《得心集醫案》~ 卷一 (12)

1. 清陽不升

曾魁星，六月由家赴灣，舟中被風寒所客，惡寒頭痛，連進發表，頭痛愈甚，又與歸附芎芷之屬，頭愈不耐，呻吟床褥。同事中，見表之加重，補又加重，且有呻吟不已之狀，莫敢措手。余診之，脈來浮緩，二便胸腹如常，問其所苦，僅雲頭痛，問其畏寒，亦惟點額，又問飲食若何，則曰腹中難過，得食稍可，又不能多食，所以呻吟也。

余曰：此中氣大虛，清陽不升，濁陰不降，以致頭疼不息，過辛過溫，非中虛所宜，本宜補中益氣，則清陽可升，濁陰自降，而頭患自除，中虛自實。但因前藥辛溫過亢，腎水被劫，故舌苔滿黃，小水短赤，故用益氣聰明湯，果一劑而愈。可見醫貴精思，不可拘泥也。

益氣聰明湯

黃耆，人參，白芍，甘草，黃柏，蔓荊，升麻，葛根

白話文：

這位名叫曾魁星的人，在六月從家裡前往灣區的途中，在船上不幸受了風寒，感到惡寒並出現頭痛。他先後使用了一些發汗解表的藥物，但頭痛不但沒有減輕，反而越來越嚴重。後來又嘗試服用一些具有溫補作用的藥物，如當歸、附子、川芎和白芷等，但頭痛仍未得到緩解，反而使他更加難受，只能躺在牀上呻吟。

他的同事們看到他服用表散藥物後病情加重，甚至在補藥的作用下情況也沒有好轉，而且他一直不停地呻吟，都覺得束手無策，不敢再輕易出手治療。我為他診脈，發現脈象浮緩，並且他的大小便以及胸腹部狀況正常。詢問他哪裡不舒服，他只說頭痛。再問他是否畏寒，他也只是點頭表示肯定。再進一步詢問他的飲食情況，他說腹部有不適感，吃東西後會稍微好些，但又不能多吃，這就是他不停呻吟的原因。

我分析認為，這是因為他的中氣非常虛弱，清陽無法上升，濁陰也不能下降，導致頭痛持續不斷。過於辛辣或溫熱的藥物對於這種中氣虛弱的情況並不適合。應該使用補中益氣的方法，這樣清陽才能上升，濁陰自然下降，頭痛問題自然就能解決，中氣虛弱的情況也能得到改善。但由於之前使用的藥物太過辛溫，導致腎水被消耗，因此舌苔呈黃色，小便短赤。所以我選擇使用「益氣聰明湯」進行治療，果然只用了一劑，病情就得到了控制。由此可見，醫生需要有精確的判斷力，不能固守成規。

「益氣聰明湯」的成分包括黃耆、人參、白芍、甘草、黃柏、蔓荊、升麻和葛根。

2. 痰火上攻

傅璜生，苦頭痛，嘔吐黃水膠痰，口渴喜飲熱湯，發熱惡寒，診得寸口洪滑，此諸逆衝上，皆屬於火之症。因令先服滾痰丸，繼服小承氣一劑，頭痛如失，嘔吐亦止，外症反加熱象，目赤鼻乾，小水短赤，咽喉作痛，口渴喜熱。細察之，悉屬陽明之火，其喜熱飲者，同氣相求之義，有非中寒者比，遂與竹葉石膏湯，加茶葉一劑，請症方清，後與六味丸，調理而痊。

可見醫之為道，權變在人，倘入庸手，見其惡寒嘔吐，錯認外感，誤投散劑，其火豈不愈升乎？又如口渴喜熱屬寒之論，要未可膠柱而鼓瑟也。

附，：後治張宇山，卒然頭痛，因前醫誤服附桂理中等藥，以至日晡尤甚，診得寸口洪大，令服大柴胡，倍加大黃，兼進滾痰丸，加茶葉，二劑而愈。按此二症，乃實熱挾風寒痰火，上攻之患也。

滾痰丸

青礞石，大黃，黃芩，沉香

小承氣湯

大黃，厚朴，枳實

竹葉石膏湯，方見卷一傷寒門首案

白話文：

【痰火上攻】

傅璜生先生，深受劇烈頭痛困擾，並伴隨噁心嘔吐，嘔出的是黃色且稠厚的痰液，他感到口渴，偏好喝熱水，同時有發燒怕冷的症狀。經診斷，發現他的脈象呈現洪滑的特徵，顯示這是火氣上沖的病症。

因此，我讓他先服用滾痰丸以清除痰火，接著再服用小承氣湯一劑，結果頭痛和嘔吐的症狀都有所緩解。然而，其他症狀反而加重，出現高熱、眼睛紅、鼻子乾燥、尿量少且顏色偏紅，以及喉嚨疼痛，仍然口渴偏好熱飲。仔細檢查，這些都是由於陽明胃經的火氣所致。他偏好熱飲的原因，是因為身體需要平衡體內的火氣，這與因中寒而偏好熱飲的情況完全不同。因此，我開了竹葉石膏湯加上茶葉的一劑藥，症狀才得以緩解。後續則以六味丸調理，病況逐漸康復。

由此可見，醫療之道，需要靈活應變，如果落入平庸醫師手中，看到病人怕冷和嘔吐，可能誤判為外感風寒，錯誤地使用散寒藥物，那火氣豈不是會更嚴重？另外，關於口渴偏好熱飲即代表體內寒氣重的理論，也不能一概而論。

附記：後來治療張宇山先生，他突然頭痛，因為先前醫生誤用附子、肉桂等溫補藥物，導致病情在下午時分更加嚴重。診斷發現他的脈象洪大，於是開了大柴胡湯，加大黃的份量，並搭配滾痰丸，加入茶葉，服用兩劑後，病情便得到改善。這兩個病例，都是因為實熱夾雜風寒痰火，導致上沖頭部的問題。

【滾痰丸】成分：青礞石、大黃、黃芩、沉香。

【小承氣湯】成分：大黃、厚朴、枳實。

【竹葉石膏湯】方劑詳細內容請參考第一卷傷寒門首案。

3. 與龔漁莊先生論頭風原委治法書

頭風一症，古無確論。原風雖屬陽邪，實有內外之分，淺深之別，病多委曲，治少精詳，且更混列於頭痛門，悖謬不可勝紀。惟近代葉氏、黃氏，始有頭風失明之說，僕鑑頭風害目之流弊，頗得其旨，知眼科內外諸障，即方脈科之內外頭風也。日者仁兄語以頭風之病，欲為急治，且謂多因飲食失宜，煩勞過度，以致內風為患，足下雖未習醫，不啻深於醫理者。及今診脈，益信不誣。

蓋頭痛一症，或風，或火，或寒，或痰，而脈遂成或浮，或數，或緊，或滑之形。今脈來主緒清晰，絲毫不紊，且來去應指純靜，在叔和，則謂六陰永壽之徵，在《太素》，則稱脈清品貴之驗。正岐伯所言，眾脈不見，眾凶弗聞。然脈既無病，則內無實據之風火寒痰可知。而其所以頭痛者，誠以縈思過度，加以夜坐氣升，擾動肝陽，化風內起。

夫肝為剛臟，體陰而用陽，又經言肝為將軍之官，謀慮出焉，內因之病，當從此臟悟之。夫肝喜疏泄，故常有夢遺精泄之症。又上盛而下必虛，故見有足寒筋惕之症。且肝陽既已化風內動，必乘陽明而走空竅，故兼有牙齦牽痛之症。竊擬頭形象天，為清虛之界，惟風得以居之。

夫肝陽伏則風熄而鎮靜，肝陽升則風旋而鼓舞，足下之頭痛時止時發者，關乎肝陽升伏之故也。《內經》以目為肝竅，內風日旋，肝陰日耗，神水消爍，清竅遂蒙，陽亢陰涸，其明漸喪。然則頭風害目之弊，亟宜除之。僕嘗揆人身一小天地，天地不外陰陽以為運用，人身不外水火以為健行，審症當求虛實，治法必從標本。足下水非不足，火非有餘，只因肝陽上行逆僭，不肯下伏潛藏。

至於用藥大旨，不過和肝熄風、育陰潛陽已耳。然猶有權宜者，務在識機觀變，巧施手眼。風若鼓時，乃標重於本，則兼治標以固本，凡輕清甘緩抑揚之味，不得不為酌投；風若靜時，乃本重於標，則當固本以除標，凡介類沉潛柔濡之品，不得不為亟進。審度於可否之間，權衡於化裁之內，必使腎陰上注，肝陽下降，庶幾清空之竅，永保光明之舊矣。辱承下問，敢抒蠡測，惟仁兄鑑之。

白話文：

「頭風這種症狀，古代並沒有確定的理論。風雖然是屬於陽性的邪氣，但實際上有內風和外風的區別，以及淺層和深度的不同。病情往往複雜，治療方法也很少有詳細的介紹，而且常被錯誤地歸類到頭痛的範疇，錯誤和混亂的情況屢見不鮮。只有近現代的葉氏和黃氏開始提及頭風導致失明的說法，我觀察到頭風對眼睛的危害，發現了其中的深意，知道眼疾中的許多障礙，實際上是中醫學中的內風和外風。日前，仁兄向我談到頭風的問題，希望得到快速治療，並且認為大多數情況是由於飲食不當，過度勞累，導致內風的困擾，你雖然不是醫生，但對醫理的理解卻相當深入。經過診脈，我更加相信我的判斷。

頭痛這種病症，可能是風邪，可能是火熱，可能是寒涼，也可能是痰濕，因此脈象會呈現出浮、數、緊、滑等不同的特徵。現在脈象清晰，絲毫沒有混亂，而且脈搏平穩，按照叔和的說法，這是六陰永壽的徵兆，《太素》中稱之為脈清品貴的驗證。正如岐伯所言，眾脈不見，眾兇弗聞。既然脈象沒有異常，那麼可以推斷體內的風火寒痰並無實證。導致頭痛的原因，實在是因為過度思考，加上晚上熬夜，導致肝陽被擾動，內部產生風邪。

肝臟是一個剛強的臟器，其本質是陰，功能是陽，經典中提到肝臟是將軍之官，負責策劃和考慮，內因導致的疾病，應該從肝臟的角度來理解。肝臟喜歡疏泄，因此常見夢遺和精液洩漏的症狀。又由於上半身旺盛而下半身虛弱，因此會出現腳冷和肌肉抽搐的症狀。再者，肝陽一旦轉化為風邪在體內活動，必定會侵犯陽明經絡，導致牙齦疼痛。我認為頭部像天空一樣，是清虛的境界，只有風邪才能在此存在。

當肝陽潛伏，風邪就會消失，身體會恢復平靜；當肝陽上升，風邪就會旋轉，引起騷動。你頭痛時好時壞，與肝陽的升降有關。《內經》指出，眼睛是肝臟的孔竅，內風每天旋轉，肝陰逐漸消耗，眼睛的清澈受到影響，陽亢陰涸，視力逐漸減退。因此，頭風對眼睛的損害，急需治療。我認為人體就像一個小天地，天地運作離不開陰陽，人體健康離不開水火，診斷病症要尋找虛實，治療方法必須根據本質和表象。你的體內水份並不少，火氣也並不多，只是因為肝陽上行，逆反了正常的秩序，不肯潛伏下來。

至於用藥原則，主要是調和肝臟，平息風邪，滋養陰氣，抑制陽氣。然而，仍需靈活應變，根據具體情況進行調整。當風邪活動時，標本兼治，既要治療標症也要鞏固本質，使用一些輕鬆、甘甜、緩和、抑制的藥物；當風邪平靜時，主要鞏固本質，去除標症，使用一些沉澱、滋潤、柔軟的藥物。在可與不可之間做出判斷，在治療的過程中找到平衡，讓腎陰向上滋養，肝陽向下沉降，這樣，頭部的空洞才能永遠保持光明。感謝您的詢問，我盡力回答，希望您能理解。」

4. 一得集附

5. 眉稜骨痛

夫病有未經臨治之症，亦必有未經用過之方，果症奇耶，抑方奇耶？總之內外之因，變幻不一，未經臨治之症，汗吐下消和溫清補八法，凡未經主用者，皆當觸類旁通，分經別絡為之主用其間，而收捷效者，乃曰善。王子冬，臨治林用禮，心腹氣痛，牽引頭巔，綿綿半載，猶可治事，偶因用椒炒雞，兩塊下咽，頭痛如破，神昏氣喘，不敢稍動。診得脈如平人，不疾不徐，惟眉稜骨內痛如刀刺，天明痛發，至午如刺，至夜如失。

余臨症十餘載，未嘗一遇，即平日所讀書中，亦不見載，慚愧實甚。勉從厥陽上冒，雞性助肝之旨，且痛甚於左眉骨，用熄風和陽，兩劑不效，更進清肝涼血之劑，亦如故。竊思痛發天明，正肝木旺於寅卯，顯屬肝火為患，治之不中肯綮，其理安在？復將三陽頭痛疆界辨別，計眉稜骨，屬陽明，陽明者，胃府也。

經曰：葛根陽明藥，柴胡少陽藥，於太陽有何涉乎？此三陽之藥，治三陽之病，稍遜毫釐，尚無干涉。今眉稜骨痛，果陽明胃火，而主治厥陰，宜乎罔效。乃疏以石膏、石斛、生地、丹皮之屬，佐以葛根為使，服之果獲全愈。余甚愕然，怪其速愈也。一日檢閱諸書，適見《張氏醫通》，於頭痛門中，集有眉稜骨痛一條，分虛實兩途，並用選奇湯，虛加歸芍，實加葛膏。又曰：虛而痛者，天明時發，實而痛者，晝靜夜劇。

此雖與余治驗痛發天明屬熱稍異，足徵先賢纂述，用心頗苦。想張氏當日集頭痛諸症，特拈出眉稜骨痛一條，多屬陽明風熱之語，以一時之心裁，啟後人之端緒者多也。若曰分門別匯之症，先賢皆經臨治，溯百歲之師，未嘗盡遇也。所謂審機之士，不拘於文，通變之才，自符千古，亦視乎人之心思耳。

白話文：

[眉棱骨痛]

有些病症未曾被人治療過，當然也有未曾使用過的療法，是因為症狀罕見呢？還是療法罕見呢？無論如何，疾病的原因複雜多變，對於未曾經歷的病症，我們應當靈活運用八種主要治療方法：發汗、催吐、攻下、消導、調和、溫熱、清涼、補益。只要能對症下藥，就能收到快速的效果，這就是好的治療。

舉個例子，王子冬醫生治療林用禮先生，他有心腹氣痛，痛感連到頭頂，持續了半年，但仍然能夠工作。有一天，他吃了花椒炒雞，吞下兩塊後，頭痛欲裂，意識模糊，呼吸急促，不敢稍微動彈。診斷發現他的脈象平穩，只是眉棱骨內疼痛如刀割，每天天亮時疼痛開始，中午時疼痛如針刺，晚上則疼痛消失。

我行醫十多年，從未遇到這種情況，就連平常閱讀的醫書裡，也沒有記載這樣的病情，實在感到羞愧。根據厥陽上逆和肝氣亢奮的理論，考慮到疼痛集中在左眉棱骨，因此我使用了熄風和陽的療法，但兩劑藥後病情未見好轉。再換用清肝涼血的療法，同樣沒有改善。我思考，疼痛在天亮時開始，正是肝臟在寅卯時段活動最旺盛的時候，這明顯是肝火過盛的問題。如果治療方向不對，當然不會有效。我再次研究三陽頭痛的區域，發現眉棱骨屬於陽明經，而陽明經主管的是胃部。

根據古籍，葛根是陽明經的藥物，柴胡是少陽經的藥物，這跟太陽經有什麼關係呢？這三種藥物分別針對三陽經的病症，稍微偏離一點，影響都不大。現在病人眉棱骨疼痛，如果是陽明胃火引起，卻用厥陰經的療法，當然不會有效。於是，我使用了石膏、石斛、生地、丹皮等藥物，並以葛根作為輔助，病人服用後果然完全康復。我感到非常驚訝，因為病情恢復得如此迅速。

有一天，我在翻閱醫書時，偶然看到《張氏醫通》中有一條關於眉棱骨痛的記錄，將病情分為虛實兩種，並推薦了選奇湯。虛證可以加入當歸和白芍，實證可以加入葛根和石膏。又說，虛證疼痛在天亮時開始，實證疼痛在白天緩解，夜晚加重。

雖然這與我治療的經驗有些不同，但足以證明前輩們的經驗分享，他們的研究十分用心。我想，張氏當時收集各種頭痛的症狀，特別提到眉棱骨痛，並指出多數情況下是由於陽明風熱引起的，這是為了給後人提供一個起點。如果說，每種病症前人都已經治療過，那可能不太實際。因為即使是百歲老醫師，也不一定都遇過所有病症。所以，一個懂得判斷的醫生，不會被傳統理論束縛，能夠靈活變通的人，才能與古人相媲美，這也取決於個人的智慧和理解力。