《得心集醫案》~ 卷三 (2)

1. 冷積阻格（二條）

胡懋光，四肢逆冷，面色青白，吞酸嘔吐，食不得入，六脈沉伏，大便不通，小水短赤。細察諸症，皆由陽氣不舒，理宜先將下部疏通，庶幾清氣上升，濁氣下降。因與大承氣湯，疊進三劑，毫不為動，脈症如故，舉家驚怖，余亦駭之，謂豈有大黃芒硝重劑，竟不能通者？繼知其人嗜酒，每患足疾，今足未病，濕熱未曾下注，致停中焦，將成關格之象。

視舌滑潤，非燥症也，中焦必有停積冷痰，以致閉結膠黏，正所謂陽微陰濁僭倨，非僅承氣鹹寒可能開者。法當通陽泄濁，開結驅陰。於是以姜附通陽以驅陰，硝黃開結以泄濁，加草烏、皂角，名為霹靂通關之將，以直劫其巢。方成藥煎，即忙與服，未及片時，下穢汙數斗，小便清長，四肢溫暖，食粥二碗，不用再劑，諸症悉痊。此可為冷積繩墨，因詳記之。

附方

大黃，芒硝，附子，乾薑，草烏，牙皂

鄧學文初起小水短赤，繼則腹脹便秘，已服硝黃寒下之藥，腹愈窒塞，更進車前滲利之藥，尿愈涓瀝，脹閉欲死。危迫之際，延余往治，至時呃逆嘔吐，湯水難入，審知素多酒色，濕熱壅於膀胱，冷積聚於胃腑，故前阻小便，後塞大腸，氣無下降之權，只有升逼之勢。細察人迎氣口兩脈緊急可駭，症屬關格已極，勢在難挽。

舉家苦勸求治，勉為推尋。因思胃腑冷積，當宗熱以攻之，辛以通之，膀胱濕勢，宜遵寒以清之，溫以化之。於是攻與赤金豆，化與滋腎丸，連進未嘔，晝夜三服，俾濁汙升逼之氣，方得下降於溝瀆。不再劑，諸症悉痊。

景岳赤金豆，亦名八仙丹

巴霜，天竺黃，木香，皂角，硃砂，丁香，輕粉，生附子（切，略炒燥）

滋腎丸，方見卷二痿證門陽痿不舉。

白話文：

[冷積阻隔的情況（二例）]

第一例是胡懋光的病情，他四肢冰冷，面色蒼白，有吞酸嘔吐的現象，食物難以下嚥，脈搏沉伏，大便不通暢，小便短少且色赤。細看他的各項症狀，都是因為體內的陽氣無法正常運行所致。治療應先從疏通下部開始，這樣纔可能使清氣上昇，濁氣下降。因此，我給他服用大承氣湯，但連續三劑後，病情毫無改善，脈象和症狀都沒有變化，全家人都很害怕，我也感到驚訝，怎麼會有如此大劑量的大黃芒硝仍無法奏效呢？後來得知他平時嗜酒，每次有腳部疾病時，這次腳並無異狀，但濕熱未能向下排解，導致停留在中焦部位，有形成關格症的跡象。

觀察他的舌苔濕潤，這並不是乾燥症狀，而是中焦部位有冷痰堆積，導致閉結黏稠，正是所謂的陽氣微弱，陰濁僭踞。這種情況並非僅僅使用鹹寒的大承氣湯可以解決的。治療方法應當是通陽泄濁，打開結塊驅除陰氣。於是，我用生薑和附子來通陽驅陰，硝黃來打開結塊泄濁，再加入草烏和皁角，如同霹靂一般，直接攻破病竈。藥煎好後，立即讓他服用，不到片刻，就排出了大量污物，小便變得清長，四肢回暖，能吃下兩碗粥，不必再服藥，所有症狀都痊癒了。這是冷積病症的典型例子，因此詳細記錄下來。

第二例是鄧學文的病情，他一開始小便短少且色赤，接著腹部脹滿，大便祕結，已經服用過硝黃等寒性下藥，但腹部更加窒塞，再服用車前子等利尿藥，尿量卻更少，他感到快要窒息而死。在危急之際，請我去治療，當時他已經嘔吐不止，連水都喝不下，我判斷他平時飲酒過量，濕熱壅塞在膀胱，冷積聚在胃腑，所以前面阻塞小便，後面堵塞大腸，氣機無法順利下降，只能向上逼迫。仔細檢查他的脈象，發現人迎和氣口兩處的脈象緊急，屬於嚴重的關格症狀，情況非常危急。

在家人的苦苦哀求下，我勉強接受治療。我考慮到胃腑的冷積應該使用熱性藥物來攻擊，使用辛味藥物來疏通，膀胱的濕熱應該使用寒性藥物來清除，溫性藥物來化解。於是，我使用赤金豆來攻擊，滋腎丸來化解，連續服用並未嘔吐，日夜三次，讓那些上升逼迫的濁氣得以順利下降。再次服用後，所有症狀都痊癒了。

其中提到的「景嶽赤金豆」，也稱為八仙丹，成分包括巴霜、天竺黃、木香、皁角、硃砂、丁香、輕粉、生附子（切片，略炒乾燥）。另一個提到的「滋腎丸」，可以在第二卷痿證門陽痿不舉中找到配方。

2. 脾陽不運（二條）

胡生新科，胸腹脹痛，大解不通，已服枳桔香樸之屬，毫無一效。又與滾痰丸，仍然閉塞。飲食雖甘，而食不作脹，每日探吐痰水數口，似覺稍寬，有糞結於肛門，努掙不下，挖之略出。延余視時，大便未通者，已十日矣。然脈來浮緩遲弱，身無寒熱，口不作渴，舌無苔積，知為陰結之類，非陽結可比。

此必胃氣虛弱，津液不布，大腸傳送之令不行，而胃中所蓄水穀，結而為脹。雖探吐稍寬，究竟津液愈涸，傳送愈艱，與理中湯、加半夏、厚朴、枳實。才一疏方，眾皆不悅，蓋病家與病者，急欲求通大便，滿想大黃巴霜之藥，余獨吹無和，只得詳為辨曰：行醫治大便不通，僅用大黃巴霜之藥，奚難之有？但攻法頗多，古人有通氣之法，有逐血之法，有疏風潤燥之法，有流行肺氣之法。氣虛多汗，則有補中益氣之法，陰氣凝結，則有開冰解凍之法。

且有導法熨法，無往而非通也，豈僅大黃巴霜已哉！今病原胃氣空虛，津液不足，即按症投劑，亦必三五日始通，決非一二劑可效，蓋胃氣虛而運行遲也。但依吾見，力可承任。胡生聞言姑信不疑，每日二劑，腹中毫不為動，殊料服至五日，藥已十劑，仍然如故，急欲更醫，余恐前功盡墮，又苦勸之。

因思蓄飲不行，加入半硫丸四錢，仍與前藥吞服，再加婉言，把持二日，共計十七日之便，僅得半升溏糞而已。自此飲食起居，未費調理而健。然病家與戚友俱議曰：行醫僅通大便，如此為難，何貴於明耶？嗟嗟，醫固難知，醫則愈難也。

吳立成，素好色多勞，吸洋菸，忽因憂鬱氣結，漸至胸膈不舒。醫者妄投消導發散之藥，遂至腹脹便秘，嘔逆不食，大便不通。更投承氣湯二劑，腹中窒塞，痛楚愈增。及余視時，前醫先至，又謂病重藥輕，大黃今須加倍。余思凡病外感，或熱邪傳經，或熱結胃腑，斷無不發寒熱之理。

且有一攻不轉矢氣者，不可再攻之戒。又況攻之愈塞，其不可攻也明矣，其非熱結也又明矣。此脾氣衰敗，運行失常，出納將廢，而腹中所受苦寒之藥，一團陰氣瀰漫，身中衝和之氣，愈攻愈散，使非大助脾陽，其何以驅此滔滔之陰邪也哉？然病音方急索巴霜丸，前病專主，竟欲與服，餘力止之，病者病家，均覺不悅。余不得已，乃婉為講辨，索紙疏枳實理中湯。

坐視進藥，進畢一劑，病者恍然曰：平時斷煙癮，理中丸亦曾服過，但此時腹中脹閉，務求先通大便。余曰：此正所以通大便也。病者不答而睡。嗣煎一劑，又親進之。其醫問病者若何，曰：腹中全無動靜，但素日未睡，今忽得睡，而滿似稍寬。其醫寂然而去。余復將原方加倍，計術一兩，增桂一錢，服下腹中氣響甚喧，二便一齊通利，所泄之糞，半綠半黃，盡是稀糜穢水，並無結糞相間，此腹中一團陰氣之驗也。愈後調理之藥，制附桂理中數斤，自是飲食漸增，煙癮亦止。

其家雖不以為功，余亦竊喜免謗，最後其醫，猶謂此等之治，不過偶中耳。

白話文：

標題翻譯爲：[脾陽不運（二則）]

第一段翻譯內容： 胡先生最近感到胸部和腹部脹痛，而且幾天來無法排便。他已嘗試過一些促進消化的藥物，如枳桔香樸之類，但都沒有效果。之後，他又服用了滾痰丸，但依然沒有改善。雖然他能吃下食物，但是進食後並沒有感到脹滿。每天他會咳出幾口痰，這似乎讓他稍微舒服些。他的肛門處有糞便積聚，用力排便時只能勉強排出一點。當我去看他時，他已經十天沒有排便了。然而，他的脈象顯示爲浮緩遲弱，身體沒有出現寒熱症狀，口中也沒有乾渴的感覺，舌頭表面也沒有積垢，我判斷這是陰結的症狀，與陽結不同。

這一定是因爲胃氣虛弱，體內的津液分佈不均，導致大腸的傳送功能減弱，胃裏儲存的食物和水分結成了脹塊。即使通過催吐緩解了一些症狀，但體內津液更加枯竭，傳送過程變得更加艱難。因此，我建議服用理中湯，加上半夏、厚朴和枳實。然而，這個方案並未得到大家的贊同，因爲病人和他的家人急切希望找到快速通便的方法，他們期待着使用大黃或巴豆這樣的強力瀉藥。但我堅持我的觀點，並解釋說，醫生在治療便祕時，不只是依賴大黃或巴豆。古人的治療方法多樣，包括通氣、逐血、潤燥以及調理肺氣等方法。對於氣虛多汗的情況，有補中益氣的療法；對於陰氣凝結，則有開冰解凍的療法。還有導引法和熨燙法，這些都是有效的通便方法，並不僅僅是使用大黃和巴豆那麼簡單。現在胡先生的問題在於胃氣虛弱和津液不足，即使對症下藥，也需要三到五天才能見效，絕不是一兩次服藥就能解決的，因爲胃氣虛弱會導致傳輸速度減慢。然而，只要按照我的建議進行，病情是可以承受的。胡先生聽從了我的建議，開始每天服用兩劑藥，但腹中沒有任何反應。他沒想到服藥五天，總共十劑藥後，情況依然沒有改變，於是急切地想要換醫生。我擔心之前的治療會前功盡棄，再次努力勸說他繼續。

我考慮到了體內積液的問題，於是加入半硫丸四錢，繼續給他服用之前的藥物。經過兩天的堅持，總共十七天後，他終於排出了半升的軟便。從此以後，他在飲食和生活上無需特別調養，身體逐漸恢復健康。然而，他的家人和親朋好友卻議論紛紛，認爲僅僅通便都這麼困難，醫生的醫術有何高明之處呢？唉，醫學確實難以理解，而成爲一名優秀的醫生更是難上加難。

第二段翻譯內容： 吳先生平時過度勞累，喜歡吸菸，最近因憂鬱情緒和氣結導致胸部不適。之前的醫生錯誤地給他開了消導發散的藥物，結果反而使他腹部脹滿，便祕嚴重，食慾不振，甚至嘔吐，無法進食，大便也無法正常排出。後來，另一位醫生給他開了兩劑承氣湯，但他的腹部感覺更加堵塞，疼痛加劇。當我來看他時，之前那位醫生已經先到了，他堅持認爲病情嚴重，需要加大大黃的劑量。然而我認爲，凡是因外感引起的疾病，無論是熱邪傳經還是胃腑熱結，都必然伴有寒熱交替的症狀。況且，有一種情況下，如果攻下後沒有排氣，就不應該再進行攻下治療。更何況，攻下後情況反而變得更糟，這就明確表明不能繼續攻下，同時也說明這不是熱結所致。這明顯是脾臟功能衰退，正常的運行機制受到干擾，攝入和排泄功能即將喪失。腹部積聚的苦寒藥物形成一團陰氣瀰漫全身，體內的平衡之氣在不斷被攻伐下逐漸散失。除非大力增強脾臟的陽氣，否則如何能夠驅除這股洶湧的陰邪呢？

然而，病人和家屬急切地要求服用巴豆丸，堅持要立即服用。我極力阻止，但他們都不高興。無奈之下，我只好耐心解釋，並在紙上寫下了枳實理中湯的處方。我坐在旁邊看着他服藥，吃完一劑後，病人恍然大悟地說：“我以前戒菸時也曾服用過理中丸，但現在腹部脹滿，我只想先解決便祕問題。”我回答道：“這正是爲了幫助你通便。”病人沒有回應，徑直睡覺去了。接着，我又親自煎煮了一劑藥，並喂他服下。其他醫生詢問病人的情況，病人回答說：“腹中完全沒有動靜，但以往我從未入睡，現在突然能睡着，感覺似乎稍微寬慰了些。”那位醫生沉默着離開了。我將原來的處方加倍，其中術一兩，增加了肉桂一錢。病人服下後，腹部傳來響亮的氣體聲，大小便同時暢通無阻。他排泄出的糞便一半綠色一半黃色，全是稀爛的穢水，沒有固體糞便夾雜其間，這正是腹部一團陰氣的表現。恢復後的調理藥物，我使用了大量附子、肉桂和理中湯，從此他的飲食逐漸增加，煙癮也得到了控制。

儘管他的家人並不認爲這是我的功勞，但我內心暗自慶幸自己避免了遭受指責。最後，那位醫生仍然堅持認爲這種治療方法只是偶然成功罷了。