《得心集醫案》~ 卷二 (2)

1. 內寒外熱

胡生考成，夜半潮熱，頭腦暈痛，脈來浮數，舌心帶燥，似表有熱邪。然其平時面色失華，聲音不揚，知為中虛之體，不敢清散，姑以六君去朮加金釵與之。是夜潮熱愈熾，口出譫語，次早再診，脈仍浮數，目赤舌刺，汗出透衣，開目譫語，昏不知人，小水赤色，大便不通，種種見症，頗似實熱。但潮熱雖重，尚可覆被，舌雖干刺，不喜冷水，與粥一杯，便如虎嗜，再啜發嘔。

參諸平時聲色，而又發自半夜，知其表雖熱，而裡實寒，若果陽明實熱，見此症候，便揚手擲足，安得覆被昏睡耶？又安得渴不消水，啜粥輒嘔耶？昔喻嘉言，有謂熱邪既盛，真陽復虛，此是真陽既虛，而熱邪復盛耳。授以益元湯，原方中薑、附、參、草、艾葉、蔥白，回陽補虛，合乎甘溫能除大熱之旨。

浮火之泛，有黃連折之；陰氣下竭，有知母滋之。且二味苦寒，更藉以制姜附之猛烈，庶於口乾舌刺之症，服之坦然無礙。若夫大汗傷津，有麥冬、五味，生精斂液，仍以薑棗和諧營衛，更入童便冷服者，猶恐格陽之症，拒藥不入，合乎熱因寒用。其始則同，其終則異。統而言之，究歸清補之藥耳。

一劑諸疑悉減，再劑熱退身涼。但愈後難健，調理之藥，大劑養榮湯，疊服數十劑，始獲如原，蓋由少年稟賦不足故耳。

益元湯，《活人》

附子，艾葉，乾薑，麥冬，五味，知母，黃連，人參，甘草，薑棗，童便，蔥白（冷服）

白話文：

胡先生在考試準備期間，深夜時分出現類似潮水般的高燒，頭部和腦部感到暈眩疼痛，脈搏快速浮動，舌頭中心呈現乾燥，似乎表面有熱毒。然而，他平時臉色蒼白無光澤，聲音微弱，顯示他的身體內部虛弱，因此不敢輕易使用清熱或散熱的藥物，於是暫時以六君子湯去掉白朮，加入金釵石斛給他服用。

當晚，他的潮熱症狀更加嚴重，口中說著囈語，第二天早上再次診斷，脈搏依然快速浮動，眼睛充血，舌頭上有紅點，汗水濕透衣物，睜眼說著囈語，神智不清，尿液呈赤色，大便不暢，這些症狀看起來很像實質性的熱病。但是，儘管潮熱嚴重，他還可以蓋著被子，舌頭雖然乾燥有紅點，卻不喜歡喝冷水，給他一碗粥，他就像餓虎一般吞食，再喝一口就開始嘔吐。

根據他平時的聲音和臉色，以及這症狀是在半夜發生，我知道他表面上雖熱，但實際上體內非常寒冷。如果真的是陽明經的實質性熱病，看到這種症狀，應該會手腳亂動，怎麼可能蓋著被子昏睡呢？又怎麼可能口渴卻不喝水，喝粥反而嘔吐呢？過去喻嘉言曾提到，熱邪已旺盛，真正的陽氣又虛弱，這就是真正陽氣已虛弱，而熱邪又更旺盛的情況。我給他服用益元湯，原方中的薑、附、參、草、艾葉、蔥白，能回復陽氣，補充虛弱，符合了甜溫能去除大熱的原則。

對於飄浮的火氣，有黃連來抑制；陰氣耗盡，有知母來滋潤。而且這兩種藥物性質苦寒，更能制衡薑附的猛烈，對於口乾舌燥的症狀，服用後能安然無恙。至於大量出汗導致津液流失，有麥冬、五味子，能生津斂液，再用薑棗來調和營衛，加入冷服的童便，是因為擔心格陽症狀，藥物無法進入，符合了熱因寒用的原則。開始時看似相同，結果卻不同。總的來說，最終還是歸結於清熱滋補的藥物。

服用一劑後，所有疑慮的症狀都減輕了，再服用一劑，熱度退去，身體涼爽。但痊癒後身體難以恢復健康，需要服用大劑量的養榮湯，連續服用數十劑，才能完全康復，這是因為他年輕時身體本質就不足的原因。

益元湯，《活人》

附子，艾葉，乾薑，麥冬，五味子，知母，黃連，人參，甘草，薑棗，童便，蔥白（冷服）

2. 誤表戴陽（二條）

陳怡太年老體弱，辛苦勞力之人，得傷風小病，頭身作痛，發熱畏寒。醫者不以勞力傷風之例施治，乃以敗毒散二服，遂變大汗如雨，舌乾如刺，滿面赤色，神志昏惑。問其小便不利，大解不通，儼似極熱之症，余固知為誤治所致。老年陰氣既衰，誤汗愈涸，故舌刺口渴，而泉源既竭，二便必變，診脈洪大，按之寂然，雖無急疾之象，然恐誤表戴陽於面，元氣隨汗立散。

意欲行真武坐鎮之法，但津液內竭，難受辛溫之亢味；將欲與生脈救陰之意，而甘酸之藥，其何以回垂絕之元陽？繼思獨陽不生，蓋陽無陰，則孤陽失所，而飛越戴出矣。必得扶陽之藥，而兼濟陰可也，處古益元湯，回陽生陰。藥一下咽，果獲熟睡，舌刺少減。再劑，熱退身涼，汗收食進，與理陰煎，數服而康。

理陰煎

熟地，黑姜，當歸，炙草

許晴霽室人，患傷風咳嗽，諸醫投以疏風清肺之藥，漸至潮熱口渴，尚不知誤，更以柴葛、知母、花粉之屬進之，遂變面紅目赤，舌刺無津，渴汗齊來，譫語無次。余臨其帷，視之駭布，固知其陽已戴於上也，而前醫本所素信，忽忽復至，惘惘一視，尚謂傳經熱症，急取雪水服之。蓋僅知其上熱，而不知其下寒也；知其脈洪，而不知其大空也。

因令煎龍眼湯斤許，遂疏八味丸合生脈散，是晚進藥不輟，次早復視，俾無根飛越孤陽，才得退藏於穴，復追進附桂理陰煎，數十劑全愈。

八味散，方見前本門首案。

生脈散

人參，麥冬，五味

白話文：

陳怡太是一個年紀大且身體虛弱的勞動者，他得了普通感冒，出現了頭痛、全身不適、發燒和畏寒的症狀。然而，醫生並未按照勞力者的感冒常規治療方式來處理，反而讓他服用了兩劑敗毒散，結果導致他大量出汗，舌頭乾燥如同長滿刺一般，臉色通紅，精神狀態混亂不清。進一步詢問後得知，他有尿頻和便祕的情況，這看起來像是極度發熱的症狀，但我清楚這是因為治療方法錯誤所導致的。老年人的陰氣本就已經衰退，錯誤的治療方式讓他的體液更加枯竭，因此舌頭像針刺一樣乾燥且口渴，由於體內的水分已經耗盡，自然會影響到大小便的正常排泄。我檢查了他的脈搏，雖然跳動強烈但實際上非常虛弱，雖然沒有立即危及生命的現象，但我擔心他可能會在臉部表現出過度的陽氣，導致元氣隨著汗水迅速流失。

我打算使用真武湯這種能穩定病情的療法，但是考慮到他體內的津液已經非常缺乏，可能無法承受辛辣溫熱藥物的刺激；我也考慮過使用生脈散來補充陰氣，但是甜酸類藥物可能無法有效恢復他瀕臨消失的元氣。經過一番思考，我認為只有陰陽雙調才能解決問題，因為如果只有陽氣而沒有陰氣，那麼陽氣就會失去平衡，從而導致過度外洩。因此，我決定使用古益元湯，既能滋養陰氣又能回復陽氣。他服用藥物後，果然獲得了一段良好的睡眠，舌頭的乾燥感也有所減輕。再次服用後，體溫降低，身體感覺涼爽，汗止且開始進食，接著我讓他服用理陰煎，幾次後病情得到康復。

理陰煎的成分包括：熟地、黑薑、當歸和炙草。

許晴霽的妻子患有風寒引起的咳嗽，多位醫生給她開了一些疏散風邪和清肺的藥物，但她的病情逐漸轉變為潮熱和口渴。即便如此，醫生們仍未能意識到治療的錯誤，反而繼續給她開了柴胡、葛根、知母和天花粉等藥物，結果她的臉色變得紅潤，眼睛發紅，舌頭乾燥無津，同時出現了口渴和大量出汗的症狀，並且開始說胡話。我來到她身邊，看到她的病情感到驚訝，我明白她的陽氣已經過度上浮。然而，之前看病的醫生是她一直信任的人，又匆忙趕來，只是簡單地看了一眼，卻仍然認為她是經典的熱病，急忙要她服用冰水。他們只知道她上半身發熱，卻不知道下半身其實是寒涼的；只知道她的脈搏跳動強烈，卻不知道實際上是空虛的。

於是，我命令煎煮一斤左右的龍眼湯，並配以八味丸和生脈散。當天晚上，她持續服用藥物，第二天早上我再來看她時，原本無根飄渺的孤陽終於得以回到體內，我繼續讓她服用附桂理陰煎，連續服用數十劑後，她完全康復。

八味散的配方請參考前面的案例。

生脈散的成分包括：人參、麥冬和五味子。

3. 誤表亡陽（二條）

陳南圃先生，由京歸里，舟泊許灣，忽覺渾身麻痹，自服靈寶如意丸，得稍安。日西，渾身大熱，譫語無倫，昏夜邀視，見其面色如妝硃紅，熱勢沸騰，脈雖鼓指，重按全無，上身躁擾，下半僵冷，知為腎氣素虛，真陽浮越肌表。恐其戰汗不止，藩籬洞開，勢必飛越而亡，宜用表裡先後救援之法，因處大劑真武湯與之，坐鎮北方，以安腎氣。

飲畢，復預煎黃耆二兩，附子二兩，五味、龍骨、牡蠣各五錢，沉香、肉桂各一錢，此畜魚置介之法，以救既散之陽。後藥方煎，人事已清，亥刻果然渾身戰慄，魄汗不止，叉手冒心。即將預煎之藥，亟為啜盡，俾得戰止汗收。蓋未絕之陽，先已安堵，而既散之陽，復以駟追，千金之身，救援有數，誠非偶然，重服養榮湯而健。

真武湯

附子，白朮，茯苓，白芍，生薑

人參養榮湯

人參，白朮，黃耆，甘草，陳皮，桂心，地黃，五味，茯苓，遠志，白芍，當歸，姜，棗

陳甫三內人，灑淅惡寒，倏忽潮熱，時值夏初，疫症流行。余診其脈，緩大而空，舌白苔滑。又詢其素有腸風便血，經不及期，且外雖肥盛，內實不足。察脈審症，知中氣大虛，病從飲食勞倦中來，乃外耗於衛，內奪於營之症。與東垣益氣湯，托裡散邪之法，畏不敢服。更醫謂是疫邪初起，當服達原飲，服後大熱譫語，又見大便不通，更與大柴胡湯，連進二劑，症變熱熾躁擾，張目不眠，譫語發狂，且甚有力。醫見其表裡皆熱，更疏白虎合承氣一方。

甫三素與余契，藥雖煎成，疑未敢服，就正於余。余視其目紅面赤，亂言無倫，及診脈，下指洪大，按指索然，此五臟空虛，血氣離守之驗。是日午刻以人參養榮湯，武火急煎，藥才下咽，時忽咬齒，兩手撮空。余甚怵惕，蓋崑崙飛焰，挽救弗及，旁怨莫解，但審症既真，自當極力處治。

時方申刻，又將原方四倍，加入附子二兩，入釜急煎，逾時服畢，譫語未息，而發狂少止，似寐非寐。與粥一杯，大嘔稠痰，其色青碧，是又不得不先救胃陽。戌刻復煎附桂理中一劑，藥未下咽，寒戰咬牙，肉瞤筋惕，此假熱一去，真寒便生之應也。只恐油汗一出，脈陽立越，幸藥已備，亟與進服。

亥刻果汗厥齊來，又與理中一劑，遂得安眠，片刻汗收肢溫，復與粥飲不嘔，差喜陰陽兩交，胃氣稍蘇，余亦安睡。次早視之，陽已不戴，脈亦有根。然昏迷困憊，猶言見鬼，目尚赤，口尚干，此陰火未熄，虛陽未返，津液未生，神魂未斂，以歸脾湯吞八味丸，數日喜獲生全。但口苦少寐，與歸脾湯，加山梔、丹皮，大便已閉十五日，至此始得一通。

蓋胃氣素虛，倉廩空乏，經血不榮之故，更與十全大補湯，服半月方健。愈後，竊自笑昔吳又可先生治溫疫熱邪內盛，一日三變，急症急攻之條，數日之法，一日行之。余今治虛寒真陽外越，一日三變，有急症急補之驗，亦數日之法，一日行之。症治不同，用意則一，學者當於讀書之餘，亟將陰陽真假之辨，逆從反正之法，殫力追尋，極窮其奧。

日常閉目凝神，討求至理，有如懸鏡當空，妖魔悉顯，庶幾胸有定見，不為假症所惑，於以扶危拯溺，救世之慈航也。

八味丸，方見前虛寒門（首案）。

歸脾湯

人參，白朮，茯神，棗仁，黃耆，當歸，遠志，木香，甘草，龍眼，姜，棗

十全大補湯，方見卷一傷寒門同病異治。

人參養榮湯，方見前本門誤表亡陽。

白話文：

陳南圃先生，從京城回到家鄉，在船停泊在許灣時，突然感到全身麻痹。他自行服用靈寶如意丸後，感覺稍微舒緩。然而到了傍晚，他的身體突然發高燒，開始胡言亂語，無法控制，夜晚的時候病情更加嚴重。我被請去看診，發現他的臉色紅得像硃砂，熱度非常高，雖然脈搏跳動快速，但是深度按壓卻沒有脈象，上半身非常煩躁，下半身卻冰冷僵硬，這顯示他的腎氣本來就虛弱，真陽飄浮在皮膚表面。

我擔心他會不斷出汗，導致防禦系統崩潰，病情可能會迅速惡化，因此我認為應該使用先固內後固外的救援方法，於是開了大劑量的真武湯給他，以安定他的腎氣。

喝完藥後，我又預先煎好了黃耆、附子、五味、龍骨、牡蠣、沉香和肉桂等藥物，這是為了拯救已經散失的陽氣。他喝下這些藥物後，病情有所改善，到深夜時分，他全身開始顫抖，汗水直流，雙手緊緊抓住胸口。我立即讓他喝下預先煎好的藥，以防止他繼續出汗。因為尚未完全消失的陽氣，已經得到了穩定，而已經散失的陽氣，也正在被挽留，千金難買的健康，救援成功並非偶然，再服用養榮湯，他的身體終於康復。

陳甫三的太太，忽冷忽熱，正值夏季初期，疫情肆虐。我檢查她的脈搏，緩慢而空虛，舌頭白苔滑，她原本就有腸風便血，月經不調的情況，外表看似壯碩，但實際上體質虛弱。根據脈象和症狀，我判斷她是中氣大虛，疾病源於飲食過度和疲勞，這是體表和體內都受到損耗的病症。我建議她服用東垣益氣湯，這種固體散邪的方法，但她害怕不敢服用。後來另一位醫生說這是疫情初期，應該服用達原飲，服用後她開始高燒，胡言亂語，而且大便不通，醫生又給她服用了大柴胡湯，連續兩次，但症狀轉為高燒、焦躁不安，眼睛睜開無法入睡，胡言亂語，且力氣很大。醫生看到她外表和內裡都很熱，所以開了一個白虎合承氣的處方。

陳甫三和我有深厚的友誼，藥雖已煎好，但他懷疑不敢服用，於是來找我。我看到她眼睛紅、臉色紅，胡言亂語，診脈後發現脈搏跳動強烈，但按下去卻很弱，這是五臟虛弱，血液和氣體離散的徵兆。那天中午，我用大火緊急煎制人參養榮湯，藥物剛下肚，她突然咬牙，雙手在空中抓取。我非常害怕，因為如果疾病失控，挽救可能來不及，周圍的人都不解，但我確信我的診斷是正確的，我必須盡力治療。

當時是下午，我又將原來的處方加大四倍，加入二兩的附子，放入鍋中緊急煎制，一小時後服下，雖然胡言亂語仍未停止，但發狂的情況稍微緩解，似乎睡著了。我給她一碗粥，她大量嘔吐稠厚的痰，顏色青綠，這時候我必須先救她的胃陽。晚上，我又煎了一劑附桂理中，還沒喝下，她就開始寒戰咬牙，肌肉抽搐，這是假熱消退，真寒產生的反應。我擔心油汗一出，脈陽就會流失，幸好藥已經準備好，趕快讓她服下。

深夜，果然汗流不止，我又給她一劑理中湯，她終於能安睡，片刻後汗停，四肢回暖，再給她粥飲，不再嘔吐，我很高興陰陽交合，胃氣恢復，我也安心睡覺。第二天早上，我去看她，陽氣已經不再外泄，脈象也穩定。然而她仍然昏迷疲憊，還說看到鬼，眼睛還紅，嘴巴還乾，這是陰火未熄，虛陽未回，津液未生，神魂未收，我給她服用歸脾湯，吞八味丸，幾天後，她高興地康復了。但她仍然口苦，睡眠不好，我給她歸脾湯，加山梔、丹皮，她已經15天沒有大便，直到現在才通。

因為她的胃氣本來就虛弱，糧倉空虛，經血不榮，所以我再給她十全大補湯，服用半個月後，她終於康復。痊癒後，她偷偷笑著說，過去吳又可先生治療溫疫熱邪內盛，一天病情變化三次，急症急攻的原則，幾天的療程，一天就能完成。我現在治療虛寒真陽外越，一天病情變化三次，也有急症急補的效果，也是幾天的療程，一天就能完成。症狀和治療方式不同，但理念是一致的，學者應該在閱讀書籍之餘，努力研究陰陽真假的區別，以及逆從反正的方法，極力探究其中的深奧。

我每天閉目凝神，尋求真理，就像一面鏡子掛在空中，所有邪惡都能顯現，這樣才能在心中有明確的見解，不會被假象迷惑，以便在危急時刻救助他人，成為拯救世人的慈航。

八味丸的處方，請參考前面虛寒門的首案。 歸脾湯的處方如下： 人參、白朮、茯神、酸棗仁、黃耆、當歸、遠志、木香、甘草、龍眼、薑、棗。 十全大補湯的處方，請參考卷一傷寒門的同病異治部分。 人參養榮湯的處方，請參考前面本門誤表亡陽的部分。