《得心集醫案》~ 卷二 (5)

1. 泄瀉不食

胡曉鶴孝廉尊堂，素體虛弱，頻年咳嗽，眾稱老癆不治。今春咳嗽大作，時發潮熱，泄瀉不食，諸醫進參朮之劑，則潮熱愈增，用地黃、鹿膠之藥，而泄瀉胸緊尤甚。延醫數手，無非脾腎兩補，迨至弗效，便引勞損咳瀉不治辭之。時值六月，始邀予診，欲卜逝期，非求治也。

診之脈俱遲軟，時多歇止，如徐行而怠，偶羈一步之象，知為結代之脈。獨左關肝部弦大不歇，有土敗木賊之勢。因思諸虛不足者，當補之以味，又勞者溫之，損者益之。但補脾腎之法，前轍可鑑，然舍補一著，又無他法可施。因悟各臟俱虛之脈，獨肝臟自盛，忽記潔古云：假令五臟勝，則各刑己勝，法當補其不勝而瀉其勝，重實其不勝，微瀉其勝。此病肝木自盛，脾土不勝，法當補土製肝，直取黃耆建中湯與之。

蓋方中桂芍，微瀉肝木之勝，甘糖味厚，重實脾土之不勝。久病營衛行澀，正宜薑棗通調，而姜以制木，棗能扶土也。用黃耆補肺者，蓋恐脾胃一虛，肺氣先絕。連進數劑，果獲起死回生。但掌心微熱不除，且口苦不寐，咳瀉雖止，肝木猶強，原方加入丹皮重瀉肝木之勝，再進而安。

黃耆建中湯

黃耆，芍藥，肉桂，甘草，煨姜，飴糖，大棗

白話文：

胡曉鶴先生的母親，平時身體就比較虛弱，近年來更是經常咳嗽，許多醫生都認為這是老年的消耗性疾病，難以根治。今年春天，她的咳嗽加劇，同時還伴有陣發性的潮熱，並且開始出現腹瀉，完全沒有食慾。眾多醫生開出人參、白朮等補品，但她的潮熱反而更嚴重；使用地黃、鹿角膠等藥物後，腹瀉和胸部緊繃的情況更加嚴重。請過許多醫生，他們都是開出補脾補腎的藥方，但效果不佳，最後都以這是勞損引起的咳嗽和腹瀉，無法治療為由辭去。

直到六月份，才被邀請我來診斷，他們的目的只是想預知她的壽命期限，並不是真的要尋求治療。

診斷後發現，她的心跳非常緩慢，而且常有停頓，就像慢慢行走卻偶爾停步一樣，這顯示了心跳節律不整。只有在左關肝部的脈象，呈現出強烈且持續的弦狀，顯示出肝氣旺盛，對脾氣造成影響。我想到對於各種虛弱情況，應當以滋補的方式來治療，勞損需溫補，損耗需滋養。但是，之前補脾補腎的方法已經嘗試過，現在看來效果不佳。然而除了補益，似乎沒有其他方法可以採用。我突然想起潔古的話：如果五臟中的某一臟器功能過強，那麼它就會對剋制它的臟器造成傷害，按照理論，應該補充被剋制的臟器，並抑制過強的臟器。這個病人肝臟功能過強，脾臟功能不強，因此，應該補脾以控制肝，於是選擇黃耆建中湯作為藥方。

該藥方中的桂芍，可以稍微抑制肝臟的過度活動；甘草和糖，可以滋補脾臟。長期患病導致營養和防禦能力下降，薑和棗正好可以調理，薑可以抑制肝氣，棗可以滋補脾臟。使用黃耆來補肺，是因為擔心一旦脾胃虛弱，肺氣會先衰竭。服用幾劑後，病情果然有了起色。但是手掌心微熱的症狀並未消除，並且她口苦，睡眠不好，雖然咳嗽和腹瀉已停，但肝氣仍顯得強烈。於是在原方中加入牡丹皮，加強抑制肝氣，再次服藥後，病情終於穩定。

藥方名稱：黃耆建中湯

藥方成分：黃耆，芍藥，肉桂，甘草，煨薑，飴糖，大棗。

2. 腎虛不寐

錢贊府，客秋患脫症，下元屬虛，疊進耆朮地歸桂附頗效。而左脅氣煽，夜難成睡，至今未除，服盡歸脾養心之劑不應。面色㿠白，舌尖深紅，肢體怠倦，脈來虛軟，此乃心脾肝腎俱病。前服歸脾養心之劑，未能療及肝腎，而不寐由於氣扇，氣扇由於陽明脈絡空虛，肝風得以內鼓，是填納封固之法，萬不可少。

今議端以甘溫填納封固之品，服至十劑，飲食倍常，夜寐得安，乃二十劑，左脅之氣亦不鼓矣。可見醫者得心應手之妙，務在分清病源而已。

附方

熟地，白朮，山萸，當歸，石脂，牡蠣，棗仁，山藥，肉桂，附子，甘草，枸杞

白話文：

[腎虛失眠]

錢贊府先生，去年秋天時得了脫症，下焦腎臟功能虛弱，經過多次服用補腎壯陽的藥物，如黃耆、白朮、熟地、當歸、肉桂和附子，病情有了明顯改善。然而，他左側胸脅有氣流竄動的現象，晚上很難入睡，這個問題到現在還沒有解決，即使吃了很多調理脾胃和安神的藥物也沒有改善。他的臉色蒼白，舌頭尖端呈現深紅色，四肢疲憊無力，脈搏虛弱，這表示心、脾、肝、腎都有問題。之前服用的調理心脾的藥物，並沒有治療到肝和腎的問題，而失眠的原因是氣流竄動，氣流竄動的原因則是因為胃經的脈絡空虛，導致肝風內擾，因此，滋補封藏的方法，絕對不能省略。

現在我們決定使用甘溫滋補和封藏的藥物，服用十劑後，他的食慾比以往增強了許多，夜晚也能安然入睡。再服用二十劑後，左側胸脅的氣流竄動的問題也不再出現。由此可見，醫生治病的巧妙，就在於能清楚判斷病因。

附錄方子

熟地、白朮、山茱萸、當歸、赤石脂、牡蠣、酸棗仁、山藥、肉桂、附子、甘草、枸杞。

3. 述治（六條）

4. 與許勳翁論失血書

嘗觀萬物生成之道，惟陰與陽而已。蓋非陽無以生，非陰何以成？有陰陽，即為血氣。陽主氣，故氣全則神旺，陰主血，故血盛則形強，人生所賴，惟斯而已。尊閫玉體違和，前承不鄙，冒雨赴召，脈證相參，由來者漸，先天稟賦，已為薄弱之體，客臘分娩，調理不無失宜。心旌搖搖，內爍真陰，陰血既傷，則陽氣偏盛，而變為火矣，是謂虛火勞瘵之萌也。

前經治數手，不過見症投劑，未探真情。見其潮熱，概行清火，目睹形羸，即為補血。孰知陰精日報，食飲無味，轉勞轉虛，轉虛轉勞，脈從內變，色不外華。而鼻血輒溢，食少力稀，正大易所謂龍戰於野，其血元黃，乃亢龍有悔之象，非一二法所能療。僕雖不敏，既叨不鄙，用敢直陳顛末，稍能深信，何辭病勢之重，藥進數劑，當有應驗之功。足下勿以愚一管之見，視為泛常，幸甚。

白話文：

曾經觀察萬物生成的道理，只有陰與陽兩種力量而已。沒有陽的力量就無法產生生命，沒有陰的力量又如何能夠成長？有了陰陽，就有了血氣。陽主宰著氣，因此氣充沛則精神旺盛；陰主宰著血，所以血旺盛則身體強壯。人的生存，依賴的就是這些。

您貴體欠安，之前有幸被您看重，冒著雨前來診斷。根據脈象和病症，可以看出這是一點一點積累下來的問題。先天的體質，已經算是較為虛弱，去年冬天生產後，調理上不免有些不適宜的地方。心情不穩，內在的真陰受損，陰血受傷，那麼陽氣就會過剩，轉變成火，這就是虛火勞疾的開始。

之前幾次治療，只不過是針對表面的症狀下藥，並未深入探究根本原因。看到發燒，就一味地清火；看到身形消瘦，就立即補血。但誰知道，陰精逐日流失，食慾不佳，越勞累越虛弱，越虛弱越勞累，脈象從內在改變，面色也無光澤。鼻子常出血，食慾減退，體力衰竭，正如《易經》所說的龍在野外戰鬥，其血呈現出黃色，這是龍過度強大而後悔的徵兆，不是一般的治療方法所能解決的。

雖然我學識淺薄，既然有幸被您看重，就大膽直言病情的始末。如果您能深信我的診斷，我並不害怕病情的嚴重，服藥幾劑後，應該會有明顯的效果。希望您不要認為我的看法只是普通見解，那樣我將非常感謝。

5. 復馮曉南先生論氣喘書

閣下病志情形，愚心洞悉，然藥之不愈，何也？請推言之。蓋天地陰陽之道，得其和平，則氣自調而萬物生，此造化生成之理也。故道家曰：分陰未盡則不仙，分陽未盡則不死。可見陽為生之本，陰實死之基。

閣下先天稟賦薄弱，而後天又暗調殘，故客冬病之將萌，即見氣短喘促，一身之中，百體之內，陽氣殞滅，陰氣混擾，霧云遮蔽，日月無光，中州先失，脾腎兩傷，以致木無所滋，金無所養。

至今木帝司天之際，肝已告困，脾亦言傷，欲其不筋粗囊縮，其可得乎？設使脾氣強健，尤賴施布藥力以養生，今病勢已劇，胃氣日竭，湯藥縱下，胃氣不能施化，雖有神丹，亦難為力矣。所以疊進辛熱之味，甘溫之品，究竟呼之不應，遣之不靈，而桂附理中之補，黑錫丹之燥，兩者之力量，素稱猛將，今用之於此，亦毫無功，忝在相契。

愚不能袖手旁觀，姑為竭力疏方，稍盡知己之誼，倘能藉此挽回萬一，此固愚之私願，亦閣下之厚幸也。

白話文：

對於您的病情，我完全瞭解，但為何一直未能通過藥物痊癒，讓我來解釋一下。天地間的陰陽之道，若能達到和諧平衡，那麼氣血自然會調和，萬物也能生長，這是自然界運作的道理。因此，道家說過：陰氣未盡時人不會成仙，陽氣未盡時人不會死亡。由此可見，陽氣是生命的根基，陰氣則是死亡的基礎。

您自出生就體質較弱，後天生活又使身體更顯衰弱，所以當冬天疾病初露端倪時，就出現了呼吸急促的症狀。在您的身體裡，陽氣正在消逝，陰氣正在擾亂，如同濃霧遮掩了日月的光芒，使脾胃功能失調，導致肝臟得不到滋養，肺部也無法得到照顧。

到了春季，肝臟已經疲憊不堪，脾胃也受損，想要避免肌肉萎縮、生殖器縮小的情況，實在困難。如果脾胃功能強壯，還可以靠藥物調養，但現在病情嚴重，胃氣逐漸耗盡，即使服藥，胃氣也無法有效轉化藥效，就算有神藥，也難以發揮作用。所以，即便使用了多種辛熱、甘溫的藥材，最終仍無法奏效，甚至連一向被視為強效補藥的肉桂附子理中湯和黑錫丹，如今也毫無作用。

我們之間情誼深厚，我無法坐視不理，因此盡力開出藥方，希望能盡到朋友的責任。倘若能藉由這份藥方挽回健康，這不僅是我個人的心願，也是您的幸運。

6. 論治姜吉甫翁丸藥善後方啟

尊體陰陽均虧，五臟皆弱，中焦困鈍，氣機不宣，故以術苓山藥，大培土氣，建立中宮，以運四旁，則脹滿可磨，嬌金可旺。熟地、枸杞、女貞，質純能滋陰，使水源充足，庶腎家有歸藏之安。附子、肉桂、小茴，氣厚能扶陽，俾火宅溫煦，中州無壅塞之患。

鹿茸助陽，而精府常富，鹿膠補血，則形骸自強，斯中焦運而四臟和，水火交而陰陽偶，身中元氣，豈不太樸淳全乎！或議地丹之寒，附桂之熱，抑知非剛不足以化氣，非柔何以濟剛？且非從陰何以引其陽，亦非從陽何以引其陰，於理固合，於法不悖，謹啟其端，附呈明鑑，此番已驗宿年之脹。今日之痢，緣補中固腎而解，康健月餘，諒無返復。

但七情之郁，臟氣之衰，必善調攝，歷歲一周，寒暑再經，方可無憂。倘加情志感觸，不遵戒忌，輕則痰咳復起，重則脹勢復萌，莫謂贈言之不詳也。

胡石泉先生，見余治周祥彩之病，心竊敬重，無病索診，得兩尺蹇滯，如刀刮竹之狀，挺挺而現於指，似艱嗣之脈，知為氣血衰殘之候。因詰之曰：足下欲求房中之治乎？石翁曰：然。余曰：夫五臟之色，有諸內必形諸外，占其表，以知其里。今觀先生明堂眼下，青色發露於外，且滿面黧色，獨天庭火光炎炎，是為陰陽亢戰之象。

夫腎屬水，水涸則面黧，又水涸則火必亢，火亢則離宮自燃，君相爭權，房中舉而不耐，臨戰即泄可知，實陽強不能藏密之故耳。且腎司精血之臟，君本形盛之軀，宜見兩尺泥滑，今乃滯澀異常，勢如刮竹勒指，枯槁已極，所以關睢雖詠，而麟趾難賡，以精枯血少也。石翁怫然曰：吾聞丈夫以陽強為美，信如君言，則陽不宜強乎？余曰：陽以亢悍為畏，以潛藏為貴，值此衰殘之候，當以寡欲為最。夫寡欲之善，一舉兩備。

一則寡欲保身，一則寡欲多男。《內經》明言陰陽之道，陽密乃固，謂陽氣秘密，而陰氣自固也。若陽強不密，陰氣乃絕，正陽根於陰，無陰則孤陽不生矣。至用藥之法，必遵陰平陽秘，精神乃治之旨，合陰陽而兩和之，而後雨澤降也。言時適一貴戚至，石翁藉口辭曰：先生言皆金石，今有俗冗，願俟異日。

余甚惜其不納也。徘徊其間，索筆記案，以冀其悟，其婢輩私指背笑者有之，豈知余愛友之苦衷哉！後石翁卒惑於方士之偽，力求房中術，方士日進之藥，假名固本養元膏，又謂久戰不泄丸，更炫名扶陽不老丹，種種妖誕，實堪髮指。究竟內有硫黃、鴉片、麝香、蟾酥毒烈藥物，用之提拔陽氣，以供一時之藥，數月不輟，漸至徹夜不寐，兩肩高聳，玉莖不痿，交接出血，此乃矯陽獨升，真陰欲盡之候。

醫者尚不知急行壯水鎮陽之法，以少折其炎赫之威，乃日用人參、麥冬，徒竭重資，曠日緩治，顛沛半載，真至大肉盡削，肌膚甲錯，皮焦筋屈，百苦交煎。又以芩連知柏，苦寒雜投，以致胃氣日戕。後復求診於余，余因未病先鑑，堅辭不往。越旬日，而先生訃至矣。

陳鴻儒，年二十，時值春月，滿面青白，步履不前，咳嗽多痰，聲短語促，知其內傷甚重。余念世誼，謂乃尊曰：郎君青年，當此春生，反見尪羸之象，大有可慮。乃尊唯唯。匝月其病益劇，不能出戶，始邀余治。診得脈來弦數，時忽一止，自云別無所苦，只是少腹之氣不上則已，上則心中戰慄，周身寒冷，片刻內外皆熱，衝至咽喉，必咳嗽不安。

數月以來，請醫專治，服疏表藥，則汗多熱重；服補脾藥，則胸緊咳促；服滋陰藥，則食少多痰；服降氣藥，則氣愈升逼。余知其誤，恐鄙見難以取信，因索紙書云：謹按脈來弦數停止，訣稱乍疏乍數，三五不調謂之死脈，但數而不急，此處尚可轉旋。據云：氣上寒熱咳嗽等證，乃厥陰傷寒病也。

緣陰精素弱，腎氣衰微，不能領邪外達，僅依臟氣推遷。《靈樞經》云：厥陰之脈，自少腹上貫膈，循喉嚨，病則氣上衝心，惟其沖觸不已，故心主不安其位，見為悸動。夫心主血脈，因營衛不調，遂悖亂失常，寒熱頓起，且脈來結代矣。若逆沖咽喉，乃肺腎脈絡之所，肝氣乘水侮金，故為咳嗽多痰，實肝威猖獗，心主失權之象也。

《內經》又謂主明則下安，主不明則十二官危，可不畏哉？今欲治此，必滋腎之陰以補金，益心之陽以復脈，非剛不足以去暴，非柔何以制剛？能識此意，方可言治。擬以炙甘草湯，滋陰和陽，養肝益心，庶肝火息而不升，則心主安而血脈復其常矣。其寒熱咳嗽，不治而治也。

方中地黃、阿膠、麥冬、麻仁，一派柔藥，濟肝之剛，乃乙癸同鄉，熱之猶可之義也。人參、桂枝、生薑、清酒，一派剛藥，去肝之暴，乃木火相生，寒亦通行之義也。謹將病機傳變，並用藥大旨，一一陳之，願高明垂鑑焉。乃尊世全，見余議論精詳，亟將藥進。甫投三劑，諸苦減半，寒熱悉瘥，藥已顯有明效矣。

詎知前醫適至，大訾其藥，閱余案，反議迂儒之言，何足為信？又議癆症尚不能識，豈有厥陰傷寒之書？旦議桂枝薑棗之藥，大非癆症所宜，於是停藥數日，寒熱復起，諸苦復增。值余歸里，復延他醫，俱議桂枝姜酒，癆症最忌，每日令服人乳數甌。其家戚友，咸稱穩當，按日不輟，豈知人乳滑腸膩膈，卒至食少便溏，尚不知悟，猶以養陰清肺之藥，臥床滑泄，竟致不起。嗟嗟，投珠按劍，詫為不祥，道窮於遇，可慨也已。

王玉溪先生，蒞任之初，適報海寇滋擾，緝究為艱，復值饑饉凶歲，亟籌賑救，數載以來，辛苦百倍。突增太翁之變，驚憂備集，因而成病。語言慌惚，步履欹斜，頗似顛狂。春杪至家，其病益甚，走書托治於余。因見人事瞀亂，兩目左右顧盼，有時發怒亂走胡言，然禁之即止，是不明中尚有明機也。

且時以手按摩心胸，可知膻中之地，必有鬱結怔忡之苦。診脈浮大而軟，夫浮軟為虛，大則病進，僕合脈審症，知先生病從七情憂勞中來也。訂歸脾湯，加龍齒、五味。其戚友知醫者多，悉皆詫異，且謂此顛狂之病，城中諸醫，悉稱痰火閉竅，已服竹瀝鐵落，火且不衰，若投人參耆朮，則不可救。予復詳為辨曰：狂之為病，陽郁太過，挾膽胃兩陽之火上炎，故越人稱為重陽。

發之甚，則水火不避，笑罵聲強，登高逾牆，迅速非常。其脈來或弦勁有力，或鼓激沖指，故有唇焦齒燥，胃實不便諸症，是以有鐵落石膏之治，乃制膽清胃，重而抑之使下也。此則不然，其有時發狂，不過有狂之意，中無所恃，故禁之則止。若謂痰火閉竅，則竅便塞矣，豈能禁之即止乎？又果重陽之病，豈無鼓指之陽脈乎？蓋先生之累，始於憂思不遂，抑鬱不舒，漸至心精日耗，神明喪失矣。

君主之宮自燃，謀慮之舍乃枯，如木將朽，何堪斧斤？《內經》有言：嘗貴後賤，雖不中邪，病從內生，名曰脫營；嘗富後貧，名曰失精。曰失曰脫，收攝之法，其可緩乎？坐談一午，眾皆唯唯，孰意執迷不返，余藥未投。厥後或服當歸龍薈丸，或進礞石滾痰丸，其病日篤，大便溏泄。

至六月，醴香少君，抵家省視，復邀余診。脈來如火發燃，殘陽盡逼指下，乃知心精已奪，告以事不可為。因問逝日，余以霜降為斷，至期果卒。