獲效。非寢饋東垣者，曷克臻此？男澍謹識。

人參敗毒散，方見卷一傷寒門濕熱內伏。

升陽益胃湯，方見前本門陽氣不升。

白話文：

[表虛下陷]

我名餘玉堂，我的小兒子生病了，原本是因為長了膿包，我們給他上了藥，沒想到好了之後反而更腫了。但他還能正常吃飯和排泄，我們請了好幾個醫生來看，看了好幾天，都搞不清楚這是什麼病，只是開了一些常規的利尿和平胃的藥。結果情況越來越糟，下面腫得特別厲害，像水晶一樣透明，看起來就像魚泡泡，連呼吸都有困難。我們只好又來找我。

我認為這是因為邪氣深入體內，必須要讓它從皮膚表面出來，我又想，如果病集中在下半身，應該要從提升的角度去治療。於是，我給他用了「升陽益胃湯」。

服用了兩劑後，他開始發燒，好像得了瘧疾，家人們都嚇壞了。

我說：以前邪氣在體內，現在已經被逼出來了，所以才會有體內外的鬥爭，這就是為什麼他會冷熱交替，但是這不是病，這是好徵兆啊。我讓他們繼續給孩子喝藥，總共喝了十劑，病才終於好了。

唉！人們只知道發燒退了病就算好了，卻不知道發燒也是病快好的一種跡象。

兩個病症，邪氣都在皮膚層而不是在體內，所以他還能正常吃飯和排泄。一個是皮膚層實質的堵塞，另一個是皮膚層虛弱導致的下陷，皮膚層實質的堵塞如果不發汗就不會好，皮膚層虛弱如果不把邪氣提昇出來也不會好，所以這樣的治療方式才會有效果。如果不是跟隨李東垣學習的人，怎麼可能達到這樣的治療效果呢？由男澍謹記。

人參敗毒散，這個藥方可以在第一卷的傷寒門濕熱內伏找到。

升陽益胃湯，這個藥方在前面提到的陽氣不升門中可以找到。

3. 濕邪內陷（二條）

傅乃謙先感風寒，猶不自覺，繼以飲食不節，遂至腹脹，面足俱浮，上半身時潮，下部足膝常冷，目黃尿閉。本屬寒濕結聚，因重與柴苓湯加蘇葉治之，連進數劑，小水便利，面部及兩手略消，而下半身及腹愈加腫脹，氣愈急促，水囊光亮，腫若魚泡。

因思明是風寒外郁，食飲內傷，理宜和解利濕，合乎開鬼門潔淨府之意，何上消而下愈腫？沉思良久，恍然悟得，斯症雖屬外郁內積，實由脾胃失健運之權，中焦無升發之機，藥味滲泄過重，胃陽下降至極，必當升舉其陽，合乎下者舉之之義，方為至理。

然理法雖合，而方藥難定，曾記東垣書，有自病小便不通，謂寒濕之邪，自外入里而甚暴，若用淡滲以利之，病雖即已，是降之又降，復益其陰，而重竭其陽也，治以升陽風藥，是為宜耳。斯症寒濕內聚，積結胃陽，下降不化，法當用其方，名曰升陽益胃湯。善哉，方之名也！不升陽，何以能益其胃乎？斯症藥品方名符合，殆所謂有是病即有是藥也。一劑即效，連劑而安。

升陽益胃湯，方見前本門陽氣不升。

吳樂倫，時當盛暑，陸路歸里，中途發瘧，其瘧每日夜發，寒少熱多，汗出口渴，小水短赤，面目浮黃，舌苔堆積如粉，大腹陰囊及腿脛一帶，悉皆浮腫。又發舊痔，每日零星去血，約在升余，凡涼血消腫治瘧之方，俱歷嘗不效。按脈屬虛，而症似濕熱，竊瘧腫便血三症，皆虛中挾熱，正合《內經》氣虛身熱，得之傷暑之旨。

蓋病者原因途中暑熱，渴而啜瓜，濕熱蘊蓄於胃，三焦不化，四海閉塞，以致營衛失常，而成斯疾。必須先潔淨府，以少殺其暑熱之熾，順趨水道，令膀胱氣化先行，然後再提陽陷於陰之瘧邪，從鬼門而出，則腠理自和。俾衛分有氣化之機，營中無擾亂之苦，而便血不治可自止矣。

於是以輕清微寒之味，解暑滲濕之品，方用西瓜、滑石、石韋、丹皮、通草。服至二劑，小便甚長，身腫消退，隨以清暑益氣湯除蒼朮，連服旬日，果然三症頓愈。所謂病變雖多，法歸於一之驗也。

清暑益氣湯，方見卷一傷寒門一得集。

白話文：

【濕邪內陷】

傅乃謙先生最初感染了風寒，自己卻未察覺，接著飲食不節制，導致腹部脹大，臉部和腳部都出現浮腫，上半身偶爾會有熱潮現象，下半身的腳膝部位常感覺冰冷，眼睛呈現黃色，且小便不暢。這種情況顯然是寒濕在體內聚集，因此使用柴苓湯加上蘇葉來治療，連續服用幾次後，小便的情況有所改善，臉部和雙手的浮腫亦略有消退，但下半身及腹部的浮腫反而更嚴重，呼吸更為急促，皮膚光亮，浮腫的狀況如同魚泡。

我開始思考，明明是外在風寒封閉，內在飲食傷害，應該要調和身體並利濕，這才符合「開鬼門，潔淨府」的原則，為什麼上半身的浮腫消退了，下半身的浮腫反而更嚴重呢？經過一番深思，我突然明白，雖然此病症是由外在因素引起，內在因素累積，但實際上是由於脾胃失去了正常的運轉能力，中焦部位沒有上升的動力，藥物的滲透和排泄作用過強，導致胃部的陽氣下降到極點。因此，我們必須提升體內的陽氣，這纔是最根本的解決之道。

理論上雖然如此，但在選擇具體的藥方上卻有困難。我記得東垣在他的著作中提到，他自己曾經因為小便不通暢，被診斷為寒濕邪氣從外部進入體內，如果用淡滲的方法來利尿，雖然病情可以立即緩解，但這樣會進一步降低體溫，增加體內的陰性成分，耗盡體內的陽性成分。他認為，使用能提升陽氣的藥物來治療風濕，纔是最適合的。對於這種寒濕邪氣在體內聚集，影響胃部陽氣，導致陽氣無法正常運行的情況，我們應該使用他提出的藥方，稱為升陽益胃湯。這個藥方的名字真是太好了！如果不提升體內的陽氣，怎麼可能增強胃的功能呢？此病症的藥物和藥方的名稱相符，這正是所謂的「有什麼樣的病，就該有什麼樣的藥」。服用一次就有明顯的效果，連續服用幾次後，病情就穩定下來了。

接下來講述的是吳樂倫先生的故事。當時正值盛夏，他沿著陸路回家，途中發作了瘧疾。他的瘧疾每天晚上都會發作，寒戰少，發燒多，出汗，口渴，小便短而紅，臉部和眼睛泛黃，舌苔厚如粉狀，腹部、睪丸和小腿部分全部浮腫。他又發作了過去的痔瘡，每天都會零星地出血，大概超過一杯的量。他嘗試了所有涼血消腫和治療瘧疾的藥方，但都沒有效果。從脈象來看，他的身體虛弱，但病症表現出濕熱的特徵。我認為，瘧疾、浮腫和便血這三個病症，都是虛弱中夾雜著熱度，正好符合《內經》中所說的「氣虛身熱，因受暑熱所致」。

病患最初是因為在炎熱的旅途中口渴而喝了西瓜，導致濕熱邪氣在胃部積聚，三焦功能失調，四海閉塞，導致營養和防禦系統失常，最終導致了這種疾病。首先，我們必須清除體內的濕熱，以減少暑熱的強烈程度，讓其通過正常的排泄途徑排出，讓膀胱的氣化功能得以恢復，然後再處理藏在陰性體質中的瘧疾邪氣，讓它們通過汗腺排出，這樣皮膚的毛孔就能自行恢復正常。這樣，防禦系統就可以進行正常的氣化，營養系統就不會受到幹擾，便血問題也可以自行解決。

因此，我使用了一些清涼微寒的藥材，如西瓜、滑石、石韋、丹皮、通草，這些藥材可以解暑和排濕。服用兩次後，他的小便變得更長，身體的浮腫也逐漸消退。接著，我讓他服用清暑益氣湯，去掉蒼朮，連續服用十天，果然三個病症都迅速得到了治癒。這就是所謂的「疾病變化雖多，但治療方法歸於一」的真實驗證。

【清暑益氣湯】的配方可以在第一卷傷寒門的一得集中找到。

4. 脾腎陽虛（二條）

傅孔怡，病纏服藥，十有餘載，初起，腹痛時脹，得食身重，時愈時發，漸次而甚。舊冬足跗有浮氣，至春通身浮腫，腹皮脹滿，腹中鳴響，上氣喘急，胸前塞緊，食飲不運，左腎睪丸吊痛，遍身之病，自難名狀。三楚名劑，歷嘗不瘳，買舟歸里待斃而已。邀余告曰：今請先生為我決一逝期耳。

余曰：此為單腹脹證，古賢皆曰難治，病源本深，但今診其脈，尤有和緩之意，可知胃氣以及真陽尚有微存，是為先天稟賦之厚，急進大藥，尚屬可治。經曰：陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰。今陽氣所存無幾，全是一團陰氣混擾其中，所以腹中鳴響，哇哇之聲，皆陰氣漫彌也。

陰氣盛，則中州無光土，被浸潤泥滑矣，所以飲食不運，胸緊腹鼓者，皆土病也。至於吊疝跗腫，乃命門火衰之徵，而上氣喘急，由乎腎陽為陰所迫，無根之氣，端往上奔。為症如此，安之固之，尚且不暇，何醫者見病治病，不明塞因塞用之法，希圖目前之快，任行攻伐，使非先天稟賦之厚，真陽早已撲滅矣。

吾今許以可治者，以崇土為先，而土賴火生，又當以治火為急，火旺則土自堅，土堅而萬物生矣，火旺則陰自消，陰消而陽自長矣。方既立，何孔翁疑藥之重，畏術之補。余曰：前被劫藥之誤，豈可猶陷前轍？今僅留殘喘，豈能遷延時刻？比之黃河壩倒，豈擔石培土所能豎立？而用燥藥者，譬之賊兵鼓眾，雖選強與敵，使非銃炮為之前，焉能直突營圍？因親驗其藥，面視其服，而猶藥輕病重，三服始驗。告余曰：服白朮之攔阻，胸前反寬，腹中之氣，竟走肛門而出。

余曰：此正云開霧散，日將出也。以後服五十劑毫不改味，而腹脹足腫始消，七十劑遂奏全效。可見陽氣存留，得於先天稟賦之厚者，終克有濟也。

附方

白朮，巴戟，附子，乾薑，熟地炭，當歸，骨脂，葫巴，澄茄，小茴香，肉桂，沉香

余毓賢，堪輿為業，冒暑登山，因而瘧痢交發。醫者不究其勞，惟責其暑，凡胃苓香薷芩連之藥，數手雷同，乃致瘧痢未已，而氣急腫脹日增。延余治時，敗症百出，忙以補中益氣、《金匱》腎氣，日夜交斟，按治三日，瘧邪不至，痢轉滑泄，似乎大有起色。然細揣尚有三不治焉，蓋水腫症脈宜洪大，今見沉細一也，且囊與莖俱腫二也，又滑泄而腫不消三也。以此告辭，求治不已，勉力處治。

潛思火土傷敗，非大劑破格，何能逆挽？用六味回陽飲，加白朮、骨脂、肉蔻，兼進硫黃丸，日進三劑。按法不歇，五日之久，病全不減，扶至十日，附術各進兩斤，硫黃丸已下九兩，始覺氣急略平，便轉溏糞。再經旬日，進藥不輟，方可著枕，便堅溺長，脈稍有力，皮膚始露縐紋，旋以歸脾湯，吞八味丸，再經月餘，始克起死而回生也。

歸脾湯，方見卷二虛寒門誤表亡陽。

八味丸，方見卷二虛寒門首案。

六味回陽飲，方見卷二內傷門寒熱如瘧。

白話文：

標題: [脾腎陽虛（二則）]

內容: 傅孔怡長期被疾病困擾，吃藥十多年，起初，他腹部時感疼痛並伴有脹感，進食後感到身體沉重，病情時好時壞，並逐漸加重。去年冬天，他的腳踝開始出現浮腫，到了春天，全身都開始腫脹，腹部皮膚脹滿，腹中發出鳴響，呼吸急促，胸前緊閉，飲食消化不良，左側睾丸疼痛，全身病症難以描述。他曾嘗試過各種有名的治療方法，但都沒有好轉，於是決定乘船回家等待死亡。他邀請我，並說：“現在請先生爲我確定一個去世的日期吧。”

我說：“這是單一腹部腫脹的症狀，古人說這很難治療，因爲病根很深。但從我現在的脈診來看，他的脈象仍有緩和的跡象，可以看出胃氣和真陽還有一絲存在，這是由於先天體質的強健。如果立即使用大量藥物，還有可能治療。古人曾說：‘陽氣如同天上的太陽，失去它，生命就會縮短並且不會顯現出來。’現在陽氣所剩無幾，整個身體充斥着陰氣，所以腹中的鳴響，都是陰氣瀰漫所致。

陰氣旺盛，導致中焦沒有光明，被溼潤泥濘所覆蓋，所以飲食不能正常運轉，胸部緊閉，腹部鼓脹，這些都是土病的表現。至於疝氣和腳踝腫脹，是腎火衰退的徵兆，而呼吸急促是由腎陽被陰氣壓迫，沒有根基的氣息向上湧動。面對這樣的症狀，我們應先穩定病情，而不是急於治療，醫生們見病就治病，不明白堵塞因堵塞用的方法，只圖眼前快感，任意進行攻擊，如果不是因爲先天體質的強健，真陽早就被撲滅了。

我現在認爲可以治療的原因，首先是增強脾胃功能，而脾胃依賴於火的生成，所以我們應該緊急治療火的問題，火旺盛則土自然堅固，土堅固萬物才能生長，火旺盛則陰氣自然消失，陰氣消失則陽氣自然增長。既然方劑已經確定，爲何孔翁對藥物的重量產生懷疑，害怕術的補益作用。我說：以前被錯誤的藥物誤導，怎麼還能重蹈覆轍？現在僅剩一口氣，怎麼能拖延時間？這就像黃河大壩倒塌，豈是幾擔土就能支撐的？而使用燥熱藥物，就像是賊軍鼓動羣衆，雖然選擇強者與敵人對抗，如果沒有槍炮在前，怎麼能直接衝破敵營？於是親自驗證藥物，看着他服用，但由於藥物輕而病重，服用了三次才見效。他告訴我：服用白朮後，胸悶反而減輕，腹中的氣竟然從肛門排出。

我說：“這是雲開霧散，太陽即將升起的跡象。”之後，他連續服用了五十劑藥，絲毫不改變藥味，腹部腫脹和腳腫纔開始消退，七十劑後，病情完全好轉。可見，陽氣的留存，得益於先天體質的強健，最終能夠克服困難。

附方： 白朮、巴戟、附子、乾薑、熟地炭、當歸、骨脂、葫巴、澄茄、小茴香、肉桂、沉香

餘毓賢，以風水先生爲業，夏天在山中工作，因此瘧疾和痢疾同時發作。醫生沒有探究其勞累的原因，只是責怪天氣炎熱，所有胃苓香薷芩連的藥物，都是同樣的配方，結果瘧疾和痢疾沒有痊癒，反而氣急和腫脹日益增加。當我治療他時，他已經出現了各種嚴重的症狀，我急忙使用補中益氣和《金匱要略》的腎氣湯，日夜交替使用，治療三天後，瘧疾症狀消失，痢疾轉爲滑泄，似乎病情有了很大的改善。然而，仔細思考後，我發現還有三種情況無法治癒：水腫症狀的脈象應該是洪大的，但現在卻是沉細的；其次，他的陰囊和陰莖都腫脹；再次，滑泄雖然發生，但腫脹並未消退。基於這些原因，我向他告別，但他不斷請求治療，我勉力繼續治療。

我思考火土損傷，如果不使用大量藥物，怎麼可能逆轉病情？我使用了六味回陽飲，加入白朮、骨脂、肉蔻，同時給予硫磺丸，每天三次。按照這個方法，持續了五天，但病情完全沒有減輕，直到第十天，附術各進兩斤，硫磺丸已經下了九兩，他才感覺到氣急稍微緩解，排便變爲稀便。再過了十天，持續用藥，他才能夠躺下，排便變硬，尿量增多，脈象稍有力，皮膚開始露出皺紋，然後我讓他服用歸脾湯，吞服八味丸，再經過一個多月的時間，他才從死亡線上被拉回來。

歸脾湯：見卷二虛寒門誤表亡陽。 八味丸：見卷二虛寒門首案。 六味回陽飲：見卷二內傷門寒熱如瘧。