《得心集醫案》~ 卷三 (10)

1. 淫氣痹肺（三條）

王云周之子，秋間患瘧，其瘧二日一發，以其邪氣內藏於風府，其道遠，其氣深故也。然病經兩月，而神不衰，惟發時心中寒，寒久熱甚，多驚，一日偶觸外風，以致寒不成寒，熱不成熱，四肢僵硬，醫者不知內風召外風之理，猶以歸附燥血，羌防升氣，乃至氣急上衝，兩人挾坐，不能著枕。危急之頃，始延余治。

診得便秘脈浮，許以一劑可愈，遂疏桂枝、桔梗、蔞皮、蘇子、杏仁、紫菀、把葉之藥，果得便通氣平，諸症皆安。五弟啟明，未識此中妙義，問曰：此症之最急處，似在氣逆上衝。但氣逆便阻，惟有虛實兩途，一則收攝溫通，一則破氣攻利，今不治氣而氣得平，不攻便而便得通，且藥味平淡，而取效甚捷，何也？答曰：此病見症雖多，無非全在於肺。察其瘧時，心中寒，多驚，嘗考《內經》論病，惟瘧最詳。

有云肺瘧者，令人心寒。注云：肺為心蓋也。又云：熱間善驚。注云：肝主驚，有金剋木之象也。夫內風召外風，最易成痹，然外風既入，內風必亂，故寒不成寒，熱不成熱。夫肺主皮毛。經云：皮痹不已，復感外邪，內舍於肺，因而營衛行澀，故四肢僵硬也。至於氣逆上衝，能坐不能臥者，正《內經》淫氣喘息，痹聚在肺也。

蓋人身之氣，全賴肺以運之，今肺氣痹矣，機關必窒，是以肢僵，便秘氣逆，諸症叢集。方中惟桂枝、桔梗二味，領風邪外出，余皆輕清疏降之藥。且桔梗能通天氣於地道，觀其有升無降，但得天氣下降，而地道自通也，肺氣通調，而百體自舒也。至於取效甚捷之義，原《內經》所謂風氣勝者。

尋其治病易已也。五弟退而專功《內經》。

劉正魁患瘧症，先寒後熱，發時胸旁氣閉，喘咳不伸，熱甚口渴，自午至酉大熱，直至徹曉，微汗乃解，間日依然，屢治弗效。余以胸痹喘急之兼症，悟出《內經》肺瘧之例，而取法治之。夫人身營衛，晝夜流行不息，今肺素有熱，復感外風，則肺氣窒痹，毛竅不舒，經絡乃阻，故發為寒熱，日晡金旺之時，故發熱尤甚。胸膈之旁，乃肺位之道，淫氣痹聚，則喘咳不伸。

法當疏利肺氣，使淫氣盡達於表，則內可宣通，庶幾其瘧不治自愈耳。與紫菀、杏仁、知母、桔梗、半夏，加入桂枝湯中，除薑棗，一劑而安，孰謂不循古而敢自用哉？

附，：王衍堂之孫，年三十，初起咳嗽，腹中覺熱，命妻煮雞子食之，便覺寒凜，胸緊，氣急，四肢發痹，若作風痙之狀。以後但熱不寒，大便閉塞，小水亦短，諸醫發表攻裡，作痙愈形，此乃表寒束其內熱，亦是《內經》淫氣喘急，痹聚在肺之症。仍以此方取用，因未得汗，不取芍藥之酸收，大腸氣閉，更加蘇子、杷葉以宣肺，兼入竹瀝、薑汁，疏導經絡，以通四肢之痹。一劑症減六七，再劑全愈。按此二症，當與前治王云周之子一案參看。

徐錦窗先生，年逾六旬，患時行瘧症，尚未分清，醫以柴葛大黃之藥治之，寒愈入里，反至純熱無寒，口渴飲水，小水全無，時欲登桶，溺不得出。諸醫日投四苓芩連之屬，迨至神識昏迷，舌白乾刺，奄奄一息，無從措手，始延余治。余曰：此症之最急處，全在小水不通。

夫溺閉雖屬下病，然有上取之法，東垣有云：渴而小便不利者，熱因上焦氣分，故脈之浮數，舌之白刺，口之渴飲，神之昏迷，非熱邪蒙閉上焦氣分乎？蓋上焦肺部，主周身之氣，司治節之權，今肺熱痹，清竅已窒，濁竅自阻，非與輕清之藥，其何以解上焦窒塞之邪？上焦不布，降令弗行，其何以望其輸瀉乎？疏以萎蕤、石斛、知母、通草、桂枝、杏仁、紫菀、杷葉，一派輕清之藥，果臻奇驗。

白話文：

王雲周的兒子，在秋季時患上瘧疾，他的瘧疾每兩天發作一次，這是因為邪氣藏在風府之處，位置較深，所以才會如此。然而，雖然病情持續了兩個月，但他精神狀態並沒有衰弱，只是在發作的時候會覺得心中寒冷，寒冷持續久了就會感到極度的熱，而且容易驚嚇。有一天，他不小心接觸到外部的風邪，導致他原本的寒冷和熱症都變得不那麼明顯，四肢變得僵硬。醫生們不明白內風引來外風的道理，仍然用歸附燥血，羌防升氣的方法治療，結果導致他呼吸急促，氣往上衝，需要兩個人夾著他坐著，無法躺下枕頭。

在危急的時刻，他們請我來治療。

經過診斷，發現他有便祕的情況，脈搏浮動，我告訴他一劑藥就可以痊癒，於是開了桂枝、桔梗、蔞皮、蘇子、杏仁、紫菀、杷葉等藥物，果然，服藥後他排便順暢，氣息平穩，所有的症狀都得到了緩解。我的五弟啟明，對這個療法中的微妙道理不太明白，他問我：這個病症最緊急的地方，似乎是氣逆上衝。但是氣逆便阻，只有虛實兩種情況，一種是收攝溫通，另一種是破氣攻利，現在不治氣卻氣得到平，不攻便卻便得到通，而且藥材的味道都很平淡，但效果卻非常快，這是為什麼呢？

我回答說：這個病雖然症狀很多，但其實都是出在肺上。觀察他在瘧疾發作時，會感到心中寒冷，容易驚嚇，我曾經研讀過《內經》中關於疾病的描述，其中對於瘧疾的描述最詳細。

《內經》中有提到，肺瘧會讓人感到心寒。註釋說：肺是心臟的保護罩。又說：在熱病期間容易驚嚇。註釋解釋：肝主驚，這顯示出金剋木的形象。內風召來外風，最容易形成痹症，但是當外風進入身體後，內風一定會混亂，因此他既不會感到寒冷，也不會感到熱。肺主管皮毛，《內經》中說：皮膚的痹症如果沒有得到治療，再受到外部的邪氣影響，就會影響到肺，進而導致營衛運行不暢，所以他的四肢會變得僵硬。至於他氣逆上衝，只能坐不能躺的情況，正是《內經》中描述的淫氣喘息，痹聚在肺的情況。

人體的氣息完全依靠肺來運行，現在肺氣已經被痹住了，機制一定會受到阻礙，因此四肢僵硬，便祕和氣逆等症狀同時出現。在藥方中，只有桂枝和桔梗兩種藥材可以引導風邪從體內排出，其他的藥材都是輕清疏降的藥材。桔梗可以讓天氣的氣息流通到地下的氣息，從它的上升作用可以看出，只要天氣的氣息下降，地下的氣息自然就會流通。肺氣調和，全身的機能自然就會舒適。至於效果快速的原因，就是《內經》中所說的風氣旺盛的情況。

我的五弟回去後專心研究《內經》。

劉正魁患有瘧疾，先是感到寒冷，然後是熱，發作時胸部旁邊的氣息閉塞，喘息不止，熱得很時會口渴，從中午到傍晚都非常熱，一直到天亮，微微出汗後才會好轉，每隔一天還是這樣，多次治療都沒有效果。我根據他胸部閉塞和喘息的併發症，從《內經》中找到肺瘧的例子，並以此方法治療他。人體的營衛氣息日夜不斷地流動，現在肺本來就有熱氣，再加上外風的影響，肺氣就會被阻塞，毛孔不舒適，經絡受阻，因此才會發作寒熱。在下午金氣旺盛的時候，熱症尤其嚴重。胸膈旁邊是肺的位置，淫氣聚積在這裡，就會導致喘息和咳嗽。

治療的方法應該是疏利肺氣，讓淫氣全部排出體外，這樣內部才能宣通，瘧疾纔可能自行痊癒。我給他開了紫菀、杏仁、知母、桔梗、半夏等藥材，加入桂枝湯中，去掉薑棗，只服用了一劑就痊癒了，誰能說我不遵循古人的方法，卻自己創造療法呢？

附錄：

王衍堂的孫子，年紀三十歲，剛開始咳嗽，腹部感覺到熱，他讓妻子煮雞蛋給他吃，之後就覺得非常寒冷，胸口緊繃，氣息急促，四肢發麻，像得了風痙一樣。之後他只有熱而沒有寒冷，大便閉塞，小便也少，許多醫生都試圖讓他發汗和排便，但病情反而更嚴重。這是因為表層的寒冷束縛了內在的熱氣，也是《內經》中描述的淫氣喘息，痹聚在肺的病症。我仍然使用同樣的藥方，因為他沒有出汗，所以沒有使用芍藥的酸收作用，大腸氣閉，所以我增加了蘇子和杷葉來宣肺，同時加入竹瀝和薑汁，疏導經絡，以疏通四肢的痹症。服了一劑後，症狀減輕了六七成，再服一劑就完全痊癒了。對於這兩個病例，應該和之前治療王雲周兒子的案例一起參考。

徐錦窗先生，超過六十歲，患上了流行的瘧疾，病情還沒有完全清楚，醫生用柴葛和大黃等藥材治療他，結果寒冷反而深入體內，變成純粹的熱症，沒有寒冷，口渴喝水，小便完全沒有，常常想要上廁所，但是尿不出來。許多醫生每天都給他四苓芩連等藥材，直到他神志昏迷，舌頭白色乾燥，奄奄一息，無從下手，這時候他們才請我來治療。我說：這個病症最緊急的地方，完全在於小便不通。

小便閉塞雖然屬於下部的疾病，但是有從上部治療的方法，東垣曾說過：口渴但小便不通的人，熱是由於上焦的氣分影響，所以脈搏浮動，舌頭上有白色的刺，口渴想喝水，神志昏迷，難道不是熱邪矇蔽了上焦的氣分嗎？上焦的肺部主管全身的氣息，負責調整身體的機能，現在肺熱被痹住，清竅已經被堵塞，渾濁的竅口自然就會受阻，如果不使用輕清的藥材，怎麼可能解除上焦的阻塞邪氣？上焦的氣息不流通，下降的命令無法執行，怎麼可能期待它排出邪氣呢？我開了萎蕤、石斛、知母、通草、桂枝、杏仁、紫菀、杷葉等輕清的藥材，果然非常有效。

2. 腫脹門

3. 肺氣壅遏

陳景階內人，初冬忽然遍身浮腫，小溲不利，醫以利水消導之藥，脹滿日甚，氣急不能著枕。視其形色蒼赤，脈象浮大，獨肺部沉數，舌苔灰黃，以蘇葉、杏仁、防風、姜皮四味，連進二劑，氣急消減，再與人參敗毒散加入生黃耆與服，小水通，腫脹遂消。

緣此症時當秋盡，肺氣消索，天氣暴寒，衣被單薄，風邪內入，腠理閉遏，營衛不通，肺氣愈塞，致失清肅之令，又無轉輸之權，水邪泛溢，充斥三焦，故啟其皮毛，疏其肺竅，合《內經》開鬼門之法。蓋腠理疏通，天氣下降，而水氣自行也。

人參敗毒散，方見卷一傷寒門濕熱內伏。

白話文：

陳景階的妻子在初冬時突然全身浮腫，小便不順，醫生起初使用了利尿和消化的藥物，但她的腹部脹滿情況反而逐日加重，甚至呼吸困難到無法靠枕頭躺下。觀察她的面色，呈現青紅色，脈搏顯得浮大，特別是肺部的脈搏顯示出沉而快速的跡象，舌苔為灰黃色。於是使用紫蘇葉、杏仁、防風、薑皮這四種藥材配製的藥方，連續服用兩次後，她的呼吸困難症狀有了明顯改善。之後再讓她服用添加了黃耆的人參敗毒散，小便得以暢通，身體的浮腫也隨之消退。

這個病案發生在深秋時節，肺部功能原本就較弱，加上天氣突然變冷，衣物又穿得單薄，風邪侵入體內，導致肌膚毛孔閉塞，營養和防禦機能受阻，肺部氣流更加堵塞，使得肺部失去了清理和肅降的功能，同時也無法有效運送水液，因此水分在體內泛濫，充斥全身，造成浮腫。所以，治療上選擇從皮毛開始，打開肺部通道，配合《黃帝內經》中的「開鬼門」方法，即疏通肌膚毛孔，讓外部氣候能順利進入體內，如此一來，體內的水分就會自動排出。

至於所用的「人參敗毒散」藥方，可以在第一卷的傷寒門濕熱內伏章節找到詳細說明。

4. 陽氣不升

龔甥可象，時值秋盡，偶患咳嗽氣急，微有寒熱，已服參蘇敗毒之類如故，改與瀉白散一劑，小水短澀，漸次遍身腫滿，略與導濕利水之藥，更加腹脹氣促。竊思治病不過表裡虛實，然散之表不除，清之裡反逆，固非盡屬實邪，又脈來弦數鼓指，唇皺紅，舌灰白，此豈盡屬於虛，其中錯雜有非一途可盡。然既見寒熱，咳嗽，氣急，尿短，腹脹，無不關乎肺臟。

肺氣受病，既不服散，更不容清，其挾虛也審矣。況時值秋盡，燥金之氣已虛，天令下降已極，人身莫不應之。今肺氣已虛，便衰其護衛，失其治節。護衛衰，風寒得以外郁，治節失，濕熱藉以內停。由是閉而不行，而肺家通調下輸之道，其權已廢，邪氣正氣清濁相混，一概窒塞於中，無由輸泄，只得散越皮膚。再加瀉肺利藥，以致陽愈下陷，陰愈上衝，故見腹脹氣急。

診其脈來數急者，乃陰火上衝之明徵矣，法當疏其肺，益其氣，舉其陽，降其陰，為法中之法。設使疏肺而不益氣，則肺氣重虛矣，益氣而不疏肺，則抑鬱不開矣；舉陽而不降陰，則陰火不服矣，降陰而不舉陽，則陽愈下陷矣。是必法兼四備，無一可缺。

初欲仿補中益氣方，加入知柏之屬，雖有舉陽降陰益氣之能，卻少疏肺開鬱之力；後悟李東垣先生原有升陽益胃一法，直取其方，加入黃柏一味，服之小水倍常，乃降陰潔淨府之驗，連服十劑，諸症悉痊。愈後遍身發瘡痍，可見里蘊之熱，久被表寒外束，乃至內外交郁成毒，緣得開鬼門之藥，逼其外出，不致內陷之明徵也。方中參朮耆草，益氣升陽也。

柴陳羌獨、防風，升陽疏肺也。芩瀉連柏，降陰導濕也。白芍斂陰和血，散中有收，薑棗調和營衛，補中有散，一舉而諸法兼備，可謂先得我心矣。夫人知利藥可去濕，而不知風以勝濕：人知破氣以消腫，而不知益氣以收腫；又知發表以散邪，而不知升陽亦散邪也。外此以及通因通用，塞因塞用，寒因熱用，熱因寒用，上病下取，下病上取，陰病取陽，陽病取陰，醫家諸法最當素諳。學者於此一案，倘能類推其餘，則於諸症，皆可得法外之法矣。

升陽益胃湯

黃耆，人參，甘草，半夏，白芍，羌活，獨活，防風，陳皮，茯苓，澤瀉，柴胡，白朮，黃連，姜，棗

白話文：

[陽氣不足]

龔甥可象在秋季將盡之際，偶爾出現咳嗽和呼吸困難，伴隨輕微的寒熱現象。原本服用參蘇敗毒等藥物但病情並未改善，轉而使用瀉白散一劑後，小便變得短而頻繁，隨後全身開始浮腫。再給予導濕利水的藥物，反而腹部脹滿且呼吸更加困難。

治病無非就是表裡虛實，然而散表的藥物未能除去病症，清裡的藥物反而導致逆反應，這顯然不是單純的實邪所致。而且他的脈搏緊繃快速，雙脣皺縮且紅，舌頭呈現灰白色，這些又豈能單純歸咎於虛弱？實際上，病因複雜，不能一概而論。

考慮到他有寒熱、咳嗽、呼吸困難、小便短促、腹部脹滿等症狀，都與肺臟息息相關。肺臟受病，既不能用散表的藥物，也不能用清裡的藥物，這表明他體內有虛弱的情況。加上正值秋季將盡，身體的燥金之氣已經虛弱，自然界的寒氣也達到頂點，人體自然會受到影響。如今肺臟虛弱，保護和調節功能下降，導致風寒從外部侵入，濕熱在內部聚集。肺臟的正常運行受阻，邪氣和正氣混在一起，堵塞了輸出的通道，無法排解，只能散發到皮膚表面。再加上瀉肺利水的藥物，導致陽氣進一步下降，陰氣上衝，因而腹部脹滿且呼吸困難。

根據脈搏急促的特徵，這是陰火上衝的明顯證據，治療方法應當疏理肺部，增強氣力，提升陽氣，降低陰氣。如果只疏理肺部而不增強氣力，肺氣會更虛弱；如果只增強氣力而不疏理肺部，氣力無法正常流通；如果只提升陽氣而不降低陰氣，陰火無法抑制；如果只降低陰氣而不提升陽氣，陽氣會進一步下降。因此，治療必須同時兼顧這四個方面，任何一個都不能忽視。

最初打算模仿補中益氣的處方，加入知母和黃柏，雖然可以提升陽氣、降低陰氣和增強氣力，但缺乏疏理肺部和解鬱的效果。後來想到李東垣先生曾有升陽益胃的方法，直接採用其處方，加入黃柏，病人小便量增加，這是降低陰氣和清潔膀胱的有效證明。連續服用十劑後，所有症狀全部消失。痊癒後，全身出現傷口，可見體內的熱度長期被表面的寒氣束縛，導致內外鬱結形成毒素。得到開鬼門的藥物後，迫使毒素排出體外，避免進一步的惡化。處方中的黃耆、人參、甘草，可以增強氣力和提升陽氣；柴胡、陳皮、羌活、獨活、防風，可以提升陽氣和疏理肺部；黃連、黃柏、茯苓、澤瀉，可以降低陰氣和引導濕氣；白芍可以收斂陰氣和調和血液，在疏理中收斂；薑、棗可以調和營養和衛氣，在補充中疏理。這樣一來，所有的治療方法都能兼顧，可謂是一舉多得。

人們知道利尿藥物可以去除濕氣，但不知道風也可以去除濕氣；人們知道消耗氣力可以消除腫脹，但不知道增強氣力也可以消除腫脹；人們知道表達情感可以驅散邪氣，但不知道提升陽氣也能驅散邪氣。除此之外，還有通因通用、塞因塞用、寒因熱用、熱因寒用、上病下取、下病上取、陰病取陽、陽病取陰等醫療方法，這些都是醫生應該熟知的。學習者如果能從這個案例中推斷出其他情況，那麼對於各種疾病，都能找到更適合的治療方法。

【升陽益胃湯】

黃耆、人參、甘草、半夏、白芍、羌活、獨活、防風、陳皮、茯苓、澤瀉、柴胡、白朮、黃連、薑、棗。