《得心集醫案》~ 卷一 (7)

1. 水氣頭汗

嘗讀醫門八法云：傷風自汗，用桂枝湯，傷暑自汗，則不可用。又曰：人知發汗退熱之法，而不知斂汗退熱之法。斂也者，非五味、酸棗之類，是謂致病有因，出汗有由，治得其法，汗自斂耳。如傅金生一症，時當暑月，天氣亢燥，飲水過多，得胸痛病，大汗嘔吐不止，視之口不渴，脈不躁，投以溫胃之劑，胸痛遂愈，而嘔吐未除，自汗頭眩加甚。

其父來寓更方，余以昨劑頗效，原方加黃耆與服，服後亦不見躁，惟汗出抹拭不逮，稍動則眩暈難支，心下悸動。舉家咸以為脫，吾許以一劑立愈，以半夏五錢，茯苓三錢，生薑一片，令即煎服，少頃汗收嘔止，頭眩心悸頓除。蓋緣飲水過多，水停心下，火位不安，故惕惕悸動。

本僅當心下作痞，茲以陽氣素虛，更重為心下作痛，所以前投溫胃之劑，助陽消寒，其痛自除，但水飲猶未下耳。水氣上逆，則嘔吐不止，水氣上干，則汗眩難支。舉以大半夏湯，行水散逆，使水下行，則嘔悸汗眩俱止，所謂治得其法，汗自斂耳。由此益悟認症宜真，而辨症宜細也。

試觀瘀血症，亦頭汗出，然必小便不利，而目珠先黃。又邪在少陽，亦頭汗出，雖有嘔吐目眩，胸滿之兼症，然必有寒熱往來之本症。至於傷暑自汗，鬱熱陷里自汗，陽明熯熱自汗，三陽合病自汗，更有中寒冷汗，表虛自汗，陽脫自汗，汗多亡陽，與夫驚恐房勞，風濕漏風，產蓐津脫，以及盜汗諸症。凡陰虛陽勝，陽虛陰乘，種種汗出不一，各有兼症不同。

且頭與身皆汗，又與獨見頭汗迥異，烏可概指為虛脫耶？此余趨庭傳受心法，今並志之。

小半夏加茯苓湯，《金匱》《三因》名大半夏湯

半夏，茯苓，生薑

本方除茯苓名小半夏湯。治支飲嘔吐，不渴，亦治黃疸。

本方除茯苓、生薑，加人參、白蜜，名大半夏湯。治反胃，食入即吐。李東垣曰：辛藥生薑之類治嘔吐，但治上焦氣壅表實之病。若胃虛穀氣不行，胸中閉塞而嘔者，惟宜益胃推揚穀氣而已，勿作表實用辛藥瀉之。故服小半夏湯不愈者，服大半夏湯立愈，此仲景心法也。

白話文：

曾經閱讀醫學八法，提到：因風邪導致的自汗，應使用桂枝湯治療，但如果是因暑熱導致的自汗，就不能使用。再說，人們知道發汗退熱的方法，卻不知道有斂汗退熱的方法。斂汗，並不是用五味子或酸棗仁這類藥物，而是要找到導致生病的原因，明白汗出的緣由，用對了方法，汗自然就會停止。例如傅金生的一個病例，正值炎熱的夏季，天氣乾燥，他喝水過量，得了胸痛病，大量出汗並且持續嘔吐，觀察他的情況，他並沒有口渴，脈象也不顯急躁。給他服用溫胃的藥物，胸痛的情況得到緩解，但嘔吐的症狀仍然存在，自汗和頭暈的症狀更加嚴重。

他的父親來找我換方，我認為之前的藥方已經顯現療效，就在原本的藥方上加了黃耆讓他服用。服用後，他並沒有出現急躁的情況，只是汗出的量太多，稍微活動就感到頭暈目眩，心悸。全家人擔心他會脫水，我保證一劑藥就能治好他，我開了五錢的半夏，三錢的茯苓，一片生薑，讓他立即煎服。不久，他的汗收住了，嘔吐也停止了，頭暈和心悸的症狀立刻消失了。這是因為他喝水過量，水分停留在心臟下方，導致心火不安，所以會感到心悸。

他本來只應該是心下痞滿，但因為他陽氣本來就虛弱，病情加重成了心下疼痛，所以之前給他溫胃的藥物，幫助陽氣，消除寒氣，他的疼痛就消失了，只是體內的水氣還沒有排出。水氣上逆，就會持續嘔吐，水氣上沖，就會汗出不止，頭暈難耐。我給他開了大半夏湯，行水利尿，讓水氣下降，嘔吐、心悸、汗出和頭暈的症狀都停止了，這就是所謂的「治得其法，汗自斂」。從這個案例，我更深刻地理解到，診斷疾病要真實，辨別疾病要細緻。

觀察瘀血癥，也會有頭部出汗的情況，但一定會伴有小便不通暢，眼球先黃的症狀。另外，如果邪氣在少陽經，也會有頭部出汗的情況，雖然也可能伴有嘔吐、頭暈、胸悶的症狀，但一定會有寒熱交錯的基本症狀。至於因暑熱導致的自汗，因鬱熱深陷體內導致的自汗，因陽明經熾熱導致的自汗，因三陽合病導致的自汗，還有因中寒導致的冷汗，因表虛導致的自汗，因陽氣脫離導致的自汗，因汗多導致的陽氣衰竭，以及因驚恐、性行為過度、風濕、漏風、產褥期津液流失，以及盜汗等各種症狀。只要是陰虛陽盛，或是陽虛陰盛，導致的汗出不止，都會有不同的併發症。

而且，頭部和身體都出汗，和只有頭部出汗的情況完全不同，不能一概而論為虛脫。這是我在家中傳授的心法，現在我把它記錄下來。

《小半夏加茯苓湯》，在《金匱》和《三因》中被稱為大半夏湯。

藥物組成：半夏，茯苓，生薑。

如果去掉茯苓，就是小半夏湯。主要用於治療支飲引起的嘔吐，以及不渴的黃疸。

如果去掉茯苓和生薑，加上人參和白蜜，就是大半夏湯。主要用於治療反胃，食物一進口就吐出來。李東垣說：辛藥，如生薑，可以治療嘔吐，但只能用於治療上焦氣滯和表實的病症。如果胃虛，穀氣運行不暢，胸中閉塞而嘔吐，就應該用益胃推揚穀氣的方法，不能用辛藥來發汗。因此，如果服用小半夏湯沒有療效，服用大半夏湯就可以立刻痊癒，這是張仲景的心法。

2. 傷暑自汗

丁麒壽，時當暑月，腹痛泄瀉，自汗神疲，疊進溫補，遂至二便窘急，日益危篤。適一鄰醫，年六十餘，謂病經數日，汗出不知幾斛，兼之四肢逆冷，法在不治。且補劑服至附子、鹿茸，仍無寸效，今脈絕，無可為也。其家固貧，醫藥已難繼矣，又聽鄰醫之言，遂無復再生之想。

奈病人呻吟在床，不忍坐視，遙聞先君善治危症，託人求診，適應酬未暇，命余前視。診得脈虛，重按若無，審得額汗溺短，氣虛煩渴，背微惡寒，四肢逆冷。余笑曰：此傷暑也，安得以陽虛目之？經云：氣虛身寒，得之傷寒，氣虛身熱，得之傷暑。今症見煩渴溺短，氣促脈虛，傷暑奚疑？議進清暑益氣，合桂枝湯一劑，囑其即服可效。

前醫執余方私語病家曰：年少之醫，孟浪殊甚，臨危之症，猶謂傷暑。今汗出淋漓，收斂尚恐不及，反用升柴桂枝以發汗，非速其斃耶？其家雖疑，緣病由奔走日中而起，信余不謬，即進一劑，病勢減半，繼進二劑，兼吞消暑丸一兩，腹中呱呱有聲，二便一時通利，汗收渴止，煩退而安。復將原方除桂枝，二劑全愈。

越三日來寓酬謝，始述前醫之非，予不禁為之一快。夫暑屬陽邪，心屬離火，故傷暑必先入心，心主血脈，故脈虛大，不足重按。意在鄰醫，不知浮中沉三取之法，且暑脈多芤，狀如蔥管，浮沉二候易見，中取正在空處，故斷為脈絕。余用參耆歸木，合生脈散，養心而裕脈，固土以保金。

其暑熱傷津，故口渴溺短，飲水過多，停聚中脘，誤進溫補收斂之藥，故二便不利，水氣上湧，宜其頭汗如雨。餘二劑中，兼吞消暑丸，雖曰消暑，亦仿小半夏加茯苓湯，治水氣頭汗之意也。方中升柴葛澤，升清降濁，譬之雲行雨施，然後溝瀆自通，注之不盈，而額汗自收矣。

清暑益氣湯，東垣

黃耆，人參，白朮，蒼朮，神麯，青皮，陳皮，甘草，麥冬，五味，當歸，黃柏，澤瀉，升麻，葛根，薑棗

白話文：

[受暑導致自汗]

丁麒壽在炎熱的夏季，遭受了腹痛與拉肚子，同時還自汗不止，精神疲憊。他連續服用了許多溫補的藥物，但病情反而越來越嚴重，排泄和小便變得困難，病情逐漸危急。一位年約六十歲的鄰居醫生告訴他的家人，病已經好幾天了，汗出的量驚人，加上四肢冰冷，這種情況基本上是無法治療的。而且，他已經嘗試了包括附子和鹿茸等強烈補品，卻沒有任何效果。現在脈象消失，基本沒有希望了。他們家庭本來就窮困，醫藥費已經很難支付了，聽到鄰居醫生的話後，他們已經不再抱有任何康復的希望。

然而，病人躺在牀上痛苦呻吟，家人無法坐視不管。他們聽說我的父親擅長治療危急病症，於是託人請他診治。當時父親正忙於其他事情，於是讓我前去。診斷後，發現他的脈象虛弱，重按下去幾乎感受不到。再詳細檢查，發現他額頭汗流不止，小便短少，氣虛且口渴，背部微感寒冷，四肢冰冷。我笑道：這是受暑的症狀，怎麼能看作是陽虛呢？醫書上寫著：氣虛身體寒冷，是由於受寒；氣虛身體發熱，是由於受暑。現在他出現口渴、小便短少、氣喘、脈弱的症狀，這就是受暑，毫無疑問。我建議他服用清暑益氣湯，搭配桂枝湯一劑，並告訴他立刻服用會有效果。

先前的醫生私下告訴他的家人，認為我作為年輕醫生，非常輕率，面對危急病症，竟然說是受暑。現在他汗流不止，應該要收斂汗液，但我卻使用升麻、柴胡和桂枝等發汗藥材，這不是加速他的死亡嗎？雖然他們心中懷疑，但是因為病人的病是由於在烈日下奔波引起，所以他們相信我的判斷，於是立刻讓他服下一劑藥。結果，病情減輕了一半。再服用兩劑，加上吞服一兩消暑丸，腹部開始發出聲音，排泄和小便恢復正常，汗液停止，口渴消除，煩躁感消失，病情穩定。我們將原本的方子去掉桂枝，再服用兩劑，病人完全康復。

三天後，他來到我家表示感謝，並訴說先前醫生的錯誤判斷，我忍不住感到非常開心。暑熱屬於陽邪，心臟屬火，因此受暑必定先影響心臟。心臟主管血液循環，所以脈象虛弱且大，不耐重按。那位鄰居醫生顯然不懂得如何正確地診脈，而且暑熱的脈象多呈現芤狀，像蔥管一樣，浮診和沉診比較容易看出，但在中診的時候正好在空處，所以他誤以為脈象消失了。我使用人參、黃耆、當歸、茯苓等藥材，配合生脈散，滋養心臟並強化脈象，固守脾胃以保護肺臟。

暑熱傷害津液，所以口渴且小便短少。飲水過多，水分停留在胃部，如果誤服溫補收斂的藥物，會導致排泄和小便困難，水氣上湧，頭部就會大量出汗。在後面兩劑藥中，我讓他吞服消暑丸，雖然說是消暑，但實際上類似小半夏加茯苓湯，用於治療因水氣引起的頭部出汗。藥方中的升麻、柴胡、葛根和澤瀉，可以提升清氣，降低濁氣，就像雲行雨降，之後溝渠自然通暢，即使額頭汗水再多，也能自行吸收。

這就是東垣的"清暑益氣湯"，配方包含：黃耆、人參、白朮、蒼朮、神麯、青皮、陳皮、甘草、麥冬、五味子、當歸、黃柏、澤瀉、升麻、葛根、薑棗。