《得心集醫案》~ 卷三 (5)

1. 木邪侮土

熊錦松潮熱泄瀉，嘔吐蛔蟲，咳逆牽引，左脅疼痛，歷服清散溫補之藥，愈治愈危。迨至夜半，氣逆神昏，面紅目赤，汗大如雨，儼然虛脫之象。但從來熱泄之症，最慮陰液消亡，斷無戴陽之理。診兩寸弦數，知其臟體屬陽，察脈審症，推肝火沖逆，犯土侮金，是以嘔泄咳疼，諸苦並增，加以溫補誤投，以致熱盛神昏也。與溫膽湯，加石斛五錢，桑葉，白附，數劑果安。

溫膽湯，方見卷一傷寒門誤治傳經

白話文：

[木邪侮土]的案例是關於一位名叫熊錦松的病人，他有發熱、腹瀉、嘔吐出蛔蟲、咳嗽、左脅痛等症狀。他曾經服用過多種清熱、散寒、溫補的藥物，但病情反而越來越嚴重。到了半夜，他的呼吸困難，意識模糊，面色紅潤，眼睛充血，汗如雨下，看起來像是虛脫的樣子。

然而，一般而言，熱性腹瀉最擔心的是體內的陰液會枯竭，但並不會出現所謂的'戴陽'現象（即體內陰液極度匱乏，導致陽氣外浮的現象）。通過診斷，發現他的兩手脈象呈弦數狀態，這表明他的臟器屬性偏向於陽。進一步觀察他的症狀和脈象，可以推測他是由於肝火上衝，侵犯脾土，侮慢肺金，因此纔會有嘔吐、腹瀉、咳嗽和疼痛等痛苦症狀加重。加上之前錯誤地使用了溫補藥物，使得體內熱氣更盛，精神更加混亂。

於是，醫生給他開了溫膽湯，並加入石斛五錢、桑葉、白附等藥材。經過幾劑藥後，他的病情果然得到了緩解。

溫膽湯的具體配方可以在第一卷的傷寒門誤治傳經中找到。

2. 答問

門人問曰：傳孔英之子，夜半腹痛，自服麴櫱砂糖，次日上則嘔吐而蟲出，下則泄瀉而血出，醫者以桂枝、白芍、黃芩、木香之藥，連下痰血數升，四肢厥逆，輾轉躁擾極危，索飯一碗，食畢頻笑頻哭而逝，此曷故也？答曰：大凡治病，必先察其外感內傷，為吾儕臨症之權衡，次究其在營，在衛，為人身氣血之分別。然人有兩死而無兩生，故曰脫血者無汗，脫汗者無血。

蓋汗即血，血即汗。孔翁乃郎，吾早見其語聲低陷，神彩外揚，聲陷而氣必弱，神揚而內必空，固知其非永壽人也。今腹痛自半夜，其陽虛陰盛可見，奈何誤為食積腹痛，而用麴櫱砂糖，極力消導，大戕其脾胃生氣耶。蓋麴櫱能化米為酒，而砂糖破血尤速。嘗於吾鄉幼科並方脈諸士，及處家者皆切戒之，乃世俗通弊。

無論寒熱虛實，一見小兒腹痛，即以麴櫱服之，產後腹痛，即以砂糖服之，蓋只知其利之小，而不知其害之大也。幸遇體堅病實者服之，雖得取快之一時，每多暗損於後日。至若病虛體弱之人，害可勝言哉？且今人之稟氣虛弱者多，虛弱之體，脾胃既傷，安得不上嘔吐，胃虛蟲無所養而上出，下泄瀉，脾虛血無所統而下脫乎？當是時中氣大困，安之固之，猶恐不及，奈何醫者，尚認為外感實火之證，投以發散清上，致令陰陽表裡俱傷，是其外感內傷之辨不明矣。夫其臨危索飯者，倉廩空求救填也。

大凡虛病將危，食飲倍常，俗云裝路食者，此也。至此已為除中不治之證，除中者，言中氣已除盡也。躁擾不安者，虛陽外絕，中氣內斷，厥逆脾絕，頻笑心絕，頻哭肝絕。蓋心主血，肝臟血，脾統血，以三臟俱絕而殞，豈非寒中決裂之驗耶？何孔翁及世俗尚不知曲糖醫藥之誤，乃歸咎於方隅鬼祟，不亦異哉？故醫者能於望聞問切之間，先清其內傷外感之由則幾矣。

子輩後遇此症，必當以扶土救陽為先，蓋萬物以土為根，以陽為生，無土不立，無陽不長，此其大要也。門人又問曰：此證今先生道破，固知其為內傷矣。但分明下血，即為血虛，似宜救陰補血，乃言扶土救陽，其理安在？曰：吾早已言之，夫汗即血，血即汗，有形之血不能速生，無形之氣，所當急固。況中虛之病，何堪辛散苦寒戕劫之劑？當知治此症，與仲景治誤汗亡陽救逆之法無少異。

且中土一臟，尤為人身吃緊關頭，試以五行言之。土能生金，不待言矣，設使木無土，何以載其根，遂其生？水無土，何以御其邊底，折其江淮河漢之流？又火能生土，而實火生於土，設使火無土，固無從始其赫曦之化，又何以蓄其升明伏明之勝復乎？蓋上非火不堅，非木不疏，非金不泄，是以一歲之中，春夏秋冬，木火金水，各旺七十二日，土寓四季之末，每旺十八日，大哉地道，土膏一動，百草蕃茂，土氣一收，萬物歸藏。究而言之，萬物歸於土，萬物生於土也。

推而廣之，水火相剋，水火又同穴，設使水中無火，則神機寂滅矣，火中無水，則萬物枯焦矣。其實水包火外，火胎水腹，故《仙經》曰：龍從火里出，虎向水中生。又《道經》云：兩腎一般無二樣，中間一點是陽精。學者必須從此推求，自然心地頓開，所謂知其要者，一言而終，不知其要者，流散無窮。

讀書若但隨文解義，何能精義入神？今因子輩不知人身以土為重之要，故並及之。

按：陳修園著《三字彙經》，有曰：若河間，專主火，遵之經，斷自我。注云：《原病式》十九條，俱本《內經》，至真要大論多以火立論，而不能參透經旨。如火之平氣曰升明，太過曰赫曦，不及曰伏明，其虛實不辨，若水炭之反也。男澍謹識。

白話文：

學生問道：孔英的兒子在半夜時分腹部劇痛，他自己服用麴櫱和砂糖，結果第二天上吐下瀉，不但嘔吐出蟲子，而且排泄出血來。醫生給他使用了桂枝、白芍、黃芩、木香等藥物，連著吐出和排出數升的痰和血，四肢冰冷，翻來覆去地焦躁不安，病情十分危急。他索要了一碗飯，吃完之後頻繁地笑著哭著就去世了，這是什麼原因呢？

回答說：治療疾病，首先要辨別是外感還是內傷，這是醫生診斷的關鍵。其次，要判斷病癥是在營還是在衛，這是區分人體氣血狀態的重要依據。然而，人不可能同時有兩種死亡方式，卻也不可能同時擁有兩種生命形式，因此有「脫血者無汗，脫汗者無血」的說法。

孔翁的兒子，我早就發現他說話聲音低沉，精神狀態外揚，聲音低沉表示氣虛，精神外揚表示內裡空虛，由此可見他不是一個健康的人。現在他在半夜腹部疼痛，可以看出他是陽氣虛弱，陰氣旺盛。但是，為什麼會誤以為是食物積滯引起的腹痛，而使用麴櫱和砂糖，這會極大地損傷他的脾胃功能呢？麴櫱可以將米轉化為酒，砂糖則能加速血液循環。我曾經對我的鄉親們和一些醫生強烈警告，不要隨意使用麴櫱和砂糖，這是社會上的普遍問題。

無論病情是寒是熱，是虛是實，只要看到小孩腹痛，就立即讓他服用麴櫱；產婦腹痛，就讓她服用砂糖。他們只知道這樣做有短期的好處，卻不知道長期的危害。如果病人身體虛弱，這種做法的害處更是無法言喻。脾胃受損後，怎麼可能不會上吐下瀉？胃虛弱時，腸道中的寄生蟲因缺乏養分而向上移動；脾虛弱時，血液無法得到控制而向下流失。

在這種情況下，中氣嚴重受損，應該安撫和鞏固，但醫生卻認為這是外感實火的症狀，使用發散和清熱的藥物，導致陰陽和表裡都受到傷害，這是因為他們無法明確分辨內傷和外感。病人在危急時刻要求食物，這是他身體空虛，尋求補充能量的表現。

通常，虛弱的病人在病危時，食慾會突然增加，俗稱為「裝路食」，這是一個無法治療的徵兆，表示中氣已經耗盡。焦躁不安的情況，是因為虛弱的陽氣在外斷絕，中氣在內斷絕，四肢冰冷表示脾臟功能衰竭，頻繁的笑聲表示心臟功能衰竭，頻繁的哭泣表示肝臟功能衰竭。心臟主導血液，肝臟儲存血液，脾臟控制血液，三個器官都衰竭了，這難道不是寒冷中死亡的徵兆嗎？為什麼孔翁和社會上的人還不知道麴櫱和砂糖的醫療錯誤，反而歸咎於方隅的鬼怪，這不是很奇怪嗎？因此，醫生如果能在觀察、聽診、詢問和觸診的過程中，首先弄清楚內傷和外感的原因，那就已經接近解決問題了。

你們這些年輕的醫生以後遇到這種病情，一定要以調理脾胃和拯救陽氣為首要任務。萬物以土為根基，以陽氣為生命，沒有土就無法立足，沒有陽氣就無法生長，這是最基本的道理。學生們又問：先生，你現在揭示了這個病症，我們知道這是內傷。但是，病人顯然在出血，這表示血液不足，似乎應該補充陰氣和血液，但你卻說要調理脾胃和拯救陽氣，這是什麼道理呢？

我之前已經說過，汗就是血，血就是汗，有形的血液無法迅速生成，無形的氣應該及時鞏固。對於中氣虛弱的病人，怎麼能承受辛辣散發和苦寒的藥物呢？要知道，治療這種病情，和張仲景治療誤汗亡陽和挽救逆境的方法沒有太大差別。

此外，中土這一器官，對於人體來說至關重要。根據五行理論，土能生成金，這不用多說。如果木頭沒有土，如何能承載它的根部，讓它生長？如果水沒有土，如何能防止它的擴散，控制江河湖泊的流向？再者，火能生成土，而實際上，火是由土產生的。如果火沒有土，如何能開始它的熾熱變化，又如何能保持它的上升和下降的平衡呢？上層需要火來堅固，需要木頭來疏浚，需要金屬來排洩。因此，在一年的四季中，春、夏、秋、冬四個季節，木、火、金、水四種元素各自旺盛72天，土在四季的末尾，每個季節旺盛18天。大地的偉大，一旦土質肥沃，萬物就會繁茂；一旦土氣收縮，萬物就會收斂。總的來說，萬物最終都要歸屬於土，萬物的生命也都源於土。

進一步講，水和火相互剋制，但水和火又在同一個空間。如果水中沒有火，那麼生命的活力就會消失；如果火中沒有水，那麼萬物就會枯萎。實際上，水包圍著火，火孕育著水。因此，《仙經》說：龍從火裡出來，虎在水中出生。《道經》也說：兩個腎臟沒有兩樣，中間的一點是陽氣的精髓。學習者必須從這個角度去理解，才能豁然開朗。這就是所謂的「知其要者，一言而終，不知其要者，流散無窮」的道理。

讀書如果只是按照字面意思去理解，怎麼可能達到精義入神的境界呢？現在，因為你們不知道人體以土為重的重要性，所以我也一起講述了這一點。

附註：陳修園在他的著作《三字彙經》中寫到：像河間這樣的人，專門研究火，遵循《內經》，斷定自己的理論。注釋說：《原病式》的十九條原則，都是來自《內經》，但是在《至真要大論》中，大多以火作為主要理論，而未能深入理解《內經》的精髓。例如，火的正常氣候被稱為「升明」，過度的火氣被稱為「赫曦」，不足的火氣被稱為「伏明」，對於虛實的區分，就像水和炭一樣相反。男澍謹記。

3. 痢疾附

4. 勞傷中氣

聶安生，腹痛下痢，紅多白少，諸醫以腹痛為積，又以紅多為熱，屢進消導不應，更與芩連歸芍，服之潮熱時起，下墜難支，欲進巴霜丸，疑而未決。余為診視，左關弦大之至，唇舌雖紅，然不喜茶水。脈症相參，知為勞傷中氣，以致營衛不調。蓋營虛則血不藏，衛虛則氣不固，而為下痢紅白也。

加之苦寒迭進，致使陽虛外擾而潮熱，中氣內傷而下墜，意擬理中焦之陽，使氣血各守其鄉。但脈無沉細，且有弦大，又兼腹痛，據症按脈，斯制木、補土、提氣三法，在所必須，與黃耆建中加薑炭，四劑始安，後與附桂理中加固脂、鹿茸，十劑而健，孰謂下利膿血定為熱耶？

黃耆建中湯，方見卷二內傷門泄瀉不食。

白話文：

聶安生患上了腹痛和下痢，症狀表現爲血便，血色鮮紅佔多數，白色部分較少。之前看過的醫生都認爲他的腹痛是由於積滯，血色鮮紅是因體內熱盛，因此多次給予他消化導滯的藥物，但效果不佳。後來又嘗試了黃芩、黃連、當歸、白芍等藥物，結果反而出現時有時無的潮熱，下腹墜脹得難以忍受，想要嘗試使用巴豆霜丸，但有所猶豫未敢輕易決定。

我爲他進行了診斷，發現他的左手關脈弦大異常，雖然嘴脣和舌頭呈現紅色，但他並不想喝水。結合脈象和症狀，我認爲他是勞損傷及中氣，導致營衛失調。營氣虛則血液不能正常儲藏，衛氣虛則氣機無法穩固，因而出現下痢帶血的症狀。

加上之前服用的苦寒藥物，使得陽氣虛弱，外部受到擾動產生潮熱，中氣內傷導致下腹墜脹。我計劃調整中焦的陽氣，讓氣血各自迴歸其應有的狀態。然而，他的脈象並非沉細，而是弦大，再加上腹痛症狀，根據症狀和脈象，制定疏肝、補脾、提氣這三個方法，是必須的。於是給予他黃芪建中湯加姜炭，服用四劑後症狀開始緩解，之後再給予附子、肉桂理中加固脂、鹿茸，服用十劑後身體逐漸恢復，這說明下痢帶膿血不一定就是熱證。

黃芪建中湯的處方，可以在本書第二卷的內傷病門下的泄瀉不食中找到。