《得心集醫案》~ 卷二 (4)

1. 寒熱如瘧（三條）

吳俊明，年二十，咳嗽多痰，微有寒熱，纏綿數月，形體日羸，舉動氣促，似瘧非瘧，似損非損，溫涼補散雜投，漸至潮熱，時忽畏寒，嗽痰食少，臥難熟睡。醫者病家，咸言癆瘵已成，委為不治。聞余精究脈理，姑就一診，以決死期。因見形神衰奪，知為內損。脈得緩中一止，直以結代之脈而取法焉。

此陽衰陰凝之象，營衛虛弱之徵，衛陽虛則發熱，營陰凝則畏寒。蓋肺衛心營之機阻滯，氣血不得周流，故見為結代時止之脈。諦思結代之脈，仲景原有復脈湯法，方中地黃、阿膠、麥冬，正滋腎之陰以保金，乃熱之猶可也；人參、桂枝、棗仁、生薑、清酒，正益心之陽以復脈，乃寒亦通行也。用以治之，數月沉疴，一月而愈。

白話文：

吳俊明，二十歲，咳嗽痰多，略帶寒熱，已經持續好幾個月，身體越來越虛弱，行動喘不過氣，像是瘧疾又不像，像是損傷又不像。用過溫熱、寒涼、補益、散寒各種方法，病情卻越來越嚴重，出現潮熱，時而畏寒，咳嗽痰多，食慾不振，難以入睡。醫生和家人，都認為他已經得了癆瘵，認定是無藥可救。

聽說我精通脈理，就來讓我診斷，想看看是否還有活命希望。我觀察到他的精神和體力都十分虛弱，就知道是內傷。脈象摸起來緩慢中帶有一點停頓，這正是結代脈，我就依照這個脈象來診斷。

這是陽氣衰弱，陰氣凝滯的現象，營氣和衛氣都非常虛弱的徵兆。衛陽虛弱就會發熱，營陰凝滯就會畏寒。這是因為肺部和衛氣、心臟和營氣的運作機制受到了阻礙，氣血無法順暢流動，所以出現結代脈。

仔細思考結代脈的病理，仲景醫書中記載的復脈湯方法，方中含有地黃、阿膠、麥冬，正好可以滋補腎陰以保護肺金，這樣就能抑制熱症；人參、桂枝、棗仁、生薑、清酒，正好可以補益心陽以恢復脈象，這樣就能通暢寒症。

用這個方子治療他，幾個月的頑疾，只用了一個月的時間就痊癒了。

按結代之脈，須知必緩中一止，方為可治；若急中一止，便為參五不調；乍疏乍數，安可治乎？故古人有譬之徐行而怠，偶羈一步之語，旨哉斯言，堪為結代之脈傳神矣。世人惟知仲景為治傷寒之祖，抑知更為治虛勞之祖乎？

炙甘草湯，仲景

甘草，生薑，桂枝，人參，阿膠，地黃，麥冬，麻仁，大棗，水酒

傅嫗，年逾七旬，素屬陰虧，今春初起微寒微熱，余以二陳加麥冬與之，一劑頗安。次日耳中忽流血水，耳傍筋痛，余曰：耳門屬腎，老年下元先衰，非濕熱停耳之症，乃腎氣上奔之象。易曰：龍戰於野，其血元黃。議早與《金匱》腎氣湯，晚進當歸、枸杞、萸肉、牡蠣、菊花、熟地，各二劑，筋痛血水齊愈。比晚寒去熱來，是為陰陽不和，致令偏寒偏熱，非瘧症也。

白話文：

治療結代脈的病症，必須緩慢地調理，逐步使之停止，才能治癒；如果急於止住，就會造成五臟失調，脈象忽疏忽數，又怎麼能治好呢？古人用“徐行而怠，偶羈一步”來比喻，真是精闢的描述，可以說是精準地概括了結代脈的特性。世人只知道張仲景是治療傷寒的鼻祖，卻不知道他更是治療虛勞的祖師爺。

法當人參養榮湯，為陰陽兩補之劑，囑之曰：藥固大劑，必多服乃可。豈知只投兩劑，症未增減，更醫誤服升柴陳半之屬，是夜大寒大熱大汗，陡然人事昏沉，幾欲脫矣。再延余診，脈來鼓指，洪大無倫，聲微息促，氣高上迫，危在頃刻。細思此寒此熱，固宜調陰陽，而值此氣脫，又當收陽為主。

以大劑六味回陽散，加耆朮龍眼鹿茸，連進二劑，徐徐與服，次日人事清爽，寒熱亦除而健。

六味回陽飲

人參，熟地，附子，當歸，黑姜，甘草

白話文：

人參養榮湯是補陰陽的藥方，但病人只吃了兩劑，症狀沒有改善，反而誤服了升柴、陳半等藥，當晚就出現寒熱交加、大汗淋漓，昏沉欲死，情況危急。我診脈發現脈象洪大無倫，聲音微弱，呼吸急促，氣息上衝，情況十分危急。分析病人寒熱交加的病症，應當調和陰陽，但病人已出現氣虛脫症，需要以收斂陽氣為主要治療方向。

於是，我用大劑量的六味回陽散，加上人參、白朮、龍眼肉、鹿茸，連續服用兩劑，病人第二天就神志清醒，寒熱消失，身體也恢復健康。

六味回陽飲的組成是人參、熟地、附子、當歸、黑姜、甘草。

人參養榮湯，方見卷前虛寒門誤表亡陽。

彭紹英年十八，向有咳嗽，曾經失血，客臘婚畢，新正病瘧。延醫數手，瘧未減，而神大衰，咳嗽仍作，夜不得寢，每巳午時，寒去熱來，寒少熱多，熱止無汗，間日一發。迨至人事昏困，肌膚削極，飲食減少，始就余診。脈得浮大而空，兩關甚急，余知其失血也。視其舌乾發槁，面色枯焦，更知其陰虛也。

因謂曰：此冬不藏精，腎水愈涸，至春地氣上升，肝木發榮，全賴腎水灌其苞根，則枝葉暢茂。今水泉將竭，何供所乘？以致木鬱不舒，發為寒熱，漸至枯槁，豈細故哉！奈何醫者，以柴芩斧斤之藥，愈伐其生。見其人事昏困，涼散不效，更投補中益氣，耆朮助火，其陰愈爍。

白話文：

人參養榮湯，方見卷前虛寒門誤表亡陽。

彭紹英，年十八歲，向來就有咳嗽，曾經失血。臘月成婚後，正月染上瘧疾。找過好幾個醫生，瘧疾不見好轉，反而精神衰退，咳嗽持續不斷，夜裡無法安睡。每到巳午時分，寒氣退去，熱氣上來，寒少熱多，熱退無汗，隔天發作一次。等到人事昏迷，身體消瘦極了，飲食減少，才來找我診治。

把脈發現脈浮大而空，兩關脈象很急，我明白這是失血的症狀。觀察舌頭乾枯發硬，面色枯焦，更加確定他陰虛。

於是對他說：這個冬天沒有儲藏精氣，腎水越來越枯竭。到了春天，地氣上升，肝木開始生長發榮，全靠腎水灌溉它的根部，枝葉才會茂盛。現在水泉即將乾涸，怎麼能供給它生長？導致木氣鬱結不舒，發為寒熱，漸漸變得枯槁，怎麼能不嚴重呢！可惜醫生們用柴胡、黃芩等寒涼的藥物，反而加劇了它的衰敗。看到他神志昏迷，寒涼散熱無效，又投以補中益氣的藥物，用人參、黃耆助長火氣，他的陰氣更加衰弱了。

今議端以滋陰為主，又忌滯濡，而胃愈戕，清營為佐，更忌苦寒，而陽愈損。經曰：損其肝者緩其中，損其腎者益其精。緩肝益精四字盡之矣，隨症處方，因人而施，以一派生津甘緩之藥頻服而健。

白話文：

現在討論治療的方法是以滋養陰氣為主要目標，但又要避免阻滯和濕潤，否則會傷害到脾胃；用清涼的藥物來輔助治療，但是要避免使用過於苦寒的藥物，以免進一步損害身體中的陽氣。古籍上說：“如果想要減輕對肝臟造成的損傷，就要使脾臟得到舒緩；如果想要減少對腎臟的損傷，就需要增強它的精華。”“緩肝”、“益精”這兩個詞就概括了所有的方法。根據病情開出合適的處方，再根據病人的具體情況進行調配，服用一些能夠產生津液、性質平和的藥物，這樣就能夠保持健康。

2. 咳嗽喘促（五條）

陳東正，辛苦勞力之人，年近五十，一向時寒時熱，咳嗽氣急，而蘇子、桑皮、枳桔之藥，恣投屢矣。迨至兩足浮腫，氣急上衝，膠痰滿口，臥不著席，醫者見其小水涓瀝，不知其腎陽不化之故，尤泥其大腸壅滯；未識其肺氣不輸之因，復誤進滾痰丸。氣愈急，痰愈鳴，及延余視，肩聳目直，脈辟辟然如彈石，勢難逆挽。

余憫其貧，求生無法，辭去不忍，姑疏腎氣湯，以附子為君，互進黑錫丸五錢。私與其戚徐劉二友及乃郎曰：病本不治，只因尊翁垂危之際，尚有必求余劑死無憾之語，吾益不忍坐視其困。細按僅得一線生機，以小便不長，大解滯澀，蓋上欲脫，而下未遽脫也。所訂湯丸，竟乃郎復與前醫相商，其醫曰：前後俱秘，豈有可投補藥之理！復給丸藥一包，約重兩許，囑其急服。

白話文：

陳東正，是一位辛苦勞動的工人，年紀將近五十歲。他長期以來時常感到寒冷發熱，咳嗽氣喘，因此經常服用蘇子、桑皮、枳桔等藥物，但效果不佳。後來他的雙腳浮腫，氣喘上衝，口中滿是膠痰，無法平躺，只能坐著。醫生看到他小便量很少，卻不知道這是腎陽虛衰無法化水所致，反而認為是大腸積滯，於是又錯用了滾痰丸。結果他的氣喘更加嚴重，痰鳴更響。

我看到他的情況，他肩聳目直，脈搏跳動急促如彈石，知道他的病情十分危急，已經很難逆轉。但我憐憫他家境貧困，求生無門，不忍心放棄，便勉強開了腎氣湯，以附子為主藥，並配合服用黑錫丸五錢。我私下告訴他的親戚徐劉二人以及他的兒子說：「其實他的病本質上已經無法治癒了，只是因為他父親在垂危之際，仍然堅持要我開藥，希望能死而無憾，我才不忍心坐視不管。仔細分析，他只有一線生機，因為他的小便量少，大便排泄不順，這是因為上半身想要脫離病症，但下半身還沒有完全脫離的緣故。我開的藥方雖然可能有一點希望，但他的兒子卻又去跟之前的醫生商量，那個醫生說：『之前兩種方法都失敗了，怎麼還能服用補藥呢？』於是又給了他一包藥丸，大約兩錢重，叫他趕緊服用。」

乃郎方進藥時，適徐劉二友見而擲之，怒曰：競聞謝氏生平謹慎，特因病勢已極，故不肯擔此重任。然視病反復，論症精詳，足徵持重有識。遂將余訂湯丸亟進，次早復視，症未增減，脈亦如故，病之安危，猶未敢許。復將腎氣湯加五味大劑以進，每劑吞黑錫丸五錢，令其晝夜三劑。

是晚雖未能安枕，然輾轉反側，尚可著席，知其氣已返矣。越日復診，指下辟辟彈石之脈，方得柔軟於沖和。再進三日，二便如常，臥可安枕。其後或投真武湯，或進景岳右歸丸，亟培土金水三臟之本，經月之久，方得散步於外。而起一生於九死者，皆徐劉二友之功也，乃歸功於余，因為記之。

白話文：

當時我正要給病人下藥，恰巧徐、劉二位友人見狀，便將藥物擲在地上，怒氣沖沖地說：「我們一直都聽說謝先生為人謹慎，只是因為病患病情已十分危急，所以才勉強接手。然而，觀察病症的反覆變化，分析病情精確詳盡，足以證明您沉穩有識。因此，我們決定將您所開的湯丸立刻服用，並於隔天早上再次探視。病患的症狀沒有加重也沒有減輕，脈象也與先前相同，病情的安危，我們還不敢妄下定論。於是，我們再次將腎氣湯加入五味大劑，每劑服用黑錫丸五錢，讓病人晝夜服用三次。

當晚，雖然病人無法安然入睡，但至少可以翻身側臥，還可以躺在床上，這證明他的氣血已經回來了。隔天再次診斷，脈象變得有力跳動，如同彈石一般，但也有點柔軟，這是陽氣回升的徵兆。連續服藥三天後，病人大小便恢復正常，可以安穩入睡。之後，我根據病情，有時服用真武湯，有時服用景岳右歸丸，積極調養脾、肺、腎三臟的根本，經過一個月的時間，病人終於能夠外出散步。病人能從生死邊緣起死回生，完全是徐、劉二位的功勞，卻都歸功於我，因此我將這段經歷記錄下來。

金匱腎氣湯

熟地，山藥，山萸，茯苓，丹皮，澤瀉，附子，肉桂，車前，牛膝

黑錫丸，方見前虛寒門（誤表氣脫）。

右歸丸

熟地，枸杞，山萸，山藥，菟絲，鹿膠，杜仲，當歸，附子，肉桂

真武湯，方見前虛寒門（誤表亡陽）

傅孔翁，於憂怒後，旬日鼻塞聲重，咳嗽多痰。來寓索方，余知其元陽素虧，擬是肺胃虛寒，因與真水六君子煎一劑。咳嗽更盛，臥不安枕，氣喘痰鳴，端人請診。余思日間所服之藥，其不疑陳皮之散，必議熟地之滯。再診之，脈得尺部浮大而空，氣促面赤，喉中痰響，元海無根，真陽上脫，急與黑錫丸。

白話文：

金匱腎氣湯

**組成：**熟地、山藥、山萸肉、茯苓、丹皮、澤瀉、附子、肉桂、車前子、牛膝

**用法：**方見前虛寒門（誤表氣脫）。

右歸丸

**組成：**熟地、枸杞、山萸肉、山藥、菟絲子、鹿膠、杜仲、當歸、附子、肉桂

**用法：**方見前虛寒門（誤表亡陽）。

真武湯

**組成：**方見前虛寒門（誤表亡陽）。

案例

傅孔翁因憂怒之後，連續十天鼻塞聲音沉重、咳嗽痰多，前來求醫。我診斷他元陽素來不足，應該是肺胃虛寒，便給他開了一劑六君子湯。服用後咳嗽反而加重，臥不安枕，氣喘痰鳴。家屬再次請我診治。

我考慮到他之前服用的藥方，可能因為陳皮的發散作用，導致熟地滯留在體內。再次診斷時，脈象尺部浮大而空，呼吸急促，面色發紅，喉嚨有痰鳴聲，元氣不足，真陽外脫，馬上給他開了黑錫丸。

服後氣略平，痰亦少止，隨進大補元煎，加桂附一方。眾曰：熟地滯痰，萬不可用，余曰：下部之痰，非此不可。令服之，遂安臥，氣亦歸源。猶然鼻塞咳嗽，以原方加骨脂而痊。

又越月，行房後入水，脅傍微痛，發熱惡寒，誤投發汗之藥，服後身熱大汗不止，囊莖俱縮，脅肋脹痛愈盛，咳嗽帶紅，危在頃刻。不知仲景先生，有動氣在下，不可發汗之戒，汗則肝腎陽亡。夫其肋痛者，腎氣奔也。咳血者，龍雷動也。身熱大汗，虛陽發外也。玉莖痿縮，陽氣敗也。法當鎮攝封固，外用回陽火救之，內服黑錫丸，鎮納真氣，疊服後方而愈。

附方，回陽火。圖見卷三吐瀉門陰寒直中。

人參，白朮，附子，熟地，枸杞，當歸，牡蠣，肉桂，沉香

金水六君煎（景岳）

熟地，當歸，半夏，茯苓，陳皮，甘草

大補元煎

人參，熟地，當歸，山藥，杜仲，山萸，枸杞，甘草

歐生石匠，夏間咳嗽，秋初益甚，但云胸緊氣促，似屬傷寒感冒之症，然無寒熱舌苔之據。且聲音面色，俱屬不足，此勞傷中氣，土不生金，金氣衰餒，氣耗咳嗽無疑。惟胸緊氣促，參朮難以驟進，姑先與建中湯，三服稍安，再加參耆當歸薏苡，數劑而痊。

白話文：

這個方子可以回陽火。圖示見第三卷吐瀉門陰寒直中。

方子包括人參、白朮、附子、熟地、枸杞、當歸、牡蠣、肉桂、沉香。

金水六君煎（景岳）：熟地、當歸、半夏、茯苓、陳皮、甘草。

大補元煎：人參、熟地、當歸、山藥、杜仲、山萸肉、枸杞、甘草。

歐生石匠，夏天咳嗽，秋天開始加重，他只說胸悶氣短，似乎是傷寒感冒，但沒有寒熱舌苔的證據。而且他的聲音和面色都不足，這是勞傷中氣，脾土不生肺金，金氣衰弱，導致氣虛咳嗽。雖然胸悶氣短，但人參、白朮不能急著使用，先用建中湯，服用三次後略微緩解，再加人參、黃耆、當歸、薏苡仁，幾劑就痊癒了。

建中湯，方見卷一傷寒門汗不得法。

楊明質，三載勞損，咳嗽多痰，大便常滯，呼吸急促，臥不著席，買舟訪治於余。診得右脈數急，左脈遲軟，系陰液虛也。仿古救陰液，須投復脈，因與炙甘草湯，令服百劑。逾年來寓謝曰：賤軀微命，自分必死，幸叨再造，感德不朽矣。

炙甘草湯（一名復脈湯），方見前本門寒熱如瘧。

白話文：

建中湯，這個方子見於傷寒門汗不得法的部分。

有個叫楊明的病人，勞累三年，經常咳嗽有痰，大便不通暢，呼吸急促，睡不著覺，坐船來找我醫治。診脈發現右手脈搏快速急促，左手脈搏遲緩無力，這是陰液虛損的表現。我仿照古方救治陰液，必須用復脈湯，就給他開了炙甘草湯，服用了一百劑。一年後他來感謝我，說自己命懸一線，多虧我救治，感激之情永生難忘。

炙甘草湯，又名復脈湯，這個方子見於前本門寒熱如瘧的篇章。