《得心集醫案》~ 卷三 (5)

1. 木邪侮土

熊錦松潮熱泄瀉，嘔吐蛔蟲，咳逆牽引，左脅疼痛，歷服清散溫補之藥，愈治愈危。迨至夜半，氣逆神昏，面紅目赤，汗大如雨，儼然虛脫之象。但從來熱泄之症，最慮陰液消亡，斷無戴陽之理。診兩寸弦數，知其臟體屬陽，察脈審症，推肝火沖逆，犯土侮金，是以嘔泄咳疼，諸苦並增，加以溫補誤投，以致熱盛神昏也。與溫膽湯，加石斛五錢，桑葉，白附，數劑果安。

溫膽湯，方見卷一傷寒門誤治傳經

白話文：

熊錦松患有潮熱、腹瀉、嘔吐蛔蟲、咳嗽逆氣牽引，左脅疼痛的病症。他曾經服用過清熱散寒、溫補等類型的藥物，病情一度好轉，甚至快要痊癒。然而到了半夜，他突然出現氣逆神昏、面紅目赤、大汗淋漓的狀況，顯然是虛脫的症狀。但從他一直以來熱泄的病症來看，最擔心的是陰液消亡，絕不可能是陽氣過盛。

我診脈發現寸關尺三部脈象皆弦數，說明他的臟腑體質屬陽。綜合脈象和症狀，我推測是肝火上逆，犯脾土，侮肺金，所以才導致嘔吐、腹瀉、咳嗽、疼痛等各種症狀加重。再加上先前誤服溫補藥物，導致熱盛而神昏。

我給他開了溫膽湯，並加入石斛五錢、桑葉、白附等藥材，服用了幾劑後，病症果然痊癒。

溫膽湯的方劑可參考卷一傷寒門誤治傳經。

2. 答問

門人問曰：傳孔英之子，夜半腹痛，自服麴櫱砂糖，次日上則嘔吐而蟲出，下則泄瀉而血出，醫者以桂枝、白芍、黃芩、木香之藥，連下痰血數升，四肢厥逆，輾轉躁擾極危，索飯一碗，食畢頻笑頻哭而逝，此曷故也？答曰：大凡治病，必先察其外感內傷，為吾儕臨症之權衡，次究其在營，在衛，為人身氣血之分別。然人有兩死而無兩生，故曰脫血者無汗，脫汗者無血。

蓋汗即血，血即汗。孔翁乃郎，吾早見其語聲低陷，神彩外揚，聲陷而氣必弱，神揚而內必空，固知其非永壽人也。今腹痛自半夜，其陽虛陰盛可見，奈何誤為食積腹痛，而用麴櫱砂糖，極力消導，大戕其脾胃生氣耶。蓋麴櫱能化米為酒，而砂糖破血尤速。嘗於吾鄉幼科並方脈諸士，及處家者皆切戒之，乃世俗通弊。

白話文：

門人問道：「傳孔英之子，半夜腹痛，自己服用麴櫱砂糖，隔天早上就嘔吐蟲子，肚子也拉肚子帶血，醫師用桂枝、白芍、黃芩、木香等藥物，連續瀉下痰血好幾升，四肢冰冷發麻，不停翻滾躁動，情況非常危急，勉強吃了一碗飯，吃完就一直笑一直哭，最後就過世了，這是為什麼呢？」

我回答說：「治療疾病，必須先觀察是外感還是內傷，這是我們醫者診斷疾病的權衡標準，接下來要判斷是屬於營分還是衛分，這是人體氣血的區分。然而人有兩次死亡卻沒有兩次生命，所以說失去血液的人不會流汗，失去汗液的人也不會流血。

因為汗液就是血液，血液就是汗液。孔翁的兒子，我早就注意到他的聲音低沉，精神外露，聲音低沉代表氣血虛弱，精神外露代表內虛空虛，所以我早就知道他不是長壽的人。現在他半夜腹痛，說明陽氣虛弱陰氣盛，為何誤以為是飲食積滯的腹痛，反而使用麴櫱砂糖，拼命消導，嚴重損害了他的脾胃生氣呢？麴櫱能把米飯變成酒，而砂糖更能迅速破壞血液。我常在我們鄉里的兒科醫生、中醫界的朋友和家庭主婦面前都嚴格告誡，不要隨意使用這些東西，這是社會上普遍的錯誤。」

無論寒熱虛實，一見小兒腹痛，即以麴櫱服之，產後腹痛，即以砂糖服之，蓋只知其利之小，而不知其害之大也。幸遇體堅病實者服之，雖得取快之一時，每多暗損於後日。至若病虛體弱之人，害可勝言哉？且今人之稟氣虛弱者多，虛弱之體，脾胃既傷，安得不上嘔吐，胃虛蟲無所養而上出，下泄瀉，脾虛血無所統而下脫乎？當是時中氣大困，安之固之，猶恐不及，奈何醫者，尚認為外感實火之證，投以發散清上，致令陰陽表裡俱傷，是其外感內傷之辨不明矣。夫其臨危索飯者，倉廩空求救填也。

大凡虛病將危，食飲倍常，俗云裝路食者，此也。至此已為除中不治之證，除中者，言中氣已除盡也。躁擾不安者，虛陽外絕，中氣內斷，厥逆脾絕，頻笑心絕，頻哭肝絕。蓋心主血，肝臟血，脾統血，以三臟俱絕而殞，豈非寒中決裂之驗耶？何孔翁及世俗尚不知曲糖醫藥之誤，乃歸咎於方隅鬼祟，不亦異哉？故醫者能於望聞問切之間，先清其內傷外感之由則幾矣。

白話文：

無論患者是寒症還是熱症、虛症還是實症，只要小孩子肚子痛，就用麴櫱治療；產婦肚子痛，就用砂糖治療。這種做法只知道藥物暫時的益處，卻不知道它會帶來巨大的危害。即使是體質強健、病症嚴重的患者，服用這些藥物雖然能暫時緩解疼痛，但日後往往會造成隱藏的傷害。更何況是體弱多病的人，其危害更是難以言喻。

現今人們的體質普遍虛弱，虛弱的體質，脾胃功能受損，怎麼可能不嘔吐呢？胃虛弱，體內寄生蟲沒有營養，就會向上湧出，導致嘔吐；脾虛弱，血液得不到統攝，就會向下流失，造成腹瀉。此時，中氣極度虛弱，即使想辦法固護，都可能來不及，然而醫生卻仍然把它當成外感實火，用發散清熱的藥物治療，結果導致陰陽表裡都受損。這就是他們不懂得外感和內傷的辨別之故。

那些臨死前還想吃飯的人，就像倉庫空了，急切地想要找東西填飽肚子一樣。這種情況已經是中氣虧虛無力回天，所謂“除中”，指的是中氣已經完全消失。患者躁擾不安，是因為虛陽外泄，中氣內斷；厥逆昏迷，是因為脾氣耗竭；頻繁微笑，是因為心氣衰竭；頻繁哭泣，是因為肝氣衰竭。心主血，肝藏血，脾統血，三個臟器功能都衰竭而死，這豈不是寒邪內侵，導致內臟破裂的證據嗎？為什麼孔翁和世俗之人，仍然不知道麴糖治療的錯誤，反而把責任推到鬼神身上，真是奇怪！所以，醫生在望聞問切的過程中，應該先弄清楚內傷還是外感，這樣才能避免誤診。

子輩後遇此症，必當以扶土救陽為先，蓋萬物以土為根，以陽為生，無土不立，無陽不長，此其大要也。門人又問曰：此證今先生道破，固知其為內傷矣。但分明下血，即為血虛，似宜救陰補血，乃言扶土救陽，其理安在？曰：吾早已言之，夫汗即血，血即汗，有形之血不能速生，無形之氣，所當急固。況中虛之病，何堪辛散苦寒戕劫之劑？當知治此症，與仲景治誤汗亡陽救逆之法無少異。

且中土一臟，尤為人身吃緊關頭，試以五行言之。土能生金，不待言矣，設使木無土，何以載其根，遂其生？水無土，何以御其邊底，折其江淮河漢之流？又火能生土，而實火生於土，設使火無土，固無從始其赫曦之化，又何以蓄其升明伏明之勝復乎？蓋上非火不堅，非木不疏，非金不泄，是以一歲之中，春夏秋冬，木火金水，各旺七十二日，土寓四季之末，每旺十八日，大哉地道，土膏一動，百草蕃茂，土氣一收，萬物歸藏。究而言之，萬物歸於土，萬物生於土也。

白話文：

子孫後代遇到這種病症，一定要先扶助脾土，救助陽氣。因為萬物以脾土為根基，以陽氣為生機，沒有脾土就無法立足，沒有陽氣就無法生長，這就是主要的道理。

學生又問道：先生您已經揭示了這個病症的根源，我們都知道是內傷導致的。但是病人分明是下血，也就是血虛，應該補救陰血才是，為何您要說扶助脾土、救助陽氣呢？這是什麼道理？

我已經說過了，汗液和血液本是一體，有形的血液無法快速生成，而無形的陽氣則需要及時固護。何況是內虛的病症，又怎麼能承受辛散苦寒的藥物呢？應該知道治療這個病症，和張仲景治療誤汗亡陽、救逆的方法沒有任何差別。

而且脾土這個臟器，更是人體最關鍵的地方。試著用五行來解釋，脾土能生金，這是不用說的。假如木沒有脾土，怎麼能安穩地扎根、生長？水沒有脾土，怎麼能控制水流的邊界、攔截江河湖海的水勢？又因為火能生土，而實際上火又是從土中生發出來的。假如火沒有脾土，就沒有辦法開始燃燒，又怎麼能蓄積升降明滅的能量呢？

因為人體的構成，必須要有火來堅固，有木來疏通，有金來泄化。所以一年之中，春夏秋冬，木火金水各旺盛七十二天，而脾土則位於四季的末尾，每次旺盛十八天。這就是天地之道，脾土的能量一動，百草就繁茂生長，脾土的能量一收，萬物就歸於休眠。

最終而言，萬物都歸於脾土，萬物也都從脾土中生發出來。

推而廣之，水火相剋，水火又同穴，設使水中無火，則神機寂滅矣，火中無水，則萬物枯焦矣。其實水包火外，火胎水腹，故《仙經》曰：龍從火里出，虎向水中生。又《道經》云：兩腎一般無二樣，中間一點是陽精。學者必須從此推求，自然心地頓開，所謂知其要者，一言而終，不知其要者，流散無窮。

讀書若但隨文解義，何能精義入神？今因子輩不知人身以土為重之要，故並及之。

按：陳修園著《三字彙經》，有曰：若河間，專主火，遵之經，斷自我。注云：《原病式》十九條，俱本《內經》，至真要大論多以火立論，而不能參透經旨。如火之平氣曰升明，太過曰赫曦，不及曰伏明，其虛實不辨，若水炭之反也。男澍謹識。

白話文：

水火相剋，但又互相依存，水缺火則無生機，火缺水則萬物枯竭。實際上水包覆著火，火孕育於水，如同《仙經》所言：「龍從火里出，虎向水中生」。《道經》也說：「兩腎一般無二樣，中間一點是陽精」。學習者需由此推敲，方能豁然開朗。真正理解其要點，一言就能明瞭，若不理解，則會無止境地迷失。

讀書只逐字解義，無法真正領悟精髓。許多人不懂得人體以土為重的道理，因此特地說明。

陳修園在《三字彙經》中指出，河間學派專注於火，遵循其理論，就斷定了自我。註解中提到，《原病式》十九條都源於《內經》，其中「至真要大論」多以火立論，但許多人卻無法透徹理解經旨。就如火氣平和時叫做「升明」，過於旺盛則為「赫曦」，不足則為「伏明」，其虛實難辨，就像水與炭的對比。

3. 勞傷中氣

聶安生，腹痛下痢，紅多白少，諸醫以腹痛為積，又以紅多為熱，屢進消導不應，更與芩連歸芍，服之潮熱時起，下墜難支，欲進巴霜丸，疑而未決。余為診視，左關弦大之至，唇舌雖紅，然不喜茶水。脈症相參，知為勞傷中氣，以致營衛不調。蓋營虛則血不藏，衛虛則氣不固，而為下痢紅白也。

加之苦寒迭進，致使陽虛外擾而潮熱，中氣內傷而下墜，意擬理中焦之陽，使氣血各守其鄉。但脈無沉細，且有弦大，又兼腹痛，據症按脈，斯制木、補土、提氣三法，在所必須，與黃耆建中加薑炭，四劑始安，後與附桂理中加固脂、鹿茸，十劑而健，孰謂下利膿血定為熱耶？

黃耆建中湯，方見卷二內傷門泄瀉不食。

白話文：

聶安生腹痛下痢，大便中紅色部分多於白色部分，許多醫生認為是腹中積聚導致腹痛，又因紅色多認為是熱證，多次用消導藥物治療卻無效。之後又使用黃芩、連翹、生地、芍藥等藥物，服用後卻出現潮熱、下墜難忍的症狀，想要服用巴霜丸，但又猶豫不決。

我診視後，發現他左關脈弦大而有力，雖然唇舌發紅，卻不喜茶水。綜合脈象和症狀，我判斷是勞傷損傷中氣，導致營衛失調。因為營氣虛弱，血液無法正常運行，衛氣虛弱，氣血不能固守，因此出現下痢並伴隨紅色部分多的現象。

再加上服用苦寒藥物，導致陽氣虛弱，外擾肌表而出現潮熱，中氣受傷而出現下墜感。我的想法是調理中焦的陽氣，使氣血各歸其位。但脈象並非沉細，反而弦大有力，並且伴隨腹痛，根據症狀和脈象，必須使用制木、補土、提氣三種方法來治療。

因此，我開了黃芪建中湯加薑炭，四劑後症狀開始緩解。之後又服用附子、桂枝理中湯加固脂、鹿茸，十劑後身體完全康復。這足以證明，下痢膿血並非一定是熱證。