《得心集醫案》~ 卷一 (6)

1. 述治張高騰兄暑溫病書

予臨斯症時，病已四五日矣。某月十一日，睹神呆色垢，煩冤莫耐，潮熱微而惡寒，脈小數促，舌赤唇燥，溺短而艱，是暑溫之邪，深陷於營，勢非易治。姑與淡滲輕清之藥，而溺愈不通，脈現澀小，因思溫邪固不可緩圖，而淋秘尤當急治。且數脈轉澀，下元陰必不充，仿滋陰化氣之法，下午隨疏滋腎丸作湯亟進，溺始得長。

次日便泄溺短，更用五苓散加知母、木瓜，而二便無恙。十三日復診，其寒熱煩冤之狀仍若，脈仍小數促，蓋溫邪雖陷於營，其去路已非從下，必當提出於表，方為合法，遂給蘭草分消飲連服，而惡寒發熱之恙稍減其半。十五日復診，脈舒不促，但數小不長，諒非滋陰清熱之法不可。

連日服之，而寒熱更減二三，神始清，耳始聰，惟煩冤之狀，尚未能解。十八日，脈轉遲數，舌清唇紅，但指尖時微冷，天庭倏潮熱而不自覺，蓋溫邪雖從表達，然脈象遲為陽虛，數斷陰亢，是身中素虛之陰陽，尤當亟調。夫養正邪自除，理所有也。

因訂附桂八味連服二日，而脈皆平，諸病稍退，自云噯氣猶帶地黃之味，意擬丹澤之寒乎？故改附桂理陰煎，脈來數多遲少，固知劑中過助其陽，念日更用柔陰扶陽之藥，一服而寐已安。是日再視，二便寤寐如常，是暑溫之邪已解。但脈來右猶帶遲，左猶帶數，口甘唇紅，當從中治。

似此陰陽兩虛之體，寒熱錯雜餘邪，最宜斟酌，非剛不足以滌穢，非柔何以濟其剛？孔氏曰：寬以濟猛，猛以濟寬，政是以和，不佞謹以治國之法，而通於治病可乎？其藥味必嘉言所謂能變胃而不受胃變者宜之，故疏連理湯與服，連進二日，所喜藥與病機相投，但未知鄙見有悖而理否。至善後之治，猶未敢臆揣，緣一病變態不常，四方水土有異，謹陳顛未，附質慧眼採鑑。

而善後之法，是有望於高明焉。後聞病者至家，仍以理中加枸杞服，旬余而安。

白話文：

在我面對這個病症時，病患已經病了四到五天了。某個月的十一日，我看到他精神呆滯，面色污垢，內心煩悶無法忍受，有微弱的發燒和怕冷的情況，脈搏細小且頻率快，舌頭呈紅色，嘴脣乾燥，排尿困難且量少，這是暑熱的病邪深入到血液中，形勢並非容易治療。我先開了清淡且能清熱的藥物，但排尿問題反而更嚴重，脈搏呈現出澀小的狀態，因此我考慮到暑熱的病邪固然不能緩慢治療，但尿瀦留更應緊急處理。而且脈搏從頻率快轉變成澀，顯示下焦的陰氣可能不足，我仿照滋陰化氣的方法，下午就開了滋腎丸的湯藥讓他緊急服用，尿量才開始增加。

隔天他出現腹瀉且排尿量仍然不多，我改用五苓散加上知母和木瓜，讓他大小便都恢復正常。到了十三日再次診察，他的寒熱煩悶的症狀依舊，脈搏仍然是細小且頻率快，因為暑熱的病邪雖然深入血液，但它的排出途徑已經不是從下部，必須從皮膚表面排出，這樣纔是合適的治療方法，於是給了他蘭草分消飲連續服用，他怕冷和發燒的症狀稍微減輕了一半。十五日再次診察，脈搏變得平穩不再頻率快，但仍然頻率快且不夠長，我推測非滋陰清熱的方法不可。

連續幾天服用後，寒熱的症狀又減少了二到三成，他的精神開始清晰，聽力也開始恢復，只是煩悶的症狀仍未解除。十八日，脈搏轉為慢且頻率快，舌頭清潔嘴脣紅潤，只是手指尖偶爾會微微發冷，額頭突然有潮熱感但自己沒有察覺，這是暑熱的病邪雖然從皮膚表面排出，然而脈搏慢代表陽氣虛弱，頻率快表示陰氣過盛，身體裡本來就虛弱的陰陽平衡，更應該急著調整。養好身體的正氣，邪氣自然就會消失，這是道理所在。

因此我決定讓他連續服用兩天附桂八味，他的脈搏恢復正常，各項症狀也稍微減輕，他自己說打嗝時還帶有地黃的味道，我猜他是擔心藥物太寒涼嗎？所以改為附桂理陰煎，脈搏來的頻率多數慢，我知道藥物中的成分過度補助了他的陽氣，但我考慮到每天更應該使用滋陰扶陽的藥物，只服用一次，他的睡眠已經安穩。那天再次診察，他的大小便和睡眠都恢復正常，暑熱的病邪已經消除。但是脈搏來的右邊仍然帶有慢，左邊仍然帶有頻率快，嘴巴感覺甜且嘴脣紅潤，應該從中間治療。

像這種陰陽雙虛的體質，寒熱交錯的殘餘病邪，最適合細緻的調節，如果藥物太強烈不足以清除髒東西，如果藥物太柔和又如何補助強烈的藥物？孔夫子說：寬容可以輔助嚴厲，嚴厲可以輔助寬容，政治因此而和諧，我謹慎地將治理國家的方法，應用在治病上可以嗎？藥物的成分必需要像嘉言所說的能改變胃的功能而不被胃改變的才適合，所以我開了連理湯讓他服用，連續服用兩天，令人欣慰的是藥物和病情相符，但我不知道我的看法是否有違背道理。至於後續的治療，我還不敢妄下判斷，因為一個病狀的變化不會固定，各地的水土也有差異，我謹慎地陳述這一切，請用您的智慧來評估。

而後續的治療方法，我期待有更高明的醫生來處理。後來我聽到病患回家後，仍然服用理中加枸杞，十幾天後就痊癒了。

2. 一得集附

3. 陽症似陰

熊清平，乃郎將冠，得溫熱病，自以感冒法治之。已不中病，延醫更謂陰虛，投以六味地黃湯，益不中病。遷延旬日，胸腹飽脹，稍按甚痛，潮熱漸退，四肢冰冷，手足爪甲皆黑，舌苔乾燥，口不知渴，與之以水則咽，大便五日未通，小便赤澀而少，咽喉腫塞，日不能言，耳聾不知所問，六脈舉按皆無。

醫者不審熱深厥深之旨，鬱熱蓄盛，脈反滯澀之變；熱甚神昏，口不知渴之情；復不將望聞問切，四字較勘，僅守發厥脈伏之假象，冒為真據；且將胸腹飽脹，為陰寒上逆，而可按拒按，置之不辨；咽喉腫塞，妄為虛陽上浮，而色之赤白，口氣溫冷，又置之不辨；又以大便燥結，謬為陰凝不化，而痞滿實堅全具，又置之不察；直將一切內熱明證，概為假熱，竟用四逆湯，附子用到一兩。清夫婦疑而未進，就正於余。

內外一探，知為溫熱重病，陽邪亢熱已極，反兼寒化，如酷暑雨雹之象，勢亦在危。而細勘詳詢，明是在表失表，在裡失里，釀成極重熱症。再診其脈，舉按雖無，而沉候至骨，勁指甚堅，根蒂未絕，喜其可治。因謂曰：此大熱症也。遂疏黃連解毒湯合普濟消毒飲，重加大黃，囑其日夜兩劑，務俾大便通則火不伏，而厥可回，脈可出。清因二醫一用附子、乾薑，一用黃連、大黃，冰炭莫辨，無所適從。

然其婦急欲將余方購藥，而清究不能決，更延一醫，匆匆一視，又謂為陰毒。其婦曰：生死有數，若服謝先生藥，死亦無恨。清因妻意甚堅，勉為煎就，意仍狐疑，其婦強為徐灌。約二時之久，一劑已終，小水甚長，即索水飲，清見人事略醒，復煎一劑，是夜連得大利，果厥回脈出。次早復視，更以涼膈散，重服清胃藥而健。

後置酒於家道謝，清因述曰：眾醫謂為陰寒，獨先生斷為陽熱，小兒幾希之命，固蒙再造，但承賜妙方，若非內子堅意，幾乎誤矣。余驚疑之，嫂何以獨信予也？適其婦出房道謝，其婦曰：先生初視之時，面有憂色，是憂其難治也；及診畢而躊躇深思，是思其可治也；至再診而面忽有喜色，是喜其得法也。且審症而戰戰兢兢，疏方乃洋洋溢溢，是直無所疑也。

先生慎重若斯，無疑若斯，予復何疑？余聞言深為歎服。夫醫家望聞問切，而望居其首，業醫者往往忽之，今熊婦竟能望醫之神色而知醫，吾輩昧昧不且有愧於婦人乎！

黃連解毒湯

黃連，黃芩，黃柏，梔子（等分）

普濟消毒散（東垣）

黃芩，黃連，甘草，玄參，連翹，板藍根，馬勃，牛蒡子，薄荷，殭蠶，升麻，柴胡，桔梗，陳皮

涼膈散，方見前本門溫熱傳變。

白話文：

標題：[類似陰症的陽症]

內容：熊清平，是一位軍官，得了溫熱病，他自認為只是普通感冒，便依感冒的方式來治療。然而，病情並未改善，請醫生看診後，醫生認為他是陰虛，開了六味地黃湯給他，結果病情還是沒有好轉。病情拖延了十多天，他的胸腹開始感到飽脹，輕微按壓會感到劇烈疼痛，潮熱逐漸減退，四肢冰冷，手指和腳趾的指甲都變黑，舌苔乾燥，但他卻不覺得口渴，給他喝水他會吞下，大便已經五天未排，小便呈現赤色且量少，喉嚨腫脹堵塞，無法說話，耳朵聽不到聲音，六脈摸起來毫無生息。

醫生未能精確判斷病情，熱症嚴重導致脈搏阻滯的變化，以及熱症導致精神混亂，不覺得口渴的情況，也未將望、聞、問、切四診法進行比對，只根據發厥脈伏的表面現象做判斷，胸腹飽脹被誤以為是陰寒上逆，咽喉腫脹被誤以為是虛陽上升，大便乾燥被誤以為是陰寒凝聚，這些都被忽視了。醫生把所有內熱的證狀，都歸為假熱，竟然使用了四逆湯，附子的用量甚至達到一兩。熊清平夫婦對此產生懷疑，便尋求我的協助。

經過仔細檢查，我得知這是溫熱重症，陽邪亢熱達到極致，反而呈現寒化的現象，就像酷暑中的冰雹，病情非常危險。然而，進一步詳細詢問後，發現這其實是表裡失調，造成嚴重的熱症。再診脈，雖然表面脈搏摸不到，但是深入骨髓的脈象，手感非常堅韌，顯示生命跡象尚未消失，病情還有救。我告訴他們，這是大熱症，便開了黃連解毒湯和普濟消毒飲，加大黃的劑量，並囑咐他們日夜各服用一次，務必讓大便通暢，這樣火氣纔不會積聚，厥逆的症狀才能得到緩解，脈搏才能恢復正常。

熊清平因為先前兩位醫生一個使用附子、乾薑，一個使用黃連、大黃，他無法分辨，不知該如何是好。然而，他的妻子急著要買藥，熊清平始終無法決定，又請了一位醫生，這位醫生匆匆一看，便認為是陰毒。熊清平的妻子說：生死有命，如果服用謝醫生的藥，即使死了也無怨言。因此，熊清平勉強煎煮了藥物，心中依然充滿疑慮，他的妻子強迫他慢慢喝下。大約兩個小時後，一劑藥已經喝完，他開始大量排尿，並主動要求喝水，熊清平看到他有些許清醒，便再次煎煮藥物，當晚，他多次大便，厥逆的症狀果然得到緩解，脈搏也恢復正常。第二天早上，我再去看他，給他服用了涼膈散，讓他服用清胃的藥物，最終康復。

後來，他在家中設宴感謝我，熊清平說：許多醫生認為是陰寒，只有我判斷是陽熱，他兒子幾乎瀕臨死亡，多虧我的治療得以重生，如果不是妻子堅定的信念，幾乎錯過了治療機會。我感到很驚訝，問他妻子為什麼獨獨相信我。他的妻子說：我看醫生初診時臉上有憂慮的表情，那是因為擔心病情難以治療；診斷完畢後，醫生深思熟慮，那是因為在思考如何治療；再次診斷後，醫生臉上露出喜悅的表情，那是因為找到了治療方法。醫生審視病情時小心翼翼，開方時卻信心十足，這表明他對病情已經有了明確的判斷。

醫生如此慎重，如此確定，我又有什麼理由懷疑呢？我聽到這番話，深深感佩。醫生的望、聞、問、切四診法，望診排在首位，許多醫生常常忽略了它，現在熊夫婦竟然能通過觀察醫生的神情，瞭解醫生的想法，我們這些專業醫生，是否應該感到羞愧呢？

【黃連解毒湯】

黃連，黃芩，黃柏，梔子（等量）

【普濟消毒散】(東垣)

黃芩，黃連，甘草，玄參，連翹，板藍根，馬勃，牛蒡子，薄荷，殭蠶，升麻，柴胡，桔梗，陳皮

【涼膈散】，方見前溫熱傳變門。