《得心集醫案》~ 卷二 (3)

1. 誤表氣脫（二條）

陳祥光，老年勞力感寒，醫者不究其內傷色脈，拘定潮熱咳嗽，日與外感之藥，極力疏散，乃至氣急神昏，煩冤莫耐。與之以水，可飲一杯，與之以食，僅嘗一口，問其頭痛，則雲頭痛，問其胸緊，便云胸緊，此氣脫神昏，與熱盛神昏者迥然不同。余察其形羸色晦，黏涎滿口，二便如常，按脈衝指，忽散如湯沸騰，知為虛陽上攻脫絕之候。急與大劑附桂理陰煎，吞黑錫丸數錢，得安臥，重服前藥而健。

附，：後其乃媳小產後，感冒寒熱咳嗽，余視其面白唇燥，脈來虛大，其熱忽有忽無，此產後血虛感寒，與補中益氣加熟地、薑炭。其家咸議恐補住寒邪瘀血，更醫進發表一劑，即變氣促大汗。復延余治，更見其面紅目赤，耳聾譫語，脈來如湯沸騰，此陰虛陽越，勢在險篤。疏與八味地黃，重附子加五味，囑其急服，尚可挽回。豈知復疑不決，且嫌言過激烈，旋延一醫相商，妄稱熱入血室，競用四物柴胡一劑，大汗發痙而逝，豈非下井壓石者耶？嗚呼，病家固不識病，又不識醫，醫者產後藥禁不明，兼症不考，兩者俱昧，每致傷生，悲哉！

附桂理陰煎

附子，肉桂，地黃，乾薑，當歸，甘草

黑錫丸

附子，葫巴，沉香，固脂，小茴，木香，肉桂，黑鉛，肉蔻霜，金鈴子，陽起石，硫黃

白話文：

[錯誤的表面氣脫(二條)]

陳祥光，一位老年人，在勞動後感受寒冷，醫生沒有深入研究他的內在身體狀況和脈象，只專注於他發燒及咳嗽的表面症狀，每天給予他治療外感疾病的藥物，進行強烈的疏散治療，結果導致他氣息急促，精神混亂，極度不適。他可以喝下一杯水，但只能淺嚐一口食物，詢問他的頭是否疼痛，他會回答是，再問他的胸口是否緊繃，他也會說是。這種情況是氣脫引發的神智混亂，與因高熱導致的神智混亂完全不同。

經過觀察，他身形消瘦，面色暗淡，口腔充滿黏液，大小便正常，脈搏跳動時快時慢，如同沸騰的湯水，我知道這是虛火上升，生命瀕臨絕望的徵兆。我立即開出大劑量的附桂理陰煎，並讓他服用幾錢的黑錫丸，他得以安穩睡覺，再次服用同樣的藥物後，他的健康狀況得到改善。

附錄：後來，他的媳婦在小產後，感染了風寒，產生發燒咳嗽的症狀。我看她面色蒼白，嘴脣乾燥，脈象虛弱且大，她的發燒時有時無，這是由於產後失血導致的虛弱，再感受寒氣所致。我建議使用補中益氣湯，加上熟地、薑炭。但她家人擔心這種藥物會讓寒氣和瘀血凝結，找了另一位醫生，開了一劑解表藥，結果卻使她呼吸急促，大量出汗。再次請我治療時，我看到她臉紅眼赤，耳朵聽不見，說胡話，脈象就像沸騰的湯水，這是陰虛陽越的現象，病情非常危急。我建議使用八味地黃丸，加上重劑量的附子和五味子，並催促他們立即服用，還有機會挽回。然而，他們仍然猶豫不決，甚至認為我的建議過於激烈，轉而請另一位醫生商量，那位醫生謬稱這是熱氣進入血室，竟使用了四物湯和柴胡，結果她大量出汗，抽搐而死，這不是雪上加霜嗎？唉，病人自己不明白病情，也不瞭解醫生，醫生在產後的用藥禁忌不清楚，也沒有全面考量其他症狀，兩者都缺乏理解，往往導致生命的損失，真是令人悲痛！

附桂理陰煎的成分：

附子，肉桂，地黃，乾薑，當歸，甘草

黑錫丸的成分：

附子，葫巴，沉香，固脂，小茴，木香，肉桂，黑鉛，肉蔻霜，金鈴子，陽起石，硫黃

2. 一得集附

3. 陽虛自汗

陳希正學博，素稟陽虛，時屆秋令，偶傷於風，寒熱間作，脈來浮緩，議用桂枝湯，重加附子。將疏方，寒戰鼓慄，熱汗驟至，進藥少安，越日咳嗽，知汗後腠理空疏，復召外邪，遂將原方去白芍，加荊防。服下汗倍於前，而寒熱咳嗽悉除。後因口乾鼻熱，類於火氣上炎，自認秋燥焚金，未審汗後津傷，辛散耗陽之理，誤進甘寒一劑。

熟睡良久，越時口渴，火愈上炎，又誤進參葉湯一碗，繼進稀粥二碗，遂至胸腹飽脹，汗出如雨。復請予視，滿面紅赤，脈來沖指，內外一探，陰氣瀰漫，知為參葉稀粥陰壅之氣，無由轉輸，上衝心肺，從皮膚而作汗也。因悟搏激過顙，逆行在山之理，取五苓散，加姜附以進，俾得膀胱氣化，小便長行，汗止脹消而安。未越日，體間又津津自汗，於是湯撲兼施，按治不輟，面紅雖息，汗仍不止。

經云：陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰，故天運常以日光明，是故陽因而上衝外者也。今汗止復出，非由腠理空疏，陽不衛外之咎歟？遂用真武，重加附子，少佐收攝之味，服下汗雖漸止，而四肢漸厥，口渴喜飲，頻引熱湯自救。其間有議伏瘧未分者，有議口渴服燥藥太過者，紛紛聚訟，惟余獨唱無和，堅執扶陽之法。

復以附子四兩，人參一兩，濃煎湯服。服未終劑，汗收渴止厥回，諸症悉安，無何。越日汗渴厥逆交至，是為去而復返，必有所因。經云：欲伏其所主，必先其所因，可使氣和，可使必已。茲者疊投湯劑，悉皆剛燥，於陽不違，於陰有乖，宜其退而復返也。乃進四逆湯，加童便，未甚效，繼進白通加豬膽汁湯，吞黑錫丸數錢。

藥方下咽，忽然戰慄，四肢漸溫，陽氣得所，頃刻間，諸症如失，所謂藥不瞑眩，厥疾弗瘳是也。善後之法，一月未棄姜附，並須按日兩劑。迨至臥不受被，有時手梗略冷，或掌心作熱，是皆陰陽和而不合之勢，乃將歸脾、養心、十全大補，進退酌用，兼吞八味地黃丸。又遵陰平陽秘，精神乃治之旨，調理而後全要。

白話文：

[陽虛自汗]

陳希正學識淵博，他天生就體質偏陽虛。到了秋季，偶爾受到風寒影響，出現了時冷時熱的症狀，脈象呈現輕微浮緩，因此決定使用桂枝湯，且大量加入附子。就在準備開立藥方時，他突然感到極度寒冷，隨後熱汗大量湧出，服用藥物後病情稍微舒緩。隔天開始咳嗽，這表示他出汗後毛孔變得脆弱，再次受到外邪侵襲，於是將原藥方去掉白芍，加入荊防。

服藥後，他的汗水比之前更多，但冷熱及咳嗽的症狀都消失了。後來因為口乾、鼻腔熱感，他認為這是火氣上昇，以為自己是秋燥導致金氣受損，卻忽略了出汗後身體津液耗損及辛散藥材會消耗陽氣的道理，誤服了一劑甘寒藥物。

他睡了很久，醒來後感到口渴，火氣更盛，又誤喝了一碗參葉湯，接著再喝了兩碗稀飯，結果胸部和腹部嚴重脹滿，汗水如雨下。他再次請醫生診斷，當時臉色通紅，脈象強烈，經過內外檢查，發現整個身體充滿陰氣，原來是因為參葉稀飯造成的陰氣壅塞，無法正常代謝，導致心肺功能受阻，透過皮膚排汗。

醫生理解到，這是因為過度刺激導致的反向反應，選擇了五苓散，加入薑和附子，讓他能夠通過膀胱的氣化作用，增加小便排泄，最終汗水停止，脹滿感消失，病情得以穩定。然而不到一天，他又開始大量自汗，於是結合藥物和治療，持續看護，雖然臉紅的症狀減輕，但汗水仍然不停。

根據古籍記載，陽氣就像天空和太陽，一旦失去平衡，生命就會縮短且無法顯現，所以自然界總是保持光明，陽氣就是這樣向上衝擊外部的。現在他汗水停了又開始流，不是因為毛孔脆弱，而是陽氣無法保護外在的緣故嗎？因此，他使用真武湯，大量加入附子，輔以收斂效果的藥材，服藥後汗水逐漸停止，但四肢開始冰冷，口渴想喝水，頻繁飲用熱水自救。

有人懷疑他可能是瘧疾，也有人認為他口渴是因為服用了過多燥熱藥物，眾說紛紜，只有我堅持扶陽的療法。再次使用四兩附子，一兩人參，濃煎後服用，還沒喝完藥，汗水、口渴和四肢冰冷的症狀都消失了，所有症狀都得到了改善。

然而，隔天汗水、口渴和四肢冰冷的症狀又再次出現，這是病情反覆的現象，必然有其原因。古籍提到，想要控制疾病，必須找到病因，這樣才能讓氣血和諧，病情得以根治。先前使用的藥物都是燥熱的，對陽氣沒有問題，但對陰氣有影響，因此病情才會反覆。於是，使用了四逆湯，加入童便，但效果不佳，接著使用白通加豬膽汁湯，搭配服用黑錫丸。

藥物入喉後，他突然感到寒戰，四肢逐漸回暖，陽氣得到平衡，片刻之間，所有症狀都消失了，這就是所謂的「藥不瞑眩，厥疾弗瘳」。對於後續的療程，一個月內都不能放棄薑和附子的使用，每天至少服用兩劑。直到他能躺著不蓋被子，偶爾手腳有些許冰冷，或是手掌發熱，這些都是陰陽平衡但尚未完全融合的跡象，於是使用歸脾湯、養心湯、十全大補湯等，適度調整，同時服用八味地黃丸。遵循「陰平陽祕，精神乃治」的原則，進行調理，最終達到全面康復。

以上翻譯只是一種可能的理解和表達方式，不同的人可能會有不同的解釋。

4. 內傷門

5. 五心潮熱

周祥彩，肌體肥盛，慣服斑龍丸。客秋在漢，連餐炙爆，復患傷風感冒，微覺咳嗽氣急，自進橘附湯，得小愈。但苦頭眩難支，惟坐睡片刻少可，深以暴脫為慮。醫者又以內傷為詞，參耆日用，病勢日增，漸至五心潮熱，肌肉消瘦。一日眩暈時，忽飲龍眼湯一碗，覺少可，以後每發，悉皆倚之。

病已逾年，醫藥日費，客囊殆盡，帶棺買舟歸里，坐以待斃。其戚友知余循理治病，請診而求治焉。見其面額黧黑，形似煙燻，唇口齒舌，乾燥異常，時欲得食，食已即便，所泄完穀不化。脈雖細澀，然寸關勁指甚銳，余以千慮一得之悟，直許可治，疏方與之。時門人在旁，問曰：周兄之病，勢已趨危，吾師許其可治，必有奧旨，可得聞乎？曰：此症始因飲食之火內焚，後加風寒外束，是內熱而復外寒也。夫病之在身，始先居肺，肺為華蓋，聳然居上。

經曰：形寒寒飲則傷肺。注云：形寒傷外，飲寒傷內。今熱傷於內，寒傷於外，故病咳嗽氣急，此際但取辛涼解表之劑，豈不金徹水清耶？奈何自服橘附之藥，以致熱邪愈固，肺失清肅，無從輸泄。由是身中之氣，有升無降，所謂氣有餘便是火。其頭眩難支者，氣升火亦升也。

醫者不揣病因大旨，端守眩暈為虛，日進參耆龍眼，愈加錮閉，無一外隙可通。火既無出，只得奔走空竅。夫大腸者，肺之合也。下利奔迫，辛庚移熱可知。時欲得食，消中之累又萌。至於完穀而下，固屬火性急速，不及變化，正嘉言所謂其土已為火焚之焦土，而非膏沐之沃土，安可望其生化耶？經云：暴病非陽，久病非陰。今病經年餘，洞泄半載，其為陽火甚明。

其火屬陽，其陰必傷，急救其陰，夫復何疑？豈可再用參耆，復蹈前轍乎！且吾之許以可治者有二：兩目尚明，瞳神光亮，上焦之陰未絕，一也；下利雖急，小水猶長，下焦之陰亦未絕，二也。

況下利奔迫，胸中不實，身體和溫，即五心潮熱，尚未至於大熱躁擾，可見所稟陰氣豐厚，即腸胃空洞奔迫，而粥飲飯食，尚能繼進不輟，吾乘此一線生機，仿壯水鎮陽之法，使無上僭下竭之虞，效瀉南補北之意，而無金熱土傷之慮。爰引一派甘寒潤濡之味，清肺瀉火，救陰抑陽，如仲景立黃芩湯，治協熱下利，雖清火迥殊，而存陰則一也。

彼因膽火肆虐，移熱於脾，故用苦甘之劑，直清膽火而存陰；此因肺火肆虐，奔迫大腸，故取甘寒之味，端清肺火而存陰。取用萎蕤為君，端清肺熱，乃水出高源，象乎天也；地黃為臣，壯水保金，乃子母相生，象乎地也；佐以梨汁、蔗漿、蜂蜜、竹瀝，除腸胃激烈之燥，濟經絡津液之枯，象乎人也。

無論其邪火，正火，君火，相火，陰火，陽火，得此甘霖霢霖，如飢人求食，到口便消，吾故直許其可治也。下咽未久，便覺神魂返宅，安睡一晚，繼進二劑，不飢不泄矣。至善後之法，仍從肺胃立方，即養百日，沉疴頓起。

仲景黃芩湯

黃芩，芍藥，甘草，大棗

白話文：

標題: [五心潮熱]

內容: 有個名叫周祥彩的人，身體非常壯碩，平時習慣服用斑龍丸。去年秋天在漢地時，連續吃了燒烤等油炸食物，之後不慎得了風寒感冒，開始有些輕微的咳嗽和呼吸急促，自己就喝了橘附湯，病情稍微好轉了一些。然而他感到頭昏眼花非常難受，只能短暫的坐下或躺下才能稍作休息，他擔心可能會突然倒下失去意識。醫生認為這是內傷，於是每天讓他服用人參和黃耆，但是病情反而日益加重，甚至到了五心（雙手心、雙腳心及胸口）煩熱，肌肉逐漸消瘦的地步。有一天，在頭昏的時候，他突然喝了一碗龍眼湯，覺得舒服一些，自此每次發病，都依賴這碗龍眼湯。

這病已經拖了一年多，每天都要花費大量的藥費，他的錢包差不多見底了，只好帶著棺材，買船票回家，準備等死。他的親朋好友知道我治病講究道理，於是請求我來診斷並治療。我看他臉色黧黑，彷彿被煙燻過一樣，嘴脣、口腔、牙齒和舌頭都異常的乾燥，他常常想吃東西，但只要吃完，馬上就要排泄，而且排泄物完全沒有消化。雖然脈象細澀，但是寸關部位卻十分有力。我憑藉著多年的經驗，直接告訴他可以治，並開了藥方給他。當時我的學生在一旁，問道：周大哥的病情已經非常危急，老師你確定可以治得好嗎？我回答說：這個病最開始是因為飲食過量導致體內有火，後來加上外感風寒，所以是體內有熱，外面又有寒。病初發時，通常會先影響肺部，肺就像保護我們的華蓋，高高的在上面。

古籍記載：身體受寒，喝冷飲就會傷害肺部。注釋說明：身體受寒是傷害外部，喝冷飲則是傷害內部。現在內有熱傷，外有寒傷，所以才會咳嗽和呼吸急促，這時候應該用辛涼的藥物解表，這樣不是可以達到金徹水清的效果嗎？為什麼他自己要服用橘附的藥物，結果導致熱邪更固結，肺部失去清肅功能，無法正常運作。因此，體內的氣只有上升而沒有下降，這就是所謂的氣太多就是火。他頭昏難以支持的原因，就是因為氣和火都在上升。

醫生不明白病因的核心，只堅持頭暈就是虛弱，每天讓他服用人參、黃耆和龍眼，結果反而讓病情更加封閉，沒有任何出口可以疏通。火既然沒有地方可以出去，只好往空的竅道奔走。大腸和肺是相互配合的，下痢急迫，可以看出是辛金移熱的現象。常常想吃東西，顯示消渴症狀正在萌芽。至於未消化的食物直接排出，肯定是火性太強，來不及轉換，這正是古人所說的，土壤已經被火燒成焦土，不再是滋潤的沃土，怎麼可能期待它有生化作用呢？古籍記載：急病不一定就是陽證，慢病不一定就是陰證。現在病了一年多，嚴重的下痢也有半年了，顯然是陽火很明顯。

火屬於陽性，陰性肯定會受損，必須馬上救助陰性，這還有什麼懷疑的嗎？怎麼還能再用人參和黃耆，重蹈覆轍呢！我之所以認為可以治好，有兩個理由：他的眼睛仍然明亮，瞳孔有光，表示上焦的陰性還沒有完全消失，這是第一點；雖然下痢急迫，但是小便依然很多，表示下焦的陰性也還沒有完全消失，這是第二點。

況且他下痢急迫，胸部並沒有實滿的感覺，身體溫暖，即使五心煩熱，也還沒有到達非常熱燥的狀態，可見他本身的陰氣還很充足，就算腸胃空洞急迫，但粥和飯還是能持續進食，我將利用這唯一的生機，模仿壯水鎮陽的方法，讓病情不會有向上侵犯或向下耗盡的風險，仿效瀉南補北的概念，但又不用擔心金熱土傷的問題。我選用甘寒滋潤的藥物，清肺去火，救陰抑制陽性，例如張仲景的黃芩湯，治療協熱下痢，雖然清火的方式不同，但保存陰性的目的是一樣的。

那邊是因為膽火肆虐，熱氣轉移到脾臟，所以使用苦甘的藥物，直接清除膽火並保存陰性；這邊是因為肺火肆虐，急迫大腸，所以選擇甘寒的藥物，清除肺火並保存陰性。我以萎蕤作為主藥，專門清除肺熱，像水從高處流出，象徵天；地黃作為輔助，壯水保金，象徵子母相生，象徵地；輔以梨汁、甘蔗汁、蜂蜜、竹瀝，去除腸胃的燥熱，滋潤經絡的津液，象徵人。

不管是邪火、正火、君火、相火、陰火、陽火，得到這種甘霖般的滋潤，就像餓的人找到食物，一入口就消失，所以我敢直接保證可以治好。他喝下去不久，就覺得精神回復，安穩睡了一晚，接著再喝了兩劑藥，就不餓也不拉肚子了。至於後續的調理，仍然從肺和胃下手，就算養病一百天，重病也可以馬上好轉。

張仲景的黃芩湯配方如下：

黃芩、芍藥、甘草、大棗。