《得心集醫案》~ 卷二 (4)

1. 寒熱如瘧（三條）

吳俊明，年二十，咳嗽多痰，微有寒熱，纏綿數月，形體日羸，舉動氣促，似瘧非瘧，似損非損，溫涼補散雜投，漸至潮熱，時忽畏寒，嗽痰食少，臥難熟睡。醫者病家，咸言癆瘵已成，委為不治。聞余精究脈理，姑就一診，以決死期。因見形神衰奪，知為內損。脈得緩中一止，直以結代之脈而取法焉。

此陽衰陰凝之象，營衛虛弱之徵，衛陽虛則發熱，營陰凝則畏寒。蓋肺衛心營之機阻滯，氣血不得周流，故見為結代時止之脈。諦思結代之脈，仲景原有復脈湯法，方中地黃、阿膠、麥冬，正滋腎之陰以保金，乃熱之猶可也；人參、桂枝、棗仁、生薑、清酒，正益心之陽以復脈，乃寒亦通行也。用以治之，數月沉疴，一月而愈。

按結代之脈，須知必緩中一止，方為可治；若急中一止，便為參五不調；乍疏乍數，安可治乎？故古人有譬之徐行而怠，偶羈一步之語，旨哉斯言，堪為結代之脈傳神矣。世人惟知仲景為治傷寒之祖，抑知更為治虛勞之祖乎？

炙甘草湯，仲景

甘草，生薑，桂枝，人參，阿膠，地黃，麥冬，麻仁，大棗，水酒

傅嫗，年逾七旬，素屬陰虧，今春初起微寒微熱，余以二陳加麥冬與之，一劑頗安。次日耳中忽流血水，耳傍筋痛，余曰：耳門屬腎，老年下元先衰，非濕熱停耳之症，乃腎氣上奔之象。易曰：龍戰於野，其血元黃。議早與《金匱》腎氣湯，晚進當歸、枸杞、萸肉、牡蠣、菊花、熟地，各二劑，筋痛血水齊愈。比晚寒去熱來，是為陰陽不和，致令偏寒偏熱，非瘧症也。

法當人參養榮湯，為陰陽兩補之劑，囑之曰：藥固大劑，必多服乃可。豈知只投兩劑，症未增減，更醫誤服升柴陳半之屬，是夜大寒大熱大汗，陡然人事昏沉，幾欲脫矣。再延余診，脈來鼓指，洪大無倫，聲微息促，氣高上迫，危在頃刻。細思此寒此熱，固宜調陰陽，而值此氣脫，又當收陽為主。

以大劑六味回陽散，加耆朮龍眼鹿茸，連進二劑，徐徐與服，次日人事清爽，寒熱亦除而健。

六味回陽飲

人參，熟地，附子，當歸，黑姜，甘草

人參養榮湯，方見卷前虛寒門誤表亡陽。

彭紹英年十八，向有咳嗽，曾經失血，客臘婚畢，新正病瘧。延醫數手，瘧未減，而神大衰，咳嗽仍作，夜不得寢，每巳午時，寒去熱來，寒少熱多，熱止無汗，間日一發。迨至人事昏困，肌膚削極，飲食減少，始就余診。脈得浮大而空，兩關甚急，余知其失血也。視其舌乾發槁，面色枯焦，更知其陰虛也。

因謂曰：此冬不藏精，腎水愈涸，至春地氣上升，肝木發榮，全賴腎水灌其苞根，則枝葉暢茂。今水泉將竭，何供所乘？以致木鬱不舒，發為寒熱，漸至枯槁，豈細故哉！奈何醫者，以柴芩斧斤之藥，愈伐其生。見其人事昏困，涼散不效，更投補中益氣，耆朮助火，其陰愈爍。

今議端以滋陰為主，又忌滯濡，而胃愈戕，清營為佐，更忌苦寒，而陽愈損。經曰：損其肝者緩其中，損其腎者益其精。緩肝益精四字盡之矣，隨症處方，因人而施，以一派生津甘緩之藥頻服而健。

白話文：

吳俊明，今年二十歲，長期咳嗽且痰多，伴有輕微的寒熱感，這種狀況持續了幾個月，他的身體日漸消瘦，行動時會感到呼吸困難。他的病情像是瘧疾但又不完全是，像是損傷但也不同，醫生嘗試使用溫涼補散等各種治療方式，但他的病情反而逐漸惡化，開始出現潮熱，偶爾會突然畏寒，咳嗽痰多，食慾減退，睡眠品質差。醫生和家人都認為他已經成為消耗性疾病患者，無法治癒。

後來聽說我對脈理有深入研究，於是來找我診斷，想要確定死亡時間。從他的外觀和精神狀態看來，我推測他是內部損傷。他的脈象在緩慢中偶爾會停頓，這就是所謂的結代脈，代表他的陽氣衰弱，陰氣凝滯。

這是典型的營衛虛弱現象，衛陽虛弱導致發熱，營陰凝滯則使人畏寒。因為肺、心的機能受阻，氣血無法順利流通，所以脈象會呈現結代脈。根據《金匱要略》，結代脈可以使用復脈湯來治療，方中的人參、桂枝、棗仁、生薑、清酒能補充心陽，恢復脈象；地黃、阿膠、麥冬能滋潤腎陰，保護肺部，這些藥物對於寒熱都能起到良好的效果。經過一個月的治療，他幾個月的慢性疾病得到了改善。

結代脈的治療，必須瞭解只有在緩慢中偶爾停頓纔有可能治療；如果在急促中停頓，那表示病情非常嚴重；脈搏忽快忽慢的情況，更是無法治療。古人常將這種脈象比喻為行走時偶爾停頓，這句話充分描述了結代脈的特徵。

世人都只知道張仲景是治療風寒的鼻祖，但很少人知道他也是治療虛勞的鼻祖。

炙甘草湯，是張仲景的方子，由甘草、生薑、桂枝、人參、阿膠、地黃、麥冬、麻仁、大棗、水酒組成。

傅嫗，年逾七十，平時就有陰虛的問題，今年春天她出現了輕微的寒熱感，我開了二陳湯加上麥冬給她，服用一次後病情有所好轉。第二天，她的耳朵開始流出血液，耳旁的筋絡疼痛，我告訴她：耳門屬於腎的範疇，老年人下元通常比較虛弱，這不是濕熱停留在耳中的情況，而是腎氣向上衝動的表現。根據易經，這就像是龍在野外戰鬥，流出血色的黃液。我建議她早上服用《金匱要略》的腎氣湯，晚上服用當歸、枸杞、山茱萸、牡蠣、菊花、熟地，各兩劑，結果筋絡疼痛和耳流血水的問題都得到解決。到了晚上，她又出現了寒去熱來的情況，這是陰陽失調所致，導致偏寒偏熱，並非瘧疾。

應該使用人參養榮湯，這是一種能夠同時補陰補陽的藥方，我告訴她：藥量固然很大，但是必須多服用纔能有效。然而，只服用兩劑後，病情沒有改善，另一位醫生錯誤地讓她服用了升柴陳半等藥物，當晚她突然出現了嚴重的寒熱和大汗，意識變得模糊，幾乎瀕臨死亡。再次請我去診斷，她的脈象非常急促，聲音微弱，呼吸短促，氣喘吁吁，生命垂危。仔細思考這個寒這個熱，固然需要調節陰陽，但是現在這種氣脫的情況，應該以收陽為主。

我開了一劑大劑量的六味回陽散，加上黃耆、白朮、龍眼、鹿茸，連續服用兩劑，慢慢地喝下去，第二天她的意識清醒，寒熱也消失了，身體恢復健康。

六味回陽飲的成分包括人參、熟地、附子、當歸、黑薑、甘草。

人參養榮湯，詳見卷前虛寒門誤表亡陽。

彭紹英，今年十八歲，過去曾有咳嗽，曾經咳血，去年冬天結婚後，新年開始生病。他找了多位醫生治療，但瘧疾並未減輕，反而精神大為衰弱，咳嗽仍然持續，夜晚無法入睡，每天巳午時分，寒去熱來，寒少熱多，熱退後沒有出汗，每隔一天就會發作一次。等到他陷入昏迷，肌肉削瘦，食慾減退，我才開始診斷。他的脈象浮大而空，兩關非常緊急，我知道他之前有失血的情況。觀察他的舌頭乾燥，面色枯黃，更知道他是陰虛。

我告訴他：這是冬季未能藏精，腎水越來越乾涸，到了春天，地氣上升，肝木發育旺盛，完全依賴腎水滋養其根部，這樣枝葉才能繁茂。現在水源將盡，如何供應肝木的需求？導致肝氣鬱悶，發出寒熱，逐漸枯萎，這可不是小問題！但是醫生卻使用柴胡、黃芩等破壞性的藥物，進一步摧毀了他的生機。看到他陷入昏迷，涼散藥物無效，更投補中益氣，黃耆、白朮助火，導致他的陰氣更加虛弱。

現在我們應該以滋陰為主，避免使用滯滯的藥物，以免進一步傷害胃部，輔以清營藥物，避免使用苦寒的藥物，以免進一步損傷陽氣。經典中提到：「損其肝者緩其中，損其腎者益其精。」緩肝益精這四個字涵蓋了所有要點，根據病情開出適當的藥方，根據個人情況調整，通過服用大量的生津甘緩藥物，他的病情得以康復。

2. 咳嗽喘促（五條）

陳東正，辛苦勞力之人，年近五十，一向時寒時熱，咳嗽氣急，而蘇子、桑皮、枳桔之藥，恣投屢矣。迨至兩足浮腫，氣急上衝，膠痰滿口，臥不著席，醫者見其小水涓瀝，不知其腎陽不化之故，尤泥其大腸壅滯；未識其肺氣不輸之因，復誤進滾痰丸。氣愈急，痰愈鳴，及延余視，肩聳目直，脈辟辟然如彈石，勢難逆挽。

余憫其貧，求生無法，辭去不忍，姑疏腎氣湯，以附子為君，互進黑錫丸五錢。私與其戚徐劉二友及乃郎曰：病本不治，只因尊翁垂危之際，尚有必求余劑死無憾之語，吾益不忍坐視其困。細按僅得一線生機，以小便不長，大解滯澀，蓋上欲脫，而下未遽脫也。所訂湯丸，竟乃郎復與前醫相商，其醫曰：前後俱秘，豈有可投補藥之理！復給丸藥一包，約重兩許，囑其急服。

乃郎方進藥時，適徐劉二友見而擲之，怒曰：競聞謝氏生平謹慎，特因病勢已極，故不肯擔此重任。然視病反復，論症精詳，足徵持重有識。遂將余訂湯丸亟進，次早復視，症未增減，脈亦如故，病之安危，猶未敢許。復將腎氣湯加五味大劑以進，每劑吞黑錫丸五錢，令其晝夜三劑。

是晚雖未能安枕，然輾轉反側，尚可著席，知其氣已返矣。越日復診，指下辟辟彈石之脈，方得柔軟於沖和。再進三日，二便如常，臥可安枕。其後或投真武湯，或進景岳右歸丸，亟培土金水三臟之本，經月之久，方得散步於外。而起一生於九死者，皆徐劉二友之功也，乃歸功於余，因為記之。

金匱腎氣湯

熟地，山藥，山萸，茯苓，丹皮，澤瀉，附子，肉桂，車前，牛膝

黑錫丸，方見前虛寒門（誤表氣脫）。

右歸丸

熟地，枸杞，山萸，山藥，菟絲，鹿膠，杜仲，當歸，附子，肉桂

真武湯，方見前虛寒門（誤表亡陽）

傅孔翁，於憂怒後，旬日鼻塞聲重，咳嗽多痰。來寓索方，余知其元陽素虧，擬是肺胃虛寒，因與真水六君子煎一劑。咳嗽更盛，臥不安枕，氣喘痰鳴，端人請診。余思日間所服之藥，其不疑陳皮之散，必議熟地之滯。再診之，脈得尺部浮大而空，氣促面赤，喉中痰響，元海無根，真陽上脫，急與黑錫丸。

服後氣略平，痰亦少止，隨進大補元煎，加桂附一方。眾曰：熟地滯痰，萬不可用，余曰：下部之痰，非此不可。令服之，遂安臥，氣亦歸源。猶然鼻塞咳嗽，以原方加骨脂而痊。

又越月，行房後入水，脅傍微痛，發熱惡寒，誤投發汗之藥，服後身熱大汗不止，囊莖俱縮，脅肋脹痛愈盛，咳嗽帶紅，危在頃刻。不知仲景先生，有動氣在下，不可發汗之戒，汗則肝腎陽亡。夫其肋痛者，腎氣奔也。咳血者，龍雷動也。身熱大汗，虛陽發外也。玉莖痿縮，陽氣敗也。法當鎮攝封固，外用回陽火救之，內服黑錫丸，鎮納真氣，疊服後方而愈。

附方，回陽火。圖見卷三吐瀉門陰寒直中。

人參，白朮，附子，熟地，枸杞，當歸，牡蠣，肉桂，沉香

金水六君煎（景岳）

熟地，當歸，半夏，茯苓，陳皮，甘草

大補元煎

人參，熟地，當歸，山藥，杜仲，山萸，枸杞，甘草

歐生石匠，夏間咳嗽，秋初益甚，但云胸緊氣促，似屬傷寒感冒之症，然無寒熱舌苔之據。且聲音面色，俱屬不足，此勞傷中氣，土不生金，金氣衰餒，氣耗咳嗽無疑。惟胸緊氣促，參朮難以驟進，姑先與建中湯，三服稍安，再加參耆當歸薏苡，數劑而痊。

建中湯，方見卷一傷寒門汗不得法。

楊明質，三載勞損，咳嗽多痰，大便常滯，呼吸急促，臥不著席，買舟訪治於余。診得右脈數急，左脈遲軟，系陰液虛也。仿古救陰液，須投復脈，因與炙甘草湯，令服百劑。逾年來寓謝曰：賤軀微命，自分必死，幸叨再造，感德不朽矣。

炙甘草湯（一名復脈湯），方見前本門寒熱如瘧。

白話文：

標題: [咳嗽喘促(五條)]

內容: 陳東正是一位辛勤勞力的人,年近五十,一直以來都時冷時熱,咳嗽氣急。他吃了很多蘇子、桑皮、桔梗等藥,但病情並沒有好轉。直到兩腳開始腫脹,氣急上衝,滿口膠痰,無法躺下睡覺。醫生見他尿量少,以爲是腎陽不化的緣故,又誤以爲是大腸堵塞;沒有意識到肺氣不順的原因,還錯誤地給了滾痰丸。這使得他的氣更加急促,痰聲更大。

我同情他的貧窮,在他求生無門的情況下,不忍離去,就開了腎氣湯,以附子爲主藥,同時讓他服用黑錫丸五錢。我私下告訴他的親戚徐劉二友和他的兒子,說這個病本來是無法治療的,只是因爲他的父親在垂危之際,還有一定要我開藥,即使死了也沒有遺憾的話,我更不忍心看着他受苦。經過仔細檢查,發現還有一線生機,因爲小便不多,大便阻滯,表示上面想脫,但下面還沒有立刻脫。我訂的湯丸,被他的兒子拿去和之前的醫生商量,那個醫生說:前後都祕結,怎麼可以投補藥!又給了他一包藥,大約兩兩重,叫他趕緊吃下去。

就在他兒子給他藥的時候,正好徐劉二友看見了,扔掉了那包藥,生氣地說:我們聽說謝氏平時謹慎,特別因爲病勢已經到了極點,所以不敢承擔這個重任。但是看他反覆檢查病情,詳細論述病症,足以證明他持重有識。於是他們就按照我訂的湯丸給他服下,第二天早上再看,症狀沒有增加也沒有減少,脈象也和以前一樣,病的安危,還不敢確定。我又將腎氣湯加大劑量,每劑吞黑錫丸五錢,讓他日夜服用三次。

那天晚上雖然不能安穩睡覺,但他輾轉反側,還可以躺在牀上,知道他的氣已經回來了。隔天再診,手指下的硬如彈石的脈象,變得柔和。再過了三天,大小便恢復正常,能安穩睡覺。之後有時給他真武湯,有時給他景嶽右歸丸,急着培養土金水三髒的根本,過了一個月,他才能在外散步。從死裏活過來,都是徐劉二友的功勞,卻把功勞歸於我,因此我記下了這件事。

傅孔翁,在憂鬱憤怒後,十天鼻塞聲音沉重,咳嗽多痰。來我家求方,我知道他原本陽氣就虧虛,估計是肺胃虛寒,因此給了他真水六君子煎一劑。結果咳嗽更嚴重,無法安睡,氣喘痰鳴,有人請我來看診。我回想白天他吃的藥,如果不是陳皮的散氣作用,就是熟地的滯留作用。再次診斷,脈象在尺部浮大而空,氣促面紅,喉嚨裏有痰聲,元海沒有根基,真陽上脫,急忙給他黑錫丸。

服藥後,氣稍微平復,痰也少了一些,接着進大補元煎,加桂附一方。大家都說:熟地會使痰滯留,絕對不可以使用,我說:下部的痰,非這樣不行。讓他服下去,就安然入睡,氣也回到源頭。但還是鼻塞咳嗽,在原方加骨脂就好了。

又過了一月,他在性行爲後入水,脅旁輕微疼痛,發熱怕冷,誤投發汗藥,服後身體發熱大汗不止,陰莖縮回,脅肋脹痛更嚴重,咳嗽帶血,危在旦夕。不知道張仲景先生有動氣在下,不可以發汗的告誡,發汗則肝腎陽亡。脅痛是因爲腎氣奔騰,咳血是因爲龍雷運動,身體發熱大汗,是虛陽發出體外,陰莖萎縮,是陽氣敗壞。依法應當鎮攝封固,外用回陽火救之,內服黑錫丸,鎮納真氣,連續服用後方而愈。

歐生石匠,夏天開始咳嗽,初秋更嚴重,只說胸緊氣促,像是傷寒感冒的症狀,但沒有寒熱舌苔的依據。而且聲音和麪色,都顯得不足,這是勞損中氣,土不生金,金氣衰弱,氣耗咳嗽無疑。只有胸緊氣促,人參和白朮難以立即使用,先給他建中湯,三劑後稍微好了些,再加人參、黃芪、當歸、薏苡仁,幾劑後就好了。

楊明質,三年勞累損傷,咳嗽多痰,大便經常阻滯,呼吸急促,無法躺下睡覺,買船來我家看病。診斷他的右手脈數急,左手脈遲軟,是陰液虛的表現。模仿古人救陰液,必須投復脈,因此給了他炙甘草湯,讓他服一百劑。一年後來我家感謝說:賤軀微命,自以爲必死無疑,幸虧得到重生,感激不盡。