《得心集醫案》~ 卷二 (2)

1. 內寒外熱

胡生考成，夜半潮熱，頭腦暈痛，脈來浮數，舌心帶燥，似表有熱邪。然其平時面色失華，聲音不揚，知為中虛之體，不敢清散，姑以六君去朮加金釵與之。是夜潮熱愈熾，口出譫語，次早再診，脈仍浮數，目赤舌刺，汗出透衣，開目譫語，昏不知人，小水赤色，大便不通，種種見症，頗似實熱。但潮熱雖重，尚可覆被，舌雖干刺，不喜冷水，與粥一杯，便如虎嗜，再啜發嘔。

參諸平時聲色，而又發自半夜，知其表雖熱，而裡實寒，若果陽明實熱，見此症候，便揚手擲足，安得覆被昏睡耶？又安得渴不消水，啜粥輒嘔耶？昔喻嘉言，有謂熱邪既盛，真陽復虛，此是真陽既虛，而熱邪復盛耳。授以益元湯，原方中薑、附、參、草、艾葉、蔥白，回陽補虛，合乎甘溫能除大熱之旨。

白話文：

胡先生考試完畢，半夜突然發燒，頭昏腦脹，脈象浮數，舌頭中央乾燥，似乎是表證有熱邪。但是他平時面色蒼白，聲音低弱，可知是體虛。我不敢輕易使用清熱解表的方法，就暫時用六君湯去掉了術，加了金釵草給他服用。

這天晚上，他發燒更加厲害，還出現神志不清的現象，說胡話。第二天早上再診，脈象仍然浮數，眼睛紅赤，舌頭乾燥發硬，汗水浸透衣服，睜眼說胡話，昏迷不醒，小便顏色發紅，大便不通。這些症狀看起來很像是實熱。

但是雖然他發燒很嚴重，卻還可以蓋被子，雖然舌頭乾燥發硬，卻不喜歡喝冷水，給他喝了一碗粥，他卻像餓狼一樣猛吃，吃完後又嘔吐了。

綜合考慮他的平時面色和聲音，以及發病時間是在半夜，我判斷他雖然表證有熱，但內裡卻是虛寒。如果真的是陽明實熱，出現這些症狀，他怎麼可能蓋被子昏睡呢？又怎麼可能口渴不喜歡喝水，喝粥就嘔吐呢？

以前喻嘉言說過，熱邪很盛的時候，真陽就會虛弱，現在這個情況是真陽已經虛弱了，而熱邪又很盛。我給他開了益元湯，方子裡有薑、附子、人參、黃芪、艾葉、蔥白，可以回陽補虛，符合甘溫能除大熱的原則。

浮火之泛，有黃連折之；陰氣下竭，有知母滋之。且二味苦寒，更藉以制姜附之猛烈，庶於口乾舌刺之症，服之坦然無礙。若夫大汗傷津，有麥冬、五味，生精斂液，仍以薑棗和諧營衛，更入童便冷服者，猶恐格陽之症，拒藥不入，合乎熱因寒用。其始則同，其終則異。統而言之，究歸清補之藥耳。

一劑諸疑悉減，再劑熱退身涼。但愈後難健，調理之藥，大劑養榮湯，疊服數十劑，始獲如原，蓋由少年稟賦不足故耳。

益元湯，《活人》

附子，艾葉，乾薑，麥冬，五味，知母，黃連，人參，甘草，薑棗，童便，蔥白（冷服）

白話文：

如果出現上火症狀，可以用黃連來降火；如果陰氣不足，可以用知母來滋補。黃連和知母都性寒味苦，可以抑制薑附的燥熱之性，使患者服用後口乾舌燥的症狀緩解。如果因為大量出汗導致津液損耗，可以用麥冬和五味子來滋養生津，同時用薑棗來調節營衛之氣，並以童便冷服，這樣即使是陽氣虛弱的患者也能服用，符合熱症用寒藥的原則。起初治療的方法相同，但最終結果會有所不同。總而言之，這些藥物都屬於清補類。

服藥後，症狀很快就能減輕，兩劑藥後發熱退散，身體也涼爽起來。但病癒後體質虛弱，需要服用養榮湯等調理藥物，連續服用數十劑才能恢復到以前的狀態，這是因為患者本身體質較弱。

益元湯出自《活人》一書，由附子、艾葉、乾薑、麥冬、五味子、知母、黃連、人參、甘草、薑棗、童便、蔥白等藥材組成，以冷服方式服用。

2. 誤表戴陽（二條）

陳怡太年老體弱，辛苦勞力之人，得傷風小病，頭身作痛，發熱畏寒。醫者不以勞力傷風之例施治，乃以敗毒散二服，遂變大汗如雨，舌乾如刺，滿面赤色，神志昏惑。問其小便不利，大解不通，儼似極熱之症，余固知為誤治所致。老年陰氣既衰，誤汗愈涸，故舌刺口渴，而泉源既竭，二便必變，診脈洪大，按之寂然，雖無急疾之象，然恐誤表戴陽於面，元氣隨汗立散。

意欲行真武坐鎮之法，但津液內竭，難受辛溫之亢味；將欲與生脈救陰之意，而甘酸之藥，其何以回垂絕之元陽？繼思獨陽不生，蓋陽無陰，則孤陽失所，而飛越戴出矣。必得扶陽之藥，而兼濟陰可也，處古益元湯，回陽生陰。藥一下咽，果獲熟睡，舌刺少減。再劑，熱退身涼，汗收食進，與理陰煎，數服而康。

白話文：

陳怡年紀太大，身體虛弱，是個辛苦勞動的人，染上了風寒小病，頭身疼痛，發熱畏寒。醫生沒有依照勞力傷風的慣例治療，反而給他服用兩劑敗毒散。結果他大汗淋漓，舌頭乾燥如刺，滿臉通紅，神志不清。詢問之下，得知他小便不利，大便不通，分明是熱症的表現，我知道這是誤治造成的。老年人陰氣本就衰弱，誤服汗藥更會耗竭體液，所以舌頭乾燥口渴，而身體的津液枯竭，大小便自然也會出現問題。診脈時發現脈象洪大，按壓時卻很虛弱，雖然沒有急症的跡象，但恐怕是誤將表面的陽氣逼出，元氣隨著汗液流失殆盡。

原本想用真武湯來鎮住體內寒邪，但津液已經枯竭，無法承受辛溫藥物的燥熱之氣；想用生脈散來救陰，但甘酸的藥物，又如何能挽回將要枯竭的陽氣呢？我接著思考，陽氣不能獨存，陽氣沒有陰氣的滋養就會孤陽無所依附，而浮躁不安，散失在外。必須服用扶陽的藥物，同時兼顧滋陰才行。於是，我開了古方益元湯，裡面加入回陽生陰的藥材。藥物下咽後，他果然沉睡了一覺，舌頭的乾燥也稍有減輕。再服一劑藥，發熱退去，身體感到涼爽，汗液也止住了，食慾也恢復了。之後，我又開了理陰煎，服用幾劑之後，他就痊癒了。

理陰煎

熟地，黑姜，當歸，炙草

許晴霽室人，患傷風咳嗽，諸醫投以疏風清肺之藥，漸至潮熱口渴，尚不知誤，更以柴葛、知母、花粉之屬進之，遂變面紅目赤，舌刺無津，渴汗齊來，譫語無次。余臨其帷，視之駭布，固知其陽已戴於上也，而前醫本所素信，忽忽復至，惘惘一視，尚謂傳經熱症，急取雪水服之。蓋僅知其上熱，而不知其下寒也；知其脈洪，而不知其大空也。

因令煎龍眼湯斤許，遂疏八味丸合生脈散，是晚進藥不輟，次早復視，俾無根飛越孤陽，才得退藏於穴，復追進附桂理陰煎，數十劑全愈。

白話文：

理陰煎

**藥材：**熟地、黑姜、當歸、炙草

**病案：**許晴霽室人患傷風咳嗽，多位醫生以疏風清肺的藥物治療，病人病情逐漸轉為潮熱口渴，但醫生並未察覺錯誤，反而繼續使用柴葛、知母、花粉等藥物，導致病人面紅目赤，舌頭乾燥無津，口渴汗出，神志不清，胡言亂語。

**醫者觀察：**我親自診視病人，驚訝於其病狀，明白其陽氣上浮，但之前的醫生卻固執己見，依舊認為是傳經熱症，甚至急於用雪水降溫。他們只看到病人上半身燥熱，卻忽略了體內寒氣積聚，只看到脈象洪大，卻未察覺其虛浮無力。

**治療方案：**我為病人煎了約一斤的龍眼湯，並將八味丸與生脈散合在一起，當晚讓病人持續服用。第二天早上再查看時，發現病人的陽氣已不再妄動，開始恢復平靜，於是再給予附桂理陰煎，服用數十劑後，病人完全康復。

八味散，方見前本門首案。

生脈散

人參，麥冬，五味

白話文：

八味散的配方在前面同一個章節的第一例病例中有提到。 生脈散是由人參、麥門冬和五味子組成的。

3. 誤表亡陽（二條）

陳南圃先生，由京歸里，舟泊許灣，忽覺渾身麻痹，自服靈寶如意丸，得稍安。日西，渾身大熱，譫語無倫，昏夜邀視，見其面色如妝硃紅，熱勢沸騰，脈雖鼓指，重按全無，上身躁擾，下半僵冷，知為腎氣素虛，真陽浮越肌表。恐其戰汗不止，藩籬洞開，勢必飛越而亡，宜用表裡先後救援之法，因處大劑真武湯與之，坐鎮北方，以安腎氣。

飲畢，復預煎黃耆二兩，附子二兩，五味、龍骨、牡蠣各五錢，沉香、肉桂各一錢，此畜魚置介之法，以救既散之陽。後藥方煎，人事已清，亥刻果然渾身戰慄，魄汗不止，叉手冒心。即將預煎之藥，亟為啜盡，俾得戰止汗收。蓋未絕之陽，先已安堵，而既散之陽，復以駟追，千金之身，救援有數，誠非偶然，重服養榮湯而健。

白話文：

陳南圃先生從京城回到家鄉，船隻停泊在許灣，突然感到全身麻痺，便自行服用靈寶如意丸，略微感到舒服些。到了傍晚，全身發熱，胡言亂語，意識不清，昏夜裡請人前來診治。

診脈時發現他面色紅潤如塗了朱砂，熱勢非常高，脈象雖然浮鼓，但重按卻毫無脈象，上半身躁動不安，下半身卻僵硬冰冷。由此判斷，應該是腎氣原本虛弱，陽氣浮越到肌膚表面。

擔心他會不停地出汗，導致身體氣機外泄，病情急轉直下而危及生命，所以應該採用先治表後治裡的救治方法。因此，立即給他服用大劑量的真武湯，讓藥力守住北方，安撫腎氣。

服藥後，又預先煎好黃芪二兩，附子二兩，五味、龍骨、牡蠣各五錢，沉香、肉桂各一錢，以此來像養殖魚類一樣，將散失的陽氣收回來。

藥方煎好後，病人意識已經清醒，到了晚上亥時，果然全身戰慄，汗流不止，雙手叉開舉至胸前。立即將預先煎好的藥液，讓他趕緊全部喝下，以便止住汗液，收斂陽氣。

因為未散盡的陽氣已經安定下來，而散失的陽氣也用藥物追回，所以這位千金之軀得以死裡逃生，確實是天意使然。後來服用養榮湯，身體逐漸恢復健康。

真武湯

附子，白朮，茯苓，白芍，生薑

人參養榮湯

人參，白朮，黃耆，甘草，陳皮，桂心，地黃，五味，茯苓，遠志，白芍，當歸，姜，棗

陳甫三內人，灑淅惡寒，倏忽潮熱，時值夏初，疫症流行。余診其脈，緩大而空，舌白苔滑。又詢其素有腸風便血，經不及期，且外雖肥盛，內實不足。察脈審症，知中氣大虛，病從飲食勞倦中來，乃外耗於衛，內奪於營之症。與東垣益氣湯，托裡散邪之法，畏不敢服。更醫謂是疫邪初起，當服達原飲，服後大熱譫語，又見大便不通，更與大柴胡湯，連進二劑，症變熱熾躁擾，張目不眠，譫語發狂，且甚有力。醫見其表裡皆熱，更疏白虎合承氣一方。

白話文：

陳甫三的夫人患了灑淅惡寒，忽冷忽熱，當時正是夏初，疫病流行。我診脈發現她的脈象緩大空虛，舌頭白苔滑膩。又詢問得知她素來有腸風便血，月經不調，而且雖然外表肥胖，但內虛不足。綜合脈象和症狀，判斷她中氣虛弱，病因來自飲食勞累。這是外邪耗損衛氣，內邪奪取營血的症狀。我本想開東垣的益氣湯和托裡散，以補氣固表，祛除邪氣，但她害怕不敢服用。另一個醫生認為是疫病初起，應該服用達原飲，結果服用後反而發熱神志不清，並且大便不通。又給她服用大柴胡湯，連續服用兩劑，症狀卻變得熱烈躁擾，睜眼不眠，神志不清，還異常有力。醫生看到她的表裡皆熱，就又開了白虎合承氣湯。

甫三素與余契，藥雖煎成，疑未敢服，就正於余。余視其目紅面赤，亂言無倫，及診脈，下指洪大，按指索然，此五臟空虛，血氣離守之驗。是日午刻以人參養榮湯，武火急煎，藥才下咽，時忽咬齒，兩手撮空。余甚怵惕，蓋崑崙飛焰，挽救弗及，旁怨莫解，但審症既真，自當極力處治。

時方申刻，又將原方四倍，加入附子二兩，入釜急煎，逾時服畢，譫語未息，而發狂少止，似寐非寐。與粥一杯，大嘔稠痰，其色青碧，是又不得不先救胃陽。戌刻復煎附桂理中一劑，藥未下咽，寒戰咬牙，肉瞤筋惕，此假熱一去，真寒便生之應也。只恐油汗一出，脈陽立越，幸藥已備，亟與進服。

白話文：

這位病人剛開始跟我的約定，雖然藥已經煎好了，卻遲疑不敢服用，來向我請教。我觀察到他的眼睛通紅，臉頰發燙，說話胡言亂語，沒有邏輯。診脈之後，發現他的脈象下指洪大，按壓時卻感覺空虛，這是五臟虛空，血氣離散的徵兆。

當天中午時分，我用人參養榮湯，以猛火快速煎煮，藥才剛下嚥，病人就突然咬緊牙關，雙手在空中亂抓。我心中十分恐懼，因為這就像崑崙山上的火焰，一旦失控，就無法挽救，也無法怪罪任何人，只能盡力治療。

到了下午時分，我將原來的藥方加倍，再加入附子兩兩，用大鍋快速煎煮，服下藥後，病人雖然仍舊胡言亂語，但發狂的症狀稍稍減輕，像是睡著卻又沒睡著。我給他喝了一碗粥，他大量嘔吐出濃稠的綠色痰液，這表明必須先救治他的胃陽。

晚上八點，我又煎了一劑附子桂枝理中湯，藥還沒下嚥，病人就開始發抖，咬牙切齒，肌肉跳動，筋骨抽搐。這是假熱退去，真寒出現的徵兆。我擔心如果他開始冒汗，脈象就會立刻虛弱，幸好藥已經備好，趕緊給他服用下去。

亥刻果汗厥齊來，又與理中一劑，遂得安眠，片刻汗收肢溫，復與粥飲不嘔，差喜陰陽兩交，胃氣稍蘇，余亦安睡。次早視之，陽已不戴，脈亦有根。然昏迷困憊，猶言見鬼，目尚赤，口尚干，此陰火未熄，虛陽未返，津液未生，神魂未斂，以歸脾湯吞八味丸，數日喜獲生全。但口苦少寐，與歸脾湯，加山梔、丹皮，大便已閉十五日，至此始得一通。

蓋胃氣素虛，倉廩空乏，經血不榮之故，更與十全大補湯，服半月方健。愈後，竊自笑昔吳又可先生治溫疫熱邪內盛，一日三變，急症急攻之條，數日之法，一日行之。余今治虛寒真陽外越，一日三變，有急症急補之驗，亦數日之法，一日行之。症治不同，用意則一，學者當於讀書之餘，亟將陰陽真假之辨，逆從反正之法，殫力追尋，極窮其奧。

白話文：

深夜亥時，病人突然出現出汗、昏厥、四肢冰冷等症狀，我立刻給他服用了一劑理中湯，病人隨即安然入睡。不久後，汗止、四肢轉暖，再給他喝些粥，也沒有嘔吐，我心中大喜，想來是陰陽調和，胃氣稍有恢復，我也安心睡去。

第二天早上查看病人，發現他的陽氣已不再衰退，脈象也已有了根氣。但病人仍昏迷、疲憊，口中喃喃自語說看見鬼，眼睛仍然發紅，嘴巴也十分乾燥。這說明陰火尚未熄滅，虛陽尚未恢復，津液尚未生成，神魂尚未歸位。我立刻給他服用歸脾湯，並吞服八味丸，經過數日，病人終於轉危為安。

不過，病人仍有口苦、失眠的症狀，於是我繼續給他服用歸脾湯，並加入山梔子和丹皮，因為他已經便秘十五天，直到這時才排便通暢。

總結來說，病人之所以會出現這種病症，是因為他本身胃氣虛弱，就像倉庫空虛，經血無法滋潤。我後來又給他服用十全大補湯，服用半個月後，他才完全恢復健康。

回想起來，我這次治療虛寒真陽外越的病症，一天之中病情變化三次，需要急症急補，這與吳又可先生在《溫疫論》中提到的治療溫疫熱邪內盛，一天之中病情變化三次，需要急症急攻的治療方法十分相似。雖然症狀不同，但治療的用意卻是一致的，都是要根據病情變化，快速採取相應的治療措施。

希望學習中醫的學者們，在讀書之餘，能用心鑽研陰陽真假、逆從反正的辨證方法，勤奮學習，深入探究醫學奧秘。

日常閉目凝神，討求至理，有如懸鏡當空，妖魔悉顯，庶幾胸有定見，不為假症所惑，於以扶危拯溺，救世之慈航也。

八味丸，方見前虛寒門（首案）。

歸脾湯

人參，白朮，茯神，棗仁，黃耆，當歸，遠志，木香，甘草，龍眼，姜，棗

十全大補湯，方見卷一傷寒門同病異治。

人參養榮湯，方見前本門誤表亡陽。

白話文：

平常要閉目凝神，專心思考道理，就像一面懸掛在空中的鏡子，能照出所有的妖魔鬼怪，這樣才能心中有定見，不被虛假病症所迷惑，才能成為救助危難、拯救世人的慈航。

八味丸，方子在前面虛寒門（首案）。

歸脾湯：人參、白朮、茯神、棗仁、黃耆、當歸、遠志、木香、甘草、龍眼、薑、棗。

十全大補湯，方子在卷一傷寒門同病異治。

人參養榮湯，方子在前面本門誤表亡陽。