《得心集醫案》~ 卷三 (10)

1. 淫氣痹肺（三條）

王云周之子，秋間患瘧，其瘧二日一發，以其邪氣內藏於風府，其道遠，其氣深故也。然病經兩月，而神不衰，惟發時心中寒，寒久熱甚，多驚，一日偶觸外風，以致寒不成寒，熱不成熱，四肢僵硬，醫者不知內風召外風之理，猶以歸附燥血，羌防升氣，乃至氣急上衝，兩人挾坐，不能著枕。危急之頃，始延余治。

診得便秘脈浮，許以一劑可愈，遂疏桂枝、桔梗、蔞皮、蘇子、杏仁、紫菀、把葉之藥，果得便通氣平，諸症皆安。五弟啟明，未識此中妙義，問曰：此症之最急處，似在氣逆上衝。但氣逆便阻，惟有虛實兩途，一則收攝溫通，一則破氣攻利，今不治氣而氣得平，不攻便而便得通，且藥味平淡，而取效甚捷，何也？答曰：此病見症雖多，無非全在於肺。察其瘧時，心中寒，多驚，嘗考《內經》論病，惟瘧最詳。

白話文：

王云周的兒子，秋天患了瘧疾，每隔兩天發作一次。這是因為邪氣藏在風府穴，病邪入侵的部位深且遠。雖然病了兩個月，但他精神狀態還算不錯，只是發作時心裏發寒，寒氣久久不散後，熱氣就非常強烈，還會經常驚恐。有一天，他不小心碰觸到外風，導致寒氣不寒，熱氣不熱，四肢僵硬。醫生們不懂得內風引發外風的道理，仍然用桂枝、防風等溫燥藥物來治療，結果導致氣血上衝，病人必須被兩人扶著坐著，甚至不能枕頭。病情危急之際，才請我來診治。

我診脈發現他便秘，脈象浮，就開了一劑藥，並告訴他服用後就能痊癒。藥方里用到了桂枝、桔梗、蔞皮、蘇子、杏仁、紫菀、以及其他一些藥材。服藥後，他果然通便、氣平，所有症狀都消失了。

我的五弟啟明不懂其中妙處，問我說：“這個病最危急的地方，應該是氣逆上衝。可是氣逆就會導致氣血阻滯，只有虛實兩種治療方向，一種是收攝溫通，一種是破氣攻利。你既沒有治療氣逆，氣卻平順了；也沒有攻治便秘，便秘卻也好了。而且藥物也十分平淡，卻能快速見效，這是為什麼？”

我回答說：“這個病雖然症狀很多，但其實問題都出在肺部。觀察他在發病時，心裏發寒、經常驚恐，我查閱了《內經》，發現它對於瘧疾的論述最為詳盡。

有云肺瘧者，令人心寒。注云：肺為心蓋也。又云：熱間善驚。注云：肝主驚，有金剋木之象也。夫內風召外風，最易成痹，然外風既入，內風必亂，故寒不成寒，熱不成熱。夫肺主皮毛。經云：皮痹不已，復感外邪，內舍於肺，因而營衛行澀，故四肢僵硬也。至於氣逆上衝，能坐不能臥者，正《內經》淫氣喘息，痹聚在肺也。

蓋人身之氣，全賴肺以運之，今肺氣痹矣，機關必窒，是以肢僵，便秘氣逆，諸症叢集。方中惟桂枝、桔梗二味，領風邪外出，余皆輕清疏降之藥。且桔梗能通天氣於地道，觀其有升無降，但得天氣下降，而地道自通也，肺氣通調，而百體自舒也。至於取效甚捷之義，原《內經》所謂風氣勝者。

白話文：

有說法認為，肺部感染瘧疾會讓人感到心寒。這是因為肺是心臟的保護層，就像蓋子一樣。此外，發熱時容易驚恐，這是因為肝臟主管驚恐，而金克木的五行相克關係，導致肝臟受影響。內風引發外風，最容易導致痹症，而外風一旦侵入，內風也必然紊亂，因此寒症不完全是寒症，熱症也不完全是熱症。肺臟主宰皮毛，經書記載：皮膚痹症久治不癒，再次感受外邪，就會侵入肺臟，導致營衛氣血運行不暢，所以四肢僵硬。至於氣逆上衝，能坐不能臥的現象，正符合《內經》中所說的淫氣喘息，痹症聚集在肺部的描述。

人體的氣血運行全賴肺臟，現在肺氣被痹阻，運作必然受阻，所以出現肢體僵硬、便秘、氣逆等各種症狀。方劑中只有桂枝和桔梗兩味藥物，負責引導風邪外出，其他都是輕清疏降的藥物。其中，桔梗可以通達天地之氣，它具有上升的作用，沒有下降的功效，只要天地之氣下降，氣道自然暢通。肺氣調和，百體自然舒展。之所以藥效迅速，是因為《內經》中所說的風氣旺盛。

尋其治病易已也。五弟退而專功《內經》。

劉正魁患瘧症，先寒後熱，發時胸旁氣閉，喘咳不伸，熱甚口渴，自午至酉大熱，直至徹曉，微汗乃解，間日依然，屢治弗效。余以胸痹喘急之兼症，悟出《內經》肺瘧之例，而取法治之。夫人身營衛，晝夜流行不息，今肺素有熱，復感外風，則肺氣窒痹，毛竅不舒，經絡乃阻，故發為寒熱，日晡金旺之時，故發熱尤甚。胸膈之旁，乃肺位之道，淫氣痹聚，則喘咳不伸。

法當疏利肺氣，使淫氣盡達於表，則內可宣通，庶幾其瘧不治自愈耳。與紫菀、杏仁、知母、桔梗、半夏，加入桂枝中，除薑棗，一劑而安，孰謂不循古而敢自用哉？

白話文：

尋找治療疾病的容易方法，五弟退隱後專心研究《內經》。劉正魁患上瘧疾，先冷後熱，發病時胸旁氣閉，喘咳難以伸展，熱度很高口渴，從中午到傍晚最熱，持續到天亮，出微汗才緩解，隔天又發作，治療多次無效。我觀察到他胸悶喘急的併發症，悟出《內經》中肺瘧的病理，便依此方法治療。人體的營衛之氣，晝夜不停地運行，如今肺部原本有熱，又受到外風的侵襲，導致肺氣阻塞，毛孔閉塞，經絡受阻，因此出現寒熱交替，下午金氣旺盛時，熱度尤為嚴重。胸膈旁邊是肺部的部位，邪氣阻塞聚集，就會導致喘咳難以伸展。

治療方法應該是疏通肺氣，使邪氣完全到達體表，這樣內部才能通暢，希望瘧疾不治自愈。於是，我用紫菀、杏仁、知母、桔梗、半夏，加入桂枝中，去掉薑棗，一劑藥就痊癒，誰說不遵循古法，就敢隨意用藥呢？

附，：王衍堂之孫，年三十，初起咳嗽，腹中覺熱，命妻煮雞子食之，便覺寒凜，胸緊，氣急，四肢發痹，若作風痙之狀。以後但熱不寒，大便閉塞，小水亦短，諸醫發表攻裡，作痙愈形，此乃表寒束其內熱，亦是《內經》淫氣喘急，痹聚在肺之症。仍以此方取用，因未得汗，不取芍藥之酸收，大腸氣閉，更加蘇子、杷葉以宣肺，兼入竹瀝、薑汁，疏導經絡，以通四肢之痹。一劑症減六七，再劑全愈。按此二症，當與前治王云周之子一案參看。

徐錦窗先生，年逾六旬，患時行瘧症，尚未分清，醫以柴葛大黃之藥治之，寒愈入里，反至純熱無寒，口渴飲水，小水全無，時欲登桶，溺不得出。諸醫日投四苓芩連之屬，迨至神識昏迷，舌白乾刺，奄奄一息，無從措手，始延余治。余曰：此症之最急處，全在小水不通。

白話文：

王衍堂的孫子，三十歲，剛開始咳嗽，肚子裡感覺發熱，叫妻子煮雞蛋給他吃，馬上就覺得寒冷刺骨，胸部緊繃，呼吸急促，四肢發麻，像是要發作風痙的樣子。之後就一直熱而不寒，大便不通，小便也少，很多醫生都用發散寒熱的藥物治療，結果痙攣更加嚴重。這是因為表寒束縛了內熱，也就是《內經》中所說的淫氣喘急，痹症聚集在肺部。所以就用這個方子治療，因為患者沒有出汗，就不使用芍藥的酸收之性，大腸氣閉塞，就再加上蘇子、枇杷葉來宣肺，再加入竹瀝、薑汁，疏通經絡，以治療四肢的麻痹。一劑藥後，症狀減輕了六七成，兩劑藥後就完全痊癒了。這兩種病症，應該與之前治療王云周的兒子那個案例一起參看。

徐錦窗先生，年過六十，患了流行的瘧疾，但病症還沒完全分辨清楚，醫生就用柴胡、葛根、大黃等藥物治療，寒氣入里，反而變成純熱無寒，口渴想喝水，小便完全沒有，想上廁所卻無法解尿。很多醫生都一直用四苓、芩連等藥物治療，直到神志昏迷，舌頭發白乾燥，奄奄一息，已經無計可施了，才請我來治療。我說：這個病症最緊急的地方，就是小便不通。

夫溺閉雖屬下病，然有上取之法，東垣有云：渴而小便不利者，熱因上焦氣分，故脈之浮數，舌之白刺，口之渴飲，神之昏迷，非熱邪蒙閉上焦氣分乎？蓋上焦肺部，主周身之氣，司治節之權，今肺熱痹，清竅已窒，濁竅自阻，非與輕清之藥，其何以解上焦窒塞之邪？上焦不布，降令弗行，其何以望其輸瀉乎？疏以萎蕤、石斛、知母、通草、桂枝、杏仁、紫菀、杷葉，一派輕清之藥，果臻奇驗。

白話文：

雖然溺閉屬於下焦病症，但也有從上焦治療的方法。東垣先生說：口渴卻小便不利的病人，是因為熱邪在上焦氣分，所以脈浮數、舌苔白刺、口渴想喝水、神志昏迷，這不就是熱邪蒙蔽上焦氣分嗎？因為上焦肺部掌管全身氣機，主宰調節的功能，現在肺熱閉塞，清竅已經不通，濁竅自然也受阻，如果不使用清輕的藥物，怎麼能解除上焦的阻塞？上焦氣機不能布散，下降的指令無法執行，怎麼能期待排泄呢？因此用萎蕤、石斛、知母、通草、桂枝、杏仁、紫菀、枇杷葉等一派清輕的藥物，果然藥效奇特。

2. 肺氣壅遏

陳景階內人，初冬忽然遍身浮腫，小溲不利，醫以利水消導之藥，脹滿日甚，氣急不能著枕。視其形色蒼赤，脈象浮大，獨肺部沉數，舌苔灰黃，以蘇葉、杏仁、防風、姜皮四味，連進二劑，氣急消減，再與人參敗毒散加入生黃耆與服，小水通，腫脹遂消。

緣此症時當秋盡，肺氣消索，天氣暴寒，衣被單薄，風邪內入，腠理閉遏，營衛不通，肺氣愈塞，致失清肅之令，又無轉輸之權，水邪泛溢，充斥三焦，故啟其皮毛，疏其肺竅，合《內經》開鬼門之法。蓋腠理疏通，天氣下降，而水氣自行也。

白話文：

陳景階的夫人，在初冬時節突然全身浮腫，小便不利，醫生開了利水消腫的藥，但浮腫日益嚴重，呼吸困難，甚至無法枕枕頭。觀察她面色蒼白帶紅，脈象浮大，只有肺部脈象沉而數，舌苔灰黃，因此用蘇葉、杏仁、防風、姜皮四味藥材，連續服用兩劑，呼吸困難的情況有所減輕。接著再服用人參敗毒散，加入生黃耆，小便通暢，浮腫也逐漸消退。

之所以能治癒，是因為這個病症發生在秋季結束的時候，肺氣虛弱，天氣突然寒冷，衣物單薄，風邪侵入體內，阻塞毛孔，氣血運行不暢，肺氣更加阻塞，失去清肅的功能，也無法運化水濕，導致水邪泛濫，充斥三焦，因此出現浮腫。治療方法是疏通毛孔，開通肺竅，符合《內經》中“開鬼門”的法則。當毛孔疏通，天氣下降，水氣自然消退。

人參敗毒散，方見卷一傷寒門濕熱內伏。

白話文：

人參敗毒散，在第一卷傷寒門溼熱內伏篇中有記載。

3. 陽氣不升

龔甥可象，時值秋盡，偶患咳嗽氣急，微有寒熱，已服參蘇敗毒之類如故，改與瀉白散一劑，小水短澀，漸次遍身腫滿，略與導濕利水之藥，更加腹脹氣促。竊思治病不過表裡虛實，然散之表不除，清之裡反逆，固非盡屬實邪，又脈來弦數鼓指，唇皺紅，舌灰白，此豈盡屬於虛，其中錯雜有非一途可盡。然既見寒熱，咳嗽，氣急，尿短，腹脹，無不關乎肺臟。

肺氣受病，既不服散，更不容清，其挾虛也審矣。況時值秋盡，燥金之氣已虛，天令下降已極，人身莫不應之。今肺氣已虛，便衰其護衛，失其治節。護衛衰，風寒得以外郁，治節失，濕熱藉以內停。由是閉而不行，而肺家通調下輸之道，其權已廢，邪氣正氣清濁相混，一概窒塞於中，無由輸泄，只得散越皮膚。再加瀉肺利藥，以致陽愈下陷，陰愈上衝，故見腹脹氣急。

白話文：

龔甥可象，最近秋末時節，偶爾咳嗽氣喘，有點發燒，服用過人參、蘇葉、敗毒等藥物後還是沒有好轉，於是改用瀉白散一劑，結果小便量少而且顏色深，接著身體漸漸腫起來，給他用了一些利水消腫的藥物，反而肚子脹氣喘不過氣。我心想，治療疾病無非是分表裡虛實，但是用散寒藥卻無法去除表證，用清熱藥卻導致病情加重，可見病症不完全是實證。而且脈象弦數有力，嘴唇乾裂發紅，舌苔灰白，這也不能完全說是虛證，病症中可能包含了不同的病因。

但仔細觀察他的病症，無論是寒熱、咳嗽、氣喘、小便量少、肚子脹氣，都跟肺臟有關。肺氣生病，既不能用散寒藥，也不能用清熱藥，可見是虛證無疑。而且現在已經是秋末，燥金之氣已經虛弱，天地氣運下行也已到達極點，人體都受到影響。現在肺氣虛弱，導致抵抗力下降，無法抵禦外邪；同時也失去了調控能力，讓濕熱停留在體內。於是氣血運行受阻，肺臟的通調和向下傳輸的功能也失效了，邪氣、正氣、清氣、濁氣混合在一起，都被堵在體內無法排出，只能散發到皮膚表面。再服用瀉肺利水的藥物，反而導致陽氣下降，陰氣上升，所以出現肚子脹氣喘不過氣的現象。

診其脈來數急者，乃陰火上衝之明徵矣，法當疏其肺，益其氣，舉其陽，降其陰，為法中之法。設使疏肺而不益氣，則肺氣重虛矣，益氣而不疏肺，則抑鬱不開矣；舉陽而不降陰，則陰火不服矣，降陰而不舉陽，則陽愈下陷矣。是必法兼四備，無一可缺。

初欲仿補中益氣方，加入知柏之屬，雖有舉陽降陰益氣之能，卻少疏肺開鬱之力；後悟李東垣先生原有升陽益胃一法，直取其方，加入黃柏一味，服之小水倍常，乃降陰潔淨府之驗，連服十劑，諸症悉痊。愈後遍身發瘡痍，可見里蘊之熱，久被表寒外束，乃至內外交郁成毒，緣得開鬼門之藥，逼其外出，不致內陷之明徵也。方中參朮耆草，益氣升陽也。

白話文：

病人脈象急促，這是陰火上炎的明顯徵兆。治療方法應當疏通肺氣，補充元氣，提升陽氣，下降陰火，缺一不可。如果只疏肺不益氣，肺氣就會更加虛弱；如果只益氣不疏肺，則會鬱結不通；如果只舉陽不降陰，陰火就難以控制；如果只降陰不舉陽，陽氣就會更加虛弱。因此，必須同時做到四點，缺一不可。

起初我想要仿照補中益氣方，加入知柏等藥，雖然可以提升陽氣，下降陰火，補充元氣，但缺少疏肺開鬱的效果。後來我想到李東垣先生的升陽益胃法，直接使用這個方子，加入黃柏一味，服用時用比平常多一倍的水，這就是下降陰火，淨化臟腑的驗證方法。連續服用十劑後，各種症狀都消失了。病癒後全身長出瘡痍，這說明體內蘊藏的熱氣，長期被表寒束縛，導致內外交鬱形成毒素，由於服用了開鬼門的藥物，才迫使毒素排出體外，避免了內陷的危險。方子中的人參、白朮、黃芪，可以益氣升陽。

柴陳羌獨、防風，升陽疏肺也。芩瀉連柏，降陰導濕也。白芍斂陰和血，散中有收，薑棗調和營衛，補中有散，一舉而諸法兼備，可謂先得我心矣。夫人知利藥可去濕，而不知風以勝濕：人知破氣以消腫，而不知益氣以收腫；又知發表以散邪，而不知升陽亦散邪也。外此以及通因通用，塞因塞用，寒因熱用，熱因寒用，上病下取，下病上取，陰病取陽，陽病取陰，醫家諸法最當素諳。學者於此一案，倘能類推其餘，則於諸症，皆可得法外之法矣。

升陽益胃湯

白話文：

柴胡、陳皮、羌活、防風，這些藥材可以升發陽氣，疏通肺部。黃芩、大黃、澤瀉、連翹，這些藥材可以降伏陰邪，引導濕氣排出。白芍可以收斂陰氣，調和血液，散中有收；生薑、大棗可以調節營氣和衛氣，補中有散。這一方藥可以同時做到多種作用，真是讓我非常滿意。

人們都知道利尿藥可以去除濕氣，卻不知道風可以克制濕氣；人們都知道破氣消腫，卻不知道益氣可以收斂腫勢；人們都知道發汗可以散發邪氣，卻不知道升發陽氣也可以散發邪氣。除了這些，還要懂得通則不通，塞則不塞，寒則用熱，熱則用寒，上病下治，下病上治，陰病用陽，陽病用陰，這些都是醫家必須熟知的原則。

學習者如果能夠從這一方藥中推廣到其他方劑，那麼就能夠在各種疾病中，找到超出常規的治療方法。

黃耆，人參，甘草，半夏，白芍，羌活，獨活，防風，陳皮，茯苓，澤瀉，柴胡，白朮，黃連，姜，棗

白話文：

黃耆、人參、甘草、半夏、白芍、羌活、獨活、防風、陳皮、茯苓、澤瀉、柴胡、白朮、黃連、薑、棗。