《得心集醫案》~
1. 卷三
2. 便閉門（二便不通）
3. 濕熱阻塞
遊長萬，連值房勞，忽患小腹脹痛，喜以手按，二便阻滯，腰膝酸楚，屈而不伸，食飲難入，食即吐出，卻無煩熱，唇舌如常。醫者認為陰症腹痛，進參朮附桂之劑，病仍如故，亦不見燥，但腹中愈滿。更醫見二便不通，又以實熱作痛，大進硝黃枳樸車前滑石之屬，愈增脹滿，腹中窒塞。
更服巴霜丸，欲求一利，竟不可得，日吐涎水如青菜汁者數升，眾皆駭然。竟至粒米不入，二便不通者五日，小腹極痛，脹閉難忍，百方不效，愈治愈危，諸醫束手，坐以待斃，求治於余。余思人非金石，豈有竭盡攻劑，竟不能通者？今上不得入，下不得出，內關外格之證悉具，本當死在旦夕，何五日尚未死耶？仲景云：小便不利，腹脹喘急者死。今幸未喘急，所以尚可生也。
脈得肝部獨強而橫，初甚躊躇，久之脈症相參，始悟與婦人熱入血室一症，其義相同。夫婦人先因外感傳經熱邪，經水適來，熱邪既可乘虛而入血室，此亦必先因內傷飲食濕熱，積聚於中，適值房勞，精道陡虛，所有積聚濕熱，亦可乘虛而入精道。其內外所傷雖解，其乘虛而入一也。
惟其阻塞經隧，脹閉二陰，故前後二便皆阻。夫少腹者肝經所屬，陰器者肝脈所絡，今濕熱乘虛阻塞，如橫一閂於中，濕熱之氣愈阻，肝木之氣愈橫，所以脹痛難忍。下既不通，無由疏泄，拂逆充溢，勢必上衝，直侮所克，上乘於胃，土受木克，而為嘔吐。觀其吐出如青菜汁者，顯然肝威之現形矣。
此症若不循經引治，何以解肝之結，搜濕熱之陷，通其經絡，而消其阻塞乎？法用牽牛達腎道，走精隧，搜熱逐濕為君，以吳萸、小茴、川楝、橘核、桃仁解肝散結為佐，加以苦酒之酸以入肝，明粉之咸以入腎，二味化水拌炒諸藥，引之以入肝腎，引上加引，使之直達。初劑小水長，僅得數屁，腹中氣響，而痛大減，二劑前後悉通，諸苦如失。
可見凡病必當曲盡其情，悉心審度，自有一定之理，既得其理，自可應手取效。若但見病治病，不為推求，而謂知醫，可乎？原此症從前未經闡發，醫者端守下法，屢攻不通，愕愕驚奇，殊堪浩嘆。
余臨斯症，從傷寒門中婦人經水適來，熱入血室，悟出男子適值房勞，濕熱入精道，補前人之缺陷，廣後學之見聞，詳述受病之由，並紀制方之妙，俾後之患斯疾者，得開一生路也。
附方
牽牛，桃仁，小茴，吳萸，苦楝子，橘核
外用米醋調元明粉拌炒諸藥，水煎熱服。
白話文：
[濕熱阻塞]
有個名叫遊長萬的人，過度勞累且房事頻繁，突然感到小腹脹痛，他喜歡用手去按壓舒緩，大小便排泄困難，腰膝痠痛，彎曲不便伸展，食物和飲料難以下嚥，一吃東西就吐出來，但沒有煩躁和發燒的症狀，嘴脣和舌頭看起來正常。醫生診斷為陰性腹痛，給他服用人參、白朮、肉桂等溫補藥物，病情沒有改善，也沒有出現乾燥的症狀，但是腹部越來越脹。換了醫生，見他大小便不通暢，認為是因為實熱導致的疼痛，於是給他大量使用芒硝、黃連、枳實、厚樸、車前草、滑石等清熱藥物，結果他的腹部更加脹滿，感覺像是被堵塞了一樣。
後來，他又試著服用了巴豆霜丸，希望能夠促進腸胃蠕動，結果還是不行，每天吐出大量的口水，像青菜汁一樣，大家看到都嚇了一跳。最終到了粒米不進，大小便不通暢的情況持續五天，小腹劇烈疼痛，脹悶難耐，各種治療方法都無法奏效，越治越危險，醫生們束手無策，只能眼睜睜看著他病情惡化，最後向我求助。我想，人不是金石，怎麼可能用盡各種攻伐藥物，竟然無法通暢呢？現在上面不能進食，下面不能排泄，內外交困的症狀全都有，照理說應該很快就要死了，為什麼拖了五天還活著呢？張仲景曾說：如果小便不順，腹部脹滿，呼吸困難，那就會死。但現在他還沒有呼吸困難的症狀，所以還有機會康復。
診脈時發現他的肝臟部位脈象特別強烈，我一開始有些猶豫，經過一段時間的觀察，結合脈象和症狀，我想到這跟婦女的熱入血室症狀意義相同。婦女由於外感風寒，導致經期熱邪入侵，而他則是因為飲食濕熱，積聚在體內，恰逢房事，精氣陡然虛弱，使得積聚的濕熱趁機進入精道。雖然他們受到的內外傷害已經解除，但是濕熱趁虛而入的情況是一樣的。
由於濕熱堵塞了經絡，造成二陰（即肛門和尿道）脹閉，所以大小便都會受阻。小腹是肝經所管轄的地方，生殖器官是肝脈所聯繫的部位，現在濕熱趁虛進入，就像在身體裡橫著一根棍子，濕熱之氣越堵越多，肝氣就越發橫衝直撞，因此腹部的脹痛難以忍受。下方的通道既然不通，濕熱之氣無法順利排出，就會向上衝擊，直接侵犯剋制它的胃，造成嘔吐。看他吐出的東西像青菜汁，顯然是肝氣旺盛的表現。
對於這種症狀，如果不遵循經絡引導治療，如何能解開肝的結節，搜尋濕熱的根源，疏通經絡，消除堵塞呢？治療方法是使用牽牛子來達到腎道，通過精道，搜尋熱源，驅除濕氣作為主藥，輔以吳茱萸、小茴香、川楝子、橘核、桃仁等藥物來解肝散結，再加上苦酒的酸味可以進入肝臟，明礬的鹹味可以進入腎臟，兩種藥物用水調和，拌炒其他藥物，使其能夠進入肝臟和腎臟，再進一步加強其效果，使藥力直達病竈。第一次服用後，小便量增加，只放了幾個屁，腹部氣響，疼痛大大減輕；第二次服用後，大小便都通暢了，所有的痛苦都消失了。
由此可見，對於疾病，我們必須要盡可能地瞭解病情，細心審視，自然會找到一定的治療原則。一旦掌握了治療原則，就能夠立即取得效果。如果只是看到病症就進行治療，不去深入研究，就稱自己懂醫學，這合理嗎？這個病症以前從未有人深入探討，醫生們只是固守著下痢的治療方法，多次使用攻伐藥物卻無法通暢，真是讓人感到驚訝和惋惜。
我對這個病例的處理，是從傷寒論中的婦女經期熱入血室的理論中得到啟示，理解到男性在房事後，濕熱進入精道，彌補了前人的不足，擴大了後學者的視野，詳細描述了病因，同時記錄了治療方案的妙處，讓以後患有這種疾病的患者，能夠找到一條生存的道路。
附方
牽牛子，桃仁，小茴香，吳茱萸，苦楝子，橘核
外用米醋調和明礬，拌炒上述藥物，用水煎煮後熱服。
4. 酒毒內結
吳繼文有腹痛病，時嘔吐苦水，湯水難入，二便阻塞，而雖屢發得安，不過腹中宿積，由嘔稍盡，究竟綢繆融結之情，並未去也。今春宿痰舉發，倍盛於前，四肢厥逆，嘔吐口渴，小水涓瀝不通，大腸壅塞不行。延綿旬日，遍嘗諸藥，未能下咽，絕粒不進。脈尚弦數沖指，攢腹攻痛，每痛極時，索飲燒酒盞許，似若稍可。
吳問曰：陰症乎？余曰：非也。若是陰症當早已入陰矣。又問曰：熱症乎？余曰：非也。若是熱症，豈有湯水不入，而反可咽飲燒酒乎？吳不悅曰：無病乎？余曰：兄之病，乃兄自招，良由捨命嗜酒，將息失宜，以致酒毒內結，已成酒癖。治療之法，未易言也。亟宜從此痛戒，庶幾希之命，得延歲月。
言未畢痛復作，嘔復升，急急促令疏方，數劑諸苦如失，但善後之法，猶未盡也。越日寓中諸生偶問吳之病，經先生手到病除，難明其妙。而酒癖之義，尤所不識，請受教焉。答曰：癖義頗微，難以言象，當喻而達之。酒關甚巨，夭枉死亡，吾不知其幾許人矣。吾儕其操司命之權，各有尊生之任，可不亟講乎？夫酒雖谷造，原藉曲水兩性，濕熱二氣釀成，少飲未必無益，過飲暗中損命，多飲則亂血，恣飲則注肝。
且酒後食必少，中必虛，飲入於胃，中虛未能施化，其濁質雖輸注於小腸，而烈性必聚蓄乎肝經。故善飲者，面常青，於此可驗。蓋酒性助肝，肝性橫逆，克於脾則腹痛，乘於胃則啘嘔，橫於血則肢痹，逆於氣則便塞，是肝邪為患，此又歷歷可徵也。又善飲之人，其有終於痿厥偏枯之疾者，稟陽藏而傷於熱烈之曲性故也；有終於腫脹膈噎之疾者，稟陰藏而傷於寒冷之水性故也。吳之病，其始必因過量，肝胃受傷，氣血多亂，由是亂氣亂血，隨酒性而溢於絡。
其氣血酒性，交互凝結，勢難分解，傍依肝胃之膜，藏於隱微之中，結成囊癖，如燕之巢，如蜂之窠。其積壘，非一日也。繼是所飲淫質，隨飲隨滲，由胃肝而入囊癖，久之囊癖充塞，滿則必溢，勢必仰沖肝胃，犯肝而為痛厥，犯胃而為嘔吐。曏者病發嘔吐，數日得以安者，不過囊癖之蓄積，由嘔暫空，得以暫息。
其後仍飲仍聚，癖勢日增，關隘漸塞，故所嘔漸艱，未易出也。他日此癖，為蠱為脹，滋蔓難圖者，在所難辭。然則今日之治，尤當亟講矣。大抵酒客忌甘，酸味助肝，最難相適。斯義惟喻嘉言透此一關，必取其氣味俱雄之藥，所謂能變胃而不受胃變者。今師其意而擴用之，有如寇匪蟠據，侵漫已極，使非有斬關奪門之將，其何以突圍而劫寨乎？方中附子、吳萸、肉桂、草蔻之辛熱者，用之以通經入絡，散痞消症。
然討寇之兵，性情暴烈，每多峻厲，恐其放肆潛佚，不得不以法度制之，故以黃柏、桃仁、明粉苦寒咸下者，以制其猛烈，且藉以泄熱佐之也。但膈膜隱僻之區，道路常多曲折，非所易入，恐難決勝，故復使丑牛、草烏、牙皂，氣味俱雄者，有鋒銳巧捷之能，且有逐水搜濕之功，飲之下咽，猶號令一舉，各皆走而不守，直達癖所，贊襄成事，取功易易。
然征伐之地，難免受傷，隱曲之處，尚未盡掃，故銳兵利導之舉，可暫而不可常，則善後清淨之法，尤不可無。
越日，吳聞余與諸生會講是疾，透徹異常，於是堅志戒酒，亟求善後之方。疏平胃散，打糊小丸曬令乾堅，以攻寇也。另以理中加黃連，研極細末，護曬極堅，以安民也。每日空心沸湯，吞服數錢，毋令間斷。逾年疾不再發，胸膈頓寬，色枯者澤，肌槁者潤。
白話文：
吳繼文患有腹部疼痛的疾病，常常會嘔吐出苦澀的液體，喝水都很困難，大小便也無法順暢排泄。儘管他多次發病後能夠稍微好轉，但體內長期累積的物質只是因為嘔吐而稍微減少，實際上那些緊密結合在一起的情況並沒有真正消失。今年春天，他長期積存的痰比以往更加嚴重，四肢冰冷，嘔吐伴隨著口渴，小便滴滴答答，大腸堵塞不能排便。這種情況持續了十天，嘗試了各種藥物，但都無法下嚥，完全無法進食。他的脈搏緊張且快速，腹部劇烈疼痛，每次疼痛達到極點時，他都會要求喝一小杯燒酒，似乎這樣會稍微好受一些。
吳繼文問我：這是陰證嗎？我回答說：不是的。如果是陰證，應該早就進入陰寒狀態了。他又問：這是熱證嗎？我回答說：也不是的。如果是熱證，怎麼可能湯水都無法下嚥，反而能嚥下燒酒呢？吳繼文不高興地說：那這不是病嗎？我回答說：你的病是你自己招來的，因為你過度飲酒，生活作息不當，導致體內積聚了酒毒，已經形成了酒癮。治療這種病的方法並不容易講述。你必須立即徹底戒酒，這樣纔有可能延長壽命。
話還沒說完，他的疼痛再次發作，嘔吐再次出現，他急忙要求我開出藥方。經過幾次服藥，所有的痛苦似乎都消失了，但是對於後續的護理方法，我們還有很多工作要做。隔天，住在同一住所的學生偶然問起吳繼文的病情，他們對我能夠迅速治癒他感到困惑，特別是對於「酒癖」這個詞彙的含義感到不解，請求我教導他們。我回答說：「癖」這個詞的意義很微妙，很難用語言描述，我將用比喻來解釋它。酒對人的影響非常大，我不知道有多少人因此早逝。作為醫生，我們掌握著生死的權力，對保護生命負有責任，我們怎能不認真研究這個問題呢？
酒雖然由穀物製成，但它需要曲和水兩種成分，以及濕熱兩種氣體共同發酵而成。少量飲酒未必有害，但過度飲酒會在不知不覺中損害生命，大量飲酒會擾亂血液，無節制地飲酒會影響肝臟健康。
而且，喝酒後食慾通常會減退，身體也會虛弱。飲酒進入胃部，由於中焦虛弱，無法有效消化吸收，酒中的濁質雖然可以被輸送到小腸，但酒的烈性必定會聚集在肝經。因此，善於飲酒的人，臉色通常蒼白，這可以作為參考。因為酒的性質有助於肝臟，而肝臟的本性是橫行霸道，當它剋制脾臟時，就會引起腹痛；當它侵犯胃部時，就會導致嘔吐；當它橫行於血液中時，就會導致肢體麻木；當它逆流於氣道時，就會導致便祕。這些都是肝臟邪氣所致，這一點是可以清楚地看出來的。此外，善於飲酒的人最終可能會患上痿厥或半身不遂等疾病，這是因為他們的陽氣受到熱烈的麴性傷害；有些人最終可能患上水腫、胸脹或食道阻塞等疾病，這是因為他們的陰氣受到寒冷的水性傷害。吳繼文的病最初一定是因為過量飲酒，肝臟和胃部受到傷害，氣血混亂，從而導致氣血隨酒性溢出到血管網絡中。
氣血和酒性交織在一起，形成了難以分解的凝固物，它們依附在肝臟和胃部的薄膜上，藏在身體深處，結成了一個像燕子的巢穴或蜜蜂的巢穴一樣的囊狀結構。這種積累並非一朝一夕之功。之後，他繼續飲酒，這些酒的成分隨飲隨滲，通過胃部和肝臟進入囊狀結構，久而久之，囊狀結構充滿，必然會溢出，勢必向上衝擊肝臟和胃部，觸犯肝臟會引起疼痛和厥逆，觸犯胃部會引起嘔吐。以前他發病時嘔吐，幾天後能夠稍微好轉，只是因為囊狀結構的累積物暫時被嘔吐清除，得到了短暫的緩解。
之後，他仍然繼續飲酒，囊狀結構的壓力逐漸增大，關卡逐漸堵塞，因此嘔吐變得越來越困難，不易排出。將來，這種囊狀結構可能會發展成為寄生蟲感染或水腫，如果不及時處理，後果不堪設想。因此，今天的治療尤其需要及時進行。一般來說，經常飲酒的人應避免食用甜食，酸味的食物有助於肝臟，但很難與酒相適應。只有喻嘉言先生能夠透徹理解這一道理，他認為必須使用藥性強烈的藥物，即所謂的「能改變胃部而不受胃部影響」的藥物。現在，我遵循這一原則，但更廣泛地應用它。就像敵軍盤踞在一個地方，侵佔範圍已經極其廣泛，如果不派出勇猛的將領來突圍和攻擊敵營，如何才能成功呢？方劑中使用的附子、吳茱萸、肉桂和草蔻等辛辣和熱性的藥材，用來疏通經絡，消除痞塊和症結。
然而，討伐敵軍的士兵性格暴烈，往往會採取嚴厲的手段，為了防止他們失控和逃逸，不得不制定法律和制度來約束他們。因此，我使用黃柏、桃仁和明粉等苦寒和鹹味的藥材，來抑制藥物的猛烈作用，並且幫助泄熱。但是，膈膜深處的道路通常曲折複雜，很難直接進入，可能難以取得勝利。因此，我還使用了草烏、牙皁和醜牛等藥性強烈的藥材，具有尖銳靈活的能力，並且具有排除水濕的功效。這些藥物飲下後，就像一聲命令，各自都能迅速行動，直接到達囊狀結構的位置，協助完成任務，取得勝利。
然而，在戰爭的地帶，難免會有人受傷，隱蔽的地方尚未完全清理，因此，強力的藥物只能短期使用，而後續的清潔和護理方法必不可少。
隔天，吳繼文聽到我和學生們討論他的病情，對我的透徹分析感到驚訝，於是堅定決心戒酒，並迫切要求提供後續的護理方法。我建議他服用平胃散，製成小丸子，晾乾至堅硬，用以攻擊病竈。另外，我建議他服用理中湯加黃連，研磨成極細的粉末，晾乾至極堅，用以安撫身體。每天空腹時，用熱水吞服幾錢，不要間斷。一年後，他的病情不再復發，胸部和膈膜的空間突然變得寬敞，原本枯槁的皮膚變得光澤，乾燥的肌肉變得柔潤。