《得心集醫案》~ 卷二 (6)

1. 答門人問死期脈解

門人問曰：王溪先生精營脫失之病，吾師朗若明鏡，某等業已解悟矣。至死期之驗，猶有未明，請更示之。答曰：《素問》篇云：脈至如火薪然，是心精之予奪也。草乾而死。又曰：君火之下，陰氣承之。今脈來如火薪然，然者，燃也，是洪大已極之脈也。久病見此，乃真臟之脈盡發於外，豈非心精已奪乎！夫心為陽，夏令赤帝司權，天時之陽猶在，是內絕而外未遽絕，非死期也。

草乾之時，秋令金氣已深，陽氣已消，萬類咸萎，殘陽之脈已極，極則必盡，再合天時之陽氣並消，安得生乎？門人曰：唯唯，然某等尚有一疑請並示之。經又謂：脈至如弦縷，是胞精之不足也。病善言，下霜而死，不言可治。夫既言胞精不足，又安能善言？既能善言，又安得主死耶？又不言，為機關已阻，不曰主死，而曰可治者，何也？答曰：讀《內經》之法，當字字推想。且上古文字古奧，尤宜貫通，庶得其真。

弦縷之脈，其體雖細，最當玩其弦字。縷者，乃絲縷之謂，如弦縷，便伏有絞緊急疾下墜之象，此心陽已有亢熯之機，故言胞精不足也。胞精不足，殘陽有喪亡之漸，神明失守之徵，夫言自心發，其言必妄，善字當作妄字解，故云病善言。下霜之時，乃冬令水帝司權，正水來剋火之候，殘陽豈不消滅乎？故云下霜而死。

若不妄言，則雖見胞精不足，卻無神明喪失之症，城廓雖病，而君主尚安，亟以養營補心之類，尚可頻施救援之法，故云不言可治也。某等躍然領悟，余因喜其明而復語之曰：前條蓋言予奪，故必無可生之望，後條但言不足，故或有可治之症。此千古奧義，為爾輩筆之，以志一堂授受之心法云。

白話文：

學生們問道：對於王先生溪所患的精營脫失病症，老師您解析如同明鏡般清晰，我們已經理解透徹。但是關於預測死亡時刻的依據，我們還有些模糊，希望老師再進一步解釋。老師回答：根據《黃帝內經·素問》中的描述，如果脈搏跳動如火燒木柴般猛烈，這代表心臟的精氣正在快速流失。等到草木枯乾的秋季，病人就會離世。又說：心臟的陽氣之下，應由陰氣接續支撐。現在脈象呈現如火燒木柴般的強烈跳動，'燃'就是'燃燒'的意思，這是脈搏已經達到極度洪大的表現。長期患病的人出現這種脈象，說明體內的真臟脈象已經完全顯現於外，難道不是心臟的精氣已經耗盡了嗎？心臟屬陽，夏季正是赤帝（心臟）掌管時節，天時的陽氣尚存，所以體內的精氣雖然斷絕，但體外的陽氣尚未立刻消失，因此這並非死亡的時刻。

等到草木乾枯的秋季，金氣深重，陽氣已經消散，萬物都呈現萎靡狀態，身體殘留的陽氣已經達到極限，達到極限就必然會耗盡。再配合天時的陽氣一同消逝，人怎麼可能活下來呢？學生們說：我們明白了，但是還有一個疑惑，希望老師同時解答。經典中又提到：脈象如琴絃般細長，表示生殖系統的精氣不足。如果病人開始胡言亂語，等到下霜的冬季就會去世；如果不胡言亂語，還有治療的機會。既然說生殖系統的精氣不足，怎麼還能胡言亂語呢？既然能胡言亂語，怎麼又能判斷他將要離世呢？如果不胡言亂語，表示生理機能已經受到阻礙，為什麼不說他將要離世，反而說他可以治療呢？

老師回答：研讀《黃帝內經》的方法，應該對每一個字都進行深入思考。而且上古的文字深奧，更應該融會貫通，才能真正理解其中的意義。脈象如琴絃般細長，雖然脈體細小，但最應該注意的是'弦'這個字。'縷'指的是絲線，脈象如琴絃般細長，隱含著緊張、急促、向下墜落的形象，這表示心臟的陽氣已經過於旺盛，因此說生殖系統的精氣不足。生殖系統的精氣不足，殘留的陽氣逐漸喪失，神智也開始失守。說話是從心中發出的，如果他的話語毫無邏輯，'善'字應該理解為'胡'字，因此才說病人開始胡言亂語。下霜的冬季，正是水帝（腎臟）掌管的時節，正好是水剋制火的季節，殘留的陽氣怎麼可能不消散呢？所以說下霜時病人就會去世。

如果病人沒有胡言亂語，即使顯示出生殖系統精氣不足的跡象，但沒有神智喪失的症狀，雖然身體有病，但心臟功能尚好，及時使用滋養血液和補充心臟功能的藥物，仍有可能進行救援，因此說如果不胡言亂語，還有治療的機會。我們學生們豁然開朗，我因為他們的明悟而感到高興，再次告訴他們：前面的情況是在談論精氣的完全喪失，所以絕對沒有存活的希望；後面的情況只在談論精氣的不足，所以可能還有治療的機會。這是千百年來的深奧道理，我寫下這些，來記錄我們師徒間的心法傳授。

2. 痿證門

3. 肺熱葉焦

黃守基，年二十歲，客漢陽，當秋寒熱咳嗽，足跗浮腫。延瘍科醫治，誤用敷藥，足大指潰爛瀝瀝，又誤用燥血藥，煎熬津液，勉強收功。漸至足不能移，肌膚益削，已成癱瘓，歷醫不瘳，皆以不痛為不治。次年六月，買舟歸里，求治於余。兩人抬出診視，余視其形羸發脫，脈象細數，腿股大肉已盡，腳垂縱緩廢弛。

因思經云：大筋軟短，小筋弛長為痿。又曰：陽明虛則宗筋失潤，不能束骨而利機關，法當端取陽明。且起自秋間，寒熱咳嗽，肺失清肅，誤進燥藥，津液枯焦，此燥氣焚金，當以肺熱葉焦則生痿躄論治。蓋痿者枯萎之象，非滋血液，何以得生？惟胃為生血之源，又為金之母，故曰治痿獨取陽明也。況寒暑交遷，又值燥金用事，宜清金潤燥，佐以甘淡益胃之藥。

於是以二地、二冬、石斛、薏苡、梨汁、蔗汁之屬，日進大劑，按治十日，飲食稍加，改進虎潛丸，加黃耆，白朮、薏苡、桑枝、茅根，補助陽明。自秋至臘，按日不歇，僅得肌肉稍充，筋骨稍束，尚未能開步，次年繼進前藥百日，至夏乃愈，計治一載，始獲全功。

虎潛丸

黃柏，知母，地黃，虎脛，龜板，鎖陽，當歸，牛膝，白芍，陳皮，羊肉

白話文：

黃守基，今年二十歲，旅居在漢陽。秋天時他開始出現寒熱交錯的症狀，並伴隨咳嗽及雙腳浮腫。他請瘍科醫生治療，但醫生誤用了外敷藥物，導致他的腳趾潰爛滲液。後又誤用了燥血的藥物，使他身體的津液被過度消耗，病情勉強得以控制。然而，他的雙腳逐漸無法行走，肌肉削瘦，最終導致癱瘓。儘管看過許多醫生，但病情都沒有好轉，醫生們都認為既然他不覺得疼痛，就無法治療了。

隔年六月，他乘船回鄉，尋求我的治療。他由兩人抬著來診所，我看他身形憔悴，頭髮稀疏，脈搏細微急促，大腿肌肉幾乎消失，腳掌下垂，鬆弛無力。

我想到經典中寫到：大筋萎縮，小筋拉長會導致痿證。又說：如果陽明經絡虛弱，則主要的筋脈失去滋潤，無法束縛骨骼和維持關節的靈活性，因此應從陽明經絡著手治療。而且他的病發自去年秋季，當時他出現寒熱咳嗽，肺部失去清肅的功能，又誤服燥藥，導致體內津液乾涸，這正是燥氣侵蝕肺金，應該以肺熱葉焦導致痿證的理論來治療。因為痿證象徵著枯萎，如果不滋養血液，如何能恢復生機？胃是產生血液的源頭，同時也是肺的母親，所以說治療痿證應獨取陽明經絡。況且現在正值季節交替，燥金盛行，應清肺潤燥，輔以甘淡的藥物來滋養胃部。

於是，我讓他每天服用大量含有熟地、麥門冬、石斛、薏苡仁、梨汁、蔗汁等藥材的大劑量藥物。經過十天的治療，他的飲食狀況有所改善，然後我讓他改服虎潛丸，加入黃耆、白朮、薏苡仁、桑枝、茅根等補助陽明經絡的藥物。從秋季到臘月，每天都持續服藥，他的肌肉才稍微豐滿，筋骨也稍微收縮，但還無法行走。第二年，我讓他繼續服用同樣的藥物一百天，到了夏天，他終於康復。總計一年的治療，他才完全康復。

藥方：虎潛丸，成分包括黃柏、知母、地黃、虎脛骨、龜板、鎖陽、當歸、牛膝、白芍、陳皮、羊肉。

4. 火爍金傷

何國開乃媳，得足痛病，醫謂為血虛生風，凡疏風養血之藥，自春至夏，任服無間。迨至七月燥金用事，足不能移，形體羸瘦，又加痰飲嘔逆不已，此火爍金傷，兼之陽明失節，以致機關不利。與丹溪大補陰丸及虎潛合法，重加石斛桑葉汁，三十劑全愈。

大補陰丸

黃柏，知母，地黃，龜板，豬脊髓，蜜丸

白話文：

何國開的媳婦得了腳痛的病，醫生診斷是因為血虛導致的風邪入侵，從春天到夏天，她一直在服用疏風養血的藥物，未有間斷。但到了七月，當天氣轉為乾燥，她的病情反而更嚴重，連腳都無法移動，身體也變得非常消瘦，並出現了持續的痰飲和嘔吐的症狀。這是因為火氣太盛傷害了肺金，加上胃腸運作失調，導致身體機能運作不順暢。後來使用了丹溪的大補陰丸和虎潛合方，且大量加入了石斛和桑葉的汁液，經過三十劑後，病情完全康復。

大補陰丸的成分包括：黃柏，知母，地黃，龜板，豬脊髓，並以蜂蜜製成丸狀。

5. 風火內淫

傅嫗四肢疼痛，不能運動，醫進驅風燥濕、清火補血之劑，煩熱大作，汗出淋漓，耳聾口燥，胸緊氣促，四體不知痛癢。前醫仍認為筋骨之病，投附子、草烏、秦艽、獨活、牛膝、木瓜等藥，愈治愈篤。

延予商治，乃翁問曰：服藥兩月，愈見沉重，果是何症？余曰：此症原由形體肥盛，素多痰火，痰火盛於內，而召風以入，風入空竅，痰火隨之，共入經絡，初猶不覺，迨至機關不利，而痰火與風，聚結一家矣。書曰：肺主周身之氣，雖痰火風雜併為病，無不關乎肺臟，正《內經》所謂肺熱葉焦，則生痿躄是也。夫風藥多燥，豈非助熱而加其痿躄乎？《內經》云：風淫於內，治以甘寒。

夫甘寒清火，人所共知，而熄風誰能深信？不知風走空竅，原由火召，非甘寒厚味，監督其間，不能填塞其隙。開方服二劑，潮熱減半，汗止，大便艱，卻無痞滿，尚屬枯焦，未敢議下。更方又服二劑，潮熱蠲除，人事始清，但時言痛楚，非病進也，蓋經脈流通之佳兆耳。復立第三方，服至五劑，手足運動，再服五劑，形骸如常。

人皆渭奇，實非奇也。後七月餘訪友至高姓，治一婦，悉同此症，但初起多服耆朮龍眼等藥，筋加短縮，與以前第三方，每劑加倍，半月而愈。可知醫貴洞悉病情，運巧思以制方，毋按圖以索驥，斯得之耳。

白話文：

一位名叫傅嫗的女性四肢感到疼痛，無法自由活動。醫生開始給予她驅風、去濕、清火和補血的藥物治療，但結果是她感到更加煩躁和熱，汗流浹背，耳朵聽力下降，口乾舌燥，胸部緊繃呼吸困難，四肢更是毫無知覺，無法感受到痛或癢。

先前的醫生仍然認為這是筋骨疾病，於是又開了附子、草烏、秦艽、獨活、牛膝、木瓜等藥物，然而病情反而更嚴重。

後來，我被請來討論治療方案，傅嫗的父親問我：「吃了兩個月的藥，病情反而加重，這到底是什麼病？」我回答：「此病主要是因為患者身體過於肥胖，平日就有痰多和火氣旺盛的情況。痰火在體內旺盛，導致風邪進入，風邪進入體內的空隙，痰火跟隨而來，共同侵入經絡。起初可能還沒有太大的感覺，但當身體機能出現問題，痰火和風邪就聚集在一起，形成結塊。根據醫學理論，肺部負責全身的氣息循環，即使痰、火、風三者混合發病，也都和肺臟息息相關，正如古籍《內經》所述：肺熱葉焦，就會產生萎縮和行走困難的症狀。風藥多數具有燥性，這樣不是反而會助長熱氣，使萎縮的症狀更加嚴重嗎？《內經》說：風邪在體內過剩，應該用甘寒的藥物來治療。

甘寒的藥物可以清熱，這點眾所周知，但是熄滅風邪，又有多少人能夠真正相信呢？其實風邪進入體內的空隙，原本就是由火氣招致，如果不使用甘寒且濃厚的藥物，在中間起到調節的作用，就無法填補這些空隙。開出藥方，服用兩劑後，潮熱減輕一半，汗也停止了，雖然大便有些困難，但並無脹滿感，身體內部還有些乾燥，不敢立刻進行瀉下治療。更改藥方，再服用兩劑，潮熱完全消失，意識也清醒了許多，只是偶爾會抱怨疼痛，這並不是病情惡化，而是經脈開始流通的徵兆。再次更改藥方，服用五劑後，手腳可以自由活動，再服用五劑，身體恢復正常。

大家都覺得神奇，其實並不是什麼奇跡。七個月後，我去高姓朋友家訪友，治療了一位婦女，她的病情和傅嫗一模一樣，只不過在初期多服用了黃耆、白朮、龍眼等藥物，導致筋骨更加縮短。我給她開了和傅嫗第三次的藥方，只是藥量加倍，半個月後就痊癒了。由此可見，醫生最重要的是要深入瞭解病情，運用靈活的思維來開藥方，不能墨守成規，才能得到最好的療效。」