《得心集醫案》~ 卷三 (11)

1. 表實上壅

吳應新乃郎，腋下腫痛，將欲作毒，瘍醫外用敷藥已愈，隨忽遍身微腫，其飲食二便如常，復延幼科，以消導利水之藥，倏然頭痛潮熱，腫勢甚急，腎囊腫大，狀若水晶，飲食頓減，神氣困倦。更醫又議理脾利濕，醫者病家，見症甚暴，疑而未決。

余謂五行之速，莫如風火，蓋因氣血凝滯，始發癰毒，未經疏散，氣血不宣，加以寒冷抑遏，致令邪氣內攻，凡陽氣被郁之症，必當疏通經絡，啟發皮毛，庶幾肺氣宣達，外則腠理舒暢，內則水道通調，原肺主一身之氣化也。今肺氣窒塞，與消導利水、理脾行濕何與？疏方以人參敗毒散，加蘇葉、防風、杏仁，助以熱稀粥，令其皮膚津津，連服二劑而消。

白話文：

吳應新乃郎，腋下腫痛，眼看就要化膿，外科醫生外敷藥物後已治癒。然而不久後，他全身微微腫起，但飲食和大小便都正常。於是又請來兒科醫生，用消導利水藥物治療。沒想到突然頭痛發燒，腫脹迅速加劇，腎囊腫大，像水晶一樣。他食慾驟減，精神萎靡。其他醫生又診斷為脾虛濕盛，眾人見此病症發展迅速，感到疑惑不解。

我認為五行之中，最快的莫過於風火。這病症是由於氣血凝滯，最初形成癰毒，未及時疏散，氣血不通暢，加上寒邪阻遏，導致邪氣內侵。凡是陽氣被鬱結的病症，都要疏通經絡，暢達皮毛，這樣才能使肺氣宣暢，外則毛孔舒展，內則水道通調。因為肺主一身之氣化也。如今肺氣閉塞，怎麼能用消導利水、健脾行濕的藥物呢？我開具人參敗毒散，加上蘇葉、防風、杏仁，並讓病人服用熱稀粥，使皮膚滋潤，連服兩劑後腫脹消退。

蒙稱奇治，竊笑世醫一見腫症，輒稱腫症多濕，咸趨利水，見余發汗，便覺詫異，曷知《內經》治腫諸法，有開鬼門之例乎？

人參敗毒散，方見卷一傷寒門濕熱內伏。

白話文：

他（蒙）稱讚我的醫術奇特，我暗自偷笑世俗醫生，一見到腫脹的病症，就說多半是濕氣，一律開利水藥方。他們看到我用發汗的方法，就感到詫異，怎麼會不知道《內經》裡治療腫脹的各種方法，有開鬼門的例證嗎？

這是在《傷寒論》卷一傷寒門濕熱內伏裡記載的“人參敗毒散”藥方。

2. 表虛下陷

余玉堂幼郎，因患瘡敷藥，瘡愈發腫，飲食二便如常，延醫數手，調治多日，不識為瘡蠱之症，無非五苓平胃之藥，漸至下腫尤甚，囊若水晶，形似魚泡，呼吸不利，求治於余。余思邪氣內陷，必當提出於表，又思病甚於下者，當從舉之之義，乃與升陽益胃湯。按投二劑，寒熱頓起，若有瘧狀，其家驚布。

余曰：曏者邪氣內陷，今已提出，乃得表裡交爭，方有寒熱相戰，不致內結，正佳兆耳。仍令再進，共計十劑始消。噫！世人但知熱退為病愈，抑知發熱亦為病愈乎？

按：二症邪俱在表不在裡，故飲食二便無恙。一則表實上壅，一則表虛下陷，表實非發汗不解，表虛非提邪不達，故治自爾獲效。非寢饋東垣者，曷克臻此？男澍謹識。

白話文：

余玉堂家的小兒子，因為患了瘡，敷了藥之後，瘡反而更加腫大，飲食二便如常。請了好幾個醫生，治療了許久，卻沒能識別出是瘡蠱的症狀，只用了一些五苓散、平胃散之類的藥，病情逐漸加重，腫塊更加厲害，像水晶一樣透明，形狀像魚泡，呼吸也變得困難，於是前來求我醫治。

我思忖著，邪氣已經內陷，必須要把它引出來，又想到病症在下腹部，應該採取「舉之」的治療原則，於是就給他開了升陽益胃湯。

服用兩劑之後，寒熱頓時發作，像得了瘧疾一樣，他家人嚇得不知所措。

我說：「之前邪氣內陷，現在已經引出來了，所以才出現表裡交爭的現象，有了寒熱相戰的徵兆，這樣就不會內結，這正是好兆頭啊。」

我仍然讓他繼續服用，總共服用了十劑才消退。唉！世人只知道退燒就是病好了，卻不知道發熱也是病好的表現啊？

按：這兩種病症，邪氣都在表層，不在裡邊，所以飲食二便都正常。一個是表實上壅，一個是表虛下陷。表實症狀不發汗就難以解除，表虛症狀不提邪氣就難以治癒，所以用這樣的治療方法才見效。如果不是精通東垣醫學的人，怎麼能達到這樣的效果呢？

男澍謹記。

人參敗毒散，方見卷一傷寒門濕熱內伏。

升陽益胃湯，方見前本門陽氣不升。

白話文：

人參敗毒散：見於《傷寒論》中的溼熱內伏篇。 昇陽益胃湯：見於本書同一門類中的“陽氣不升”篇章。

3. 濕邪內陷（二條）

傅乃謙先感風寒，猶不自覺，繼以飲食不節，遂至腹脹，面足俱浮，上半身時潮，下部足膝常冷，目黃尿閉。本屬寒濕結聚，因重與柴苓湯加蘇葉治之，連進數劑，小水便利，面部及兩手略消，而下半身及腹愈加腫脹，氣愈急促，水囊光亮，腫若魚泡。

因思明是風寒外郁，食飲內傷，理宜和解利濕，合乎開鬼門潔淨府之意，何上消而下愈腫？沉思良久，恍然悟得，斯症雖屬外郁內積，實由脾胃失健運之權，中焦無升發之機，藥味滲泄過重，胃陽下降至極，必當升舉其陽，合乎下者舉之之義，方為至理。

然理法雖合，而方藥難定，曾記東垣書，有自病小便不通，謂寒濕之邪，自外入里而甚暴，若用淡滲以利之，病雖即已，是降之又降，復益其陰，而重竭其陽也，治以升陽風藥，是為宜耳。斯症寒濕內聚，積結胃陽，下降不化，法當用其方，名曰升陽益胃湯。善哉，方之名也！不升陽，何以能益其胃乎？斯症藥品方名符合，殆所謂有是病即有是藥也。一劑即效，連劑而安。

白話文：

傅乃謙先生起初受了風寒，自己卻沒有察覺，後來又飲食不節制，就導致腹部脹滿，臉和腳都浮腫，上半身時常發熱，下半身腳膝經常冰冷，眼睛發黃，小便閉塞。這屬於寒濕積聚在體內，所以根據病情加重的情況，在柴苓湯的基礎上加入蘇葉治療。連續服用幾劑後，小便通暢了，臉部和雙手也稍微消腫，但是下半身和腹部卻更加腫脹，呼吸更加急促，水囊光亮，腫得像魚泡一樣。

於是仔細思考，這應該是風寒外鬱，飲食內傷導致的，應該要調和解表利濕，符合開鬼門潔淨府的原則，為什麼上半身消腫了，下半身卻更加腫脹呢？沉思良久，突然明白過來，這個病症雖然屬於外鬱內積，但其實是脾胃失調，無法正常運化，中焦沒有升發的機制，藥物滲泄過重，胃陽下降到了極點，必須要提升陽氣，符合下者舉之的道理，纔是治本之道。

雖然道理是正確的，但藥方卻難以確定。曾經記得東垣書中記載，有人患病小便不通，說是由於寒濕之邪從外侵入內部，病情非常嚴重。如果使用淡滲的方法來利尿，雖然病症可能會立刻減輕，但這是降氣再降氣，會加重陰寒，進一步損耗陽氣。應該用升陽祛風的藥物來治療纔是最佳選擇。這個病症寒濕內聚，積聚在胃陽，下降不化，應該使用東垣書中提到的方子，叫做升陽益胃湯。這個方名起得真好！如果不升陽，怎麼能夠益其胃呢？這個病症的藥品和方名都恰到好處，應驗了有病就有藥的道理。服用一劑就見效，連續服用幾劑就痊癒了。

升陽益胃湯，方見前本門陽氣不升。

吳樂倫，時當盛暑，陸路歸里，中途發瘧，其瘧每日夜發，寒少熱多，汗出口渴，小水短赤，面目浮黃，舌苔堆積如粉，大腹陰囊及腿脛一帶，悉皆浮腫。又發舊痔，每日零星去血，約在升余，凡涼血消腫治瘧之方，俱歷嘗不效。按脈屬虛，而症似濕熱，竊瘧腫便血三症，皆虛中挾熱，正合《內經》氣虛身熱，得之傷暑之旨。

蓋病者原因途中暑熱，渴而啜瓜，濕熱蘊蓄於胃，三焦不化，四海閉塞，以致營衛失常，而成斯疾。必須先潔淨府，以少殺其暑熱之熾，順趨水道，令膀胱氣化先行，然後再提陽陷於陰之瘧邪，從鬼門而出，則腠理自和。俾衛分有氣化之機，營中無擾亂之苦，而便血不治可自止矣。

白話文：

「升陽益胃湯」的方劑，之前在「本門」中已經提過，用於治療陽氣不升的症狀。

吳樂倫在盛夏時節，走陸路回家，半路染上瘧疾。他的瘧疾每天晚上發作，寒氣少熱氣多，出汗口渴，小便量少顏色發紅，面部發黃，舌苔厚厚的白粉狀，肚子、陰囊和腿脛都浮腫。而且舊痔也復發，每天少量出血，大約一升左右。各種涼血消腫治療瘧疾的方子都試過了，都沒有效果。按脈象來看，病人屬於虛證，但症狀卻像濕熱。瘧疾、浮腫和便血這三種症狀，都是虛證夾雜着熱證，正好符合《內經》中「氣虛身熱，得之傷暑」的理論。

病人的病因是旅途中受暑熱，口渴後吃瓜，導致濕熱積聚在胃部，三焦不化，全身氣血流通不暢，最終導致營衛失調，出現這種病症。必須先清熱解毒，略微消散暑熱的熾盛之氣，順暢水道，讓膀胱氣化先行，然後再將陷在陰分中的瘧邪向上提升，從鬼門穴排出，這樣腠理就能自然恢復和諧。讓衛氣有氣化運行的機會，營氣沒有擾亂之苦，那麼便血不治自然就會停止了。

於是以輕清微寒之味，解暑滲濕之品，方用西瓜、滑石、石韋、丹皮、通草。服至二劑，小便甚長，身腫消退，隨以清暑益氣湯除蒼朮，連服旬日，果然三症頓愈。所謂病變雖多，法歸於一之驗也。

清暑益氣湯，方見卷一傷寒門一得集。

白話文：

於是，用清涼、微寒、能解暑滲濕的藥材，選用西瓜、滑石、石韋、丹皮、通草。服用兩劑後，小便明顯增多，身體浮腫消退，接著服用清暑益氣湯，去除蒼朮，連續服用十天，果然三種病症都完全痊癒了。這就是說，雖然疾病變化多端，但治療方法歸根結底只有一個的驗證啊。

清暑益氣湯的方劑，可以在卷一傷寒門一得集中找到。

4. 脾腎陽虛（二條）

傅孔怡，病纏服藥，十有餘載，初起，腹痛時脹，得食身重，時愈時發，漸次而甚。舊冬足跗有浮氣，至春通身浮腫，腹皮脹滿，腹中鳴響，上氣喘急，胸前塞緊，食飲不運，左腎睪丸吊痛，遍身之病，自難名狀。三楚名劑，歷嘗不瘳，買舟歸里待斃而已。邀余告曰：今請先生為我決一逝期耳。

余曰：此為單腹脹證，古賢皆曰難治，病源本深，但今診其脈，尤有和緩之意，可知胃氣以及真陽尚有微存，是為先天稟賦之厚，急進大藥，尚屬可治。經曰：陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰。今陽氣所存無幾，全是一團陰氣混擾其中，所以腹中鳴響，哇哇之聲，皆陰氣漫彌也。

白話文：

傅孔怡這位病人，病痛纏身，服藥已經十多年了。最初發病時，腹部疼痛且脹滿，吃了東西後感覺身體沉重，時好時壞，病情逐漸加重。去年冬天腳踝出現浮腫，到春天時全身浮腫，腹部皮膚脹滿，腹中發出咕嚕咕嚕的響聲，呼吸急促，胸部感到憋悶，吃喝不下，左腎和睪丸疼痛，全身的病症難以描述。他已經嘗試過三楚地區的名貴藥方，但都無效，於是買了船回家，準備等死。他邀請我來看病，說：「請醫生告訴我什麼時候會死吧。」

我說：「這是單純的腹脹症，古時候的醫者都認為難治，病根深藏。但現在我診脈，感覺脈象還算平和，可以知道胃氣和真陽之氣還有一點存在，這是他先天稟賦比較好的緣故，使用快速猛烈的藥物，還是可以治療的。醫書上說：陽氣就像天上的太陽，失去它就會折壽，無法顯揚。現在他的陽氣所剩無幾，全身都是陰氣混雜在一起，所以腹中發出咕嚕咕嚕的聲音，都是陰氣瀰漫的緣故。」

陰氣盛，則中州無光土，被浸潤泥滑矣，所以飲食不運，胸緊腹鼓者，皆土病也。至於吊疝跗腫，乃命門火衰之徵，而上氣喘急，由乎腎陽為陰所迫，無根之氣，端往上奔。為症如此，安之固之，尚且不暇，何醫者見病治病，不明塞因塞用之法，希圖目前之快，任行攻伐，使非先天稟賦之厚，真陽早已撲滅矣。

吾今許以可治者，以崇土為先，而土賴火生，又當以治火為急，火旺則土自堅，土堅而萬物生矣，火旺則陰自消，陰消而陽自長矣。方既立，何孔翁疑藥之重，畏術之補。余曰：前被劫藥之誤，豈可猶陷前轍？今僅留殘喘，豈能遷延時刻？比之黃河壩倒，豈擔石培土所能豎立？而用燥藥者，譬之賊兵鼓眾，雖選強與敵，使非銃炮為之前，焉能直突營圍？因親驗其藥，面視其服，而猶藥輕病重，三服始驗。告余曰：服白朮之攔阻，胸前反寬，腹中之氣，竟走肛門而出。

白話文：

陰氣過盛，導致脾胃失調，就像土地被浸濕，變得泥濘不堪，所以飲食無法正常消化，胸悶腹脹，這些都是脾胃病變的表現。至於疝氣和足部腫脹，則是腎陽虛弱的徵兆，而呼吸急促、喘不過氣來，則是腎陽被陰氣壓制，導致無根之氣向上奔竄。面對這些病症，應當盡快採取措施，怎麼能只顧眼前，胡亂用藥，不顧病因，一味攻伐？如果體質不佳，真陽恐怕早就被消滅了。

我現在要治療這個病人，首先要補益脾土，而脾土需要火來生，所以治療腎陽虛弱也很重要。火旺則土自堅，土堅則萬物生長，火旺則陰氣消退，陽氣自然增長。治療方案已經制定，孔翁為何擔心藥物過重，害怕補益之法？我說：以前被錯誤用藥所害，怎麼能再走老路？現在只剩下微弱的生機，怎麼能再拖延時間？這就像黃河決堤，怎麼能用石頭去堵？用燥熱藥物，就像敵軍攻城，雖然選了精兵強將，但沒有火炮支援，怎麼能突破敵陣？親眼見證藥效，親自觀察患者服藥後的情況，發現藥力不足，病症依然嚴重，服藥三次後才見效。孔翁告訴我：服用白朮後，胸悶感減輕，腹中的氣體竟然從肛門排出。

余曰：此正云開霧散，日將出也。以後服五十劑毫不改味，而腹脹足腫始消，七十劑遂奏全效。可見陽氣存留，得於先天稟賦之厚者，終克有濟也。

附方

白朮，巴戟，附子，乾薑，熟地炭，當歸，骨脂，葫巴，澄茄，小茴香，肉桂，沉香

余毓賢，堪輿為業，冒暑登山，因而瘧痢交發。醫者不究其勞，惟責其暑，凡胃苓香薷芩連之藥，數手雷同，乃致瘧痢未已，而氣急腫脹日增。延余治時，敗症百出，忙以補中益氣、《金匱》腎氣，日夜交斟，按治三日，瘧邪不至，痢轉滑泄，似乎大有起色。然細揣尚有三不治焉，蓋水腫症脈宜洪大，今見沉細一也，且囊與莖俱腫二也，又滑泄而腫不消三也。以此告辭，求治不已，勉力處治。

白話文：

我說：「這正是雲開霧散，太陽將要出來的時候。之後服用五十劑藥，完全沒有改變味道，腹脹足腫才開始消退，七十劑藥便完全奏效。可見陽氣留存，得益於先天的禀賦厚實的人，最終還是能得到治療。」

附方

白朮，巴戟，附子，乾薑，熟地炭，當歸，骨脂，葫巴，澄茄，小茴香，肉桂，沉香

余毓賢，以堪輿為業，冒著酷暑登山，因此得了瘧疾和痢疾。醫生沒有仔細探究他的勞累，只責怪他中暑，用胃苓香薷芩連等藥，方法都差不多，結果瘧疾和痢疾都沒有治好，反而氣喘腫脹越來越嚴重。我替他治療時，已經是病入膏肓，我急忙用補中益氣、金匱腎氣的方子，日夜不停地思考，經過三天的治療，瘧疾沒有發作，痢疾轉為滑泄，似乎大有好轉。但是仔細推敲，還有三點難治，因為水腫的脈象應該是洪大，現在卻沉細，這是第一點；而且囊腫和莖腫，這是第二點；另外滑泄卻腫不消，這是第三點。我因此告辭，他仍然求我治療，我勉力為他治療。

潛思火土傷敗，非大劑破格，何能逆挽？用六味回陽飲，加白朮、骨脂、肉蔻，兼進硫黃丸，日進三劑。按法不歇，五日之久，病全不減，扶至十日，附術各進兩斤，硫黃丸已下九兩，始覺氣急略平，便轉溏糞。再經旬日，進藥不輟，方可著枕，便堅溺長，脈稍有力，皮膚始露縐紋，旋以歸脾湯，吞八味丸，再經月餘，始克起死而回生也。

歸脾湯，方見卷二虛寒門誤表亡陽。

八味丸，方見卷二虛寒門首案。

六味回陽飲，方見卷二內傷門寒熱如瘧。

白話文：

病人深思過度，導致脾胃受損，元氣耗損，非用大劑量的藥物強行逆轉，如何能恢復健康？於是使用了六味回陽飲，並加入白朮、骨脂、肉蔻，同時服用硫黃丸，每天服用三次。依照方法不斷服用，五天之後，病情沒有減輕。持續服用到第十天，白朮和骨脂各服用兩斤，硫黃丸已經服用九兩，病人才感覺呼吸略微平穩，但開始拉稀。又過了十天，藥物不斷服用，病人才能枕枕頭睡覺，大便成形，小便正常，脈搏稍有力量，皮膚開始出現皺紋。之後改用歸脾湯，服用八味丸，又過了月餘，病人終於起死回生。

歸脾湯的方劑，可以參考卷二虛寒門誤表亡陽篇。

八味丸的方劑，可以參考卷二虛寒門首案篇。